滁州市第一人民醫(yī)院 葛學(xué)翠，李鐘聲，張長洲

自上世紀(jì)90年代末我院開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，隨著腹腔鏡操作技術(shù)水平的不斷成熟，LC膽道損傷率有所下降，但膽道損傷后因再次手術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的情況仍時有發(fā)生，筆者回顧分析了我院發(fā)生的5例LC術(shù)后膽管損傷因再次手術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重后果患者的臨床資料，現(xiàn)將體會報道如下。例1男，41歲，因膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎入院行LC，術(shù)中見膽囊呈急性炎癥改變，膽囊三角炎癥粘連嚴(yán)重，夾閉切斷膽囊管后，游離膽囊三角時發(fā)現(xiàn)有一管狀斷端有膽汁漏出，遂行開腹手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管橫斷性損傷，予以肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，吻合時采用4-0絲線。術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流管引出大量膽汁，于術(shù)后第2天再次手術(shù)，放置膽腸吻合口支架管引流，但術(shù)后第8天引流管脫落。患者出院后反復(fù)出現(xiàn)高熱、腹痛等急性膽管炎癥狀，又再次至上級醫(yī)院手術(shù)治療。術(shù)后隨訪7年，仍經(jīng)常發(fā)作膽管炎，需口服抗生素治療。例2女，38歲，因膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎入院行LC。術(shù)中游離膽囊管置夾離斷后，分離膽囊三角時發(fā)現(xiàn)有一漏膽汁的細(xì)小管狀斷端，予以夾閉，當(dāng)時考慮為副肝管斷端。術(shù)后第2天患者感腰背部脹痛，彩超檢查示膽囊窩少量積液且患者腹膜炎表現(xiàn)逐漸加重，于術(shù)后第3天行剖腹探查術(shù)，副肝管斷端予以縫扎。術(shù)后引流管引出膽汁樣液體，且患者出現(xiàn)黃疸，完善MRCP檢查明確膽管橫斷，予以保肝及外引流治療。外引流3個月后再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管高位橫斷性損傷伴明顯缺損，行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后膽管炎癥狀發(fā)作頻繁，轉(zhuǎn)外院進(jìn)行第5次手術(shù)。術(shù)后隨訪5年，仍時有膽管炎發(fā)作，需抗生素治療。例3女，53歲，因膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎入院行LC。術(shù)中見膽囊慢性炎癥改變，囊壁增厚，術(shù)中電凝膽囊床止血?；颊哂谛g(shù)后第2天感腹痛，且疼痛逐漸加重，遂行腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。術(shù)后第6天行腹腔鏡探查，術(shù)中見膽總管長約5 mm的破口，用鈦夾夾閉，術(shù)后出現(xiàn)膽漏，予以腹腔引流。術(shù)后患者出現(xiàn)膽道狹窄，4個月后至外院行膽總管內(nèi)支架置入，術(shù)后多次置換支架，仍反復(fù)出現(xiàn)膽管炎癥狀。術(shù)后1年半再次至上級醫(yī)院行導(dǎo)管狹窄段切除+膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。隨訪3年偶有膽管炎發(fā)作。例4女，54歲，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎入院行LC，術(shù)前彩超檢查示膽囊充滿型結(jié)石，膽總管上段13 mm，MPCP檢查示膽囊增大、多發(fā)結(jié)石。術(shù)中見膽囊明顯增大，壁厚，解剖欠清楚，術(shù)后解剖膽囊，見膽囊管旁被鉗夾的為另一管道，此管道未與膽囊管連接，考慮膽總管損傷，再次行腹腔鏡探查，未發(fā)現(xiàn)膽總管損傷，肝下放置引流管。術(shù)后出現(xiàn)膽漏，第8天行MRCP檢查明確膽管橫斷損傷。術(shù)后第10天行剖腹探查術(shù)，并行膽管端端吻合+T管引流術(shù)，因膽管缺損較多，吻合口存在明顯張力，患者拔除T管后頻發(fā)膽管炎癥狀，再次至上級醫(yī)院行第4次手術(shù)。例5女，69歲，因膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎入院手術(shù)治療。術(shù)中見膽囊萎縮樣改變，切斷膽囊管后分離膽囊動脈，予以大塊組織離斷。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)眼黃、尿黃等黃疸癥狀，經(jīng)MRCP檢查明確膽管橫斷性損傷(圖1、圖2)。術(shù)后第6天再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管節(jié)段性缺損，強(qiáng)行膽管端端吻合及T管支撐引流術(shù)，且T管自吻合口處引出。術(shù)后患者頻發(fā)膽管炎，肝功能損害，最終患者死亡。

圖1 例5患者M(jìn)RCP影像 圖2 例5患者M(jìn)RCP影像

討 論 本文5例患者中，4例初次行LC時，術(shù)者均為本院高年資醫(yī)師，具有豐富的LC臨床經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)膽道損傷的原因包括：(1)手術(shù)醫(yī)師主觀上對膽道損傷可能引起的嚴(yán)重后果認(rèn)識不夠深刻或過度自信；(2)急性膽囊炎癥期間膽囊三角區(qū)組織粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)欠清等；(3)膽管壁被電凝鉤灼傷后導(dǎo)致膽管局部缺血性壞死，發(fā)生膽漏或后期疤痕攣縮，導(dǎo)致膽管狹窄等。術(shù)者對膽道損傷后再次手術(shù)處理不當(dāng)造成后期多次手術(shù)、手術(shù)效果差、甚至死亡的嚴(yán)重后果認(rèn)識不足，且對膽道損傷手術(shù)修復(fù)又不夠?qū)I(yè)，直接導(dǎo)致再次手術(shù)后的嚴(yán)重后果，因而膽道損傷后的再次手術(shù)需要高度重視?，F(xiàn)就本文5例膽管損傷再次手術(shù)處理不當(dāng)?shù)脑蛴懻撊缦隆?/p>

(1)術(shù)者對膽道損傷再次手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、精神壓力過大。LC導(dǎo)致的膽管損傷多為醫(yī)療糾紛，因此首次手術(shù)的術(shù)者通常想通過自己的努力將糾紛化解，因而術(shù)者在巨大精神壓力下行再次手術(shù)，會嚴(yán)重影響對再次手術(shù)的判斷。而2013版的膽管損傷診斷與治療指南中提出術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷建議由有經(jīng)驗(yàn)的膽道?？漆t(yī)師行一期修復(fù)；對于非?？漆t(yī)師，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，單純放置引流并轉(zhuǎn)診是最佳的處理方式，然后再由專科醫(yī)師施行膽管修復(fù)手術(shù)[1]。因此，不具備膽管修復(fù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的首次術(shù)者，應(yīng)及時請具備豐富膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師完成膽道修復(fù)工作。而具備膽管修復(fù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的首次術(shù)者，亦有必要進(jìn)行病例討論或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院肝膽中心治療，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。(2)對膽管損傷的嚴(yán)重后果認(rèn)識不夠深刻。膽管損傷后如果術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，即時修復(fù)是最佳修復(fù)時機(jī)；因?yàn)榇藭r損傷的膽管組織無炎性水腫、血供較好，手術(shù)修復(fù)成功率高。但本文中例2、例4患者，術(shù)者均高度懷疑膽管損傷，手術(shù)時抱有僥幸心理，術(shù)中未仔細(xì)探查，錯過了最佳修復(fù)時機(jī)，甚至再次手術(shù)時仍未仔細(xì)探查，導(dǎo)致患者后期承受多次手術(shù)。因此，若術(shù)中或術(shù)后懷疑膽管損傷時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹或再次手術(shù)仔細(xì)探查，不能抱有任何僥幸心理。(3)再次手術(shù)時機(jī)欠佳。對于術(shù)后膽管損傷后再次手術(shù)的時機(jī)問題，一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點(diǎn)，國內(nèi)專家認(rèn)為，對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，患者一般情況良好，不存在不可控的全身感染征象時，可積極早期修復(fù)[2]。尤其以膽道梗阻為主要表現(xiàn)的膽管損傷，只要患者無嚴(yán)重影響手術(shù)的情況存在，應(yīng)盡早手術(shù)；而傳統(tǒng)以犧牲肝功能為代價、獲得膽管擴(kuò)展利于修復(fù)的觀點(diǎn)是錯誤的，應(yīng)盡早手術(shù)解除梗阻，恢復(fù)膽道通暢，而長時間等待只會加重肝損傷，導(dǎo)致患者全身情況惡化。本文中例5患者術(shù)后診斷膽管損傷后未及時手術(shù)，導(dǎo)致肝功能損害嚴(yán)重，再次手術(shù)后又頻發(fā)膽管炎，最終導(dǎo)致死亡。(4)再次手術(shù)方式選擇不當(dāng)。中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組對于膽管損傷治療方式的推薦意見為膽管損傷的重建術(shù)式首選膽管對端吻合術(shù)，對于合并明顯組織缺損、難以對端吻合的膽管損傷，應(yīng)選擇Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)重建膽流的連續(xù)性。膽道重建的具體術(shù)式應(yīng)根據(jù)膽管損傷部位、膽管缺損長度、損傷膽管口徑加以評估與判斷，如果損傷部位位于膽管分叉部以下，“膽管壁縫合修補(bǔ)或膽管對端吻合及T管支撐引流”是首先考慮的手術(shù)方案，但需考慮上下端膽管口徑是否相近，吻合口是否張力過大等因素，不必勉強(qiáng)[3]。不宜行此術(shù)式的患者，通常考慮行膽腸Roux-en-Y吻合。本文中例3患者術(shù)中再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，僅使用鈦夾夾閉，導(dǎo)致術(shù)后膽漏及膽管狹窄，出現(xiàn)膽管狹窄后未及時手術(shù)治療，而是置入膽管支架，致使患者反復(fù)出現(xiàn)膽管炎，增加了后期手術(shù)難度。而例4患者膽總管缺損較多，如行膽管對端吻合，則吻合口張力過大，但仍勉強(qiáng)行此術(shù)式，導(dǎo)致不良后果。(5)再次手術(shù)中細(xì)節(jié)處理不當(dāng)。本文再次手術(shù)中細(xì)節(jié)處理不當(dāng)包括：①吻合縫線選取不恰當(dāng)。采用絲線吻合，導(dǎo)致后期膽管狹窄。②未達(dá)到膽管吻合的無張力要求。③支撐引流管固定不確切，早期管道脫落，導(dǎo)致后期膽管狹窄。此外，膽管吻合處的血供、上下段膽管壁組織健康、切緣新鮮整齊、膽管口徑應(yīng)相近、忌用空腸袢的斷端與膽管吻合、黏膜對黏膜吻合等手術(shù)細(xì)節(jié)也是需要高度重視的。因此精細(xì)的手術(shù)操作亦是膽道損傷后再次手術(shù)成功不容忽視的重要方面[3]。

綜上所述，LC膽管損傷后再次手術(shù)應(yīng)高度重視，對于術(shù)中懷疑膽管損傷的患者，應(yīng)積極剖腹仔細(xì)探查，避免僥幸心理而錯過一期修復(fù)，并請有豐富膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師技術(shù)支援。如果再次手術(shù)，則應(yīng)客觀評價患者一般情況及膽管損傷情況，選擇合適的手術(shù)時機(jī)及膽管修復(fù)方式，手術(shù)操作必須細(xì)致認(rèn)真。如果不具備豐富膽管損傷修復(fù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，切勿盲目自信。只有如履薄冰，才能最大程度減輕LC膽管損傷造成的不良后果。