宋 巍，孟 塬，王錦國(guó)，陳 雄

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830000)

囊性包蟲病為細(xì)粒棘球絳蟲感染的寄生蟲病，在我國(guó)多發(fā)于西北地區(qū)。人作為細(xì)粒棘球絳蟲感染的中間宿主，可累及肝、肺、腦、骨骼等多個(gè)臟器，其中約75%的患者受累器官為肝臟，稱為肝囊性包蟲病[1]。肝囊性包蟲病雖然為良性疾病，但因會(huì)導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對(duì)于有活性的肝囊性包蟲病，需積極進(jìn)行治療。單純口服藥物對(duì)細(xì)粒棘球絳蟲的滅活作用有限，且藥物的毒性作用對(duì)機(jī)體有較大損害，因此其治療目前仍以外科手術(shù)為主[2]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)慢等缺點(diǎn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療肝囊性包蟲目前被越來(lái)越多的術(shù)者所嘗試，相應(yīng)報(bào)道也日趨增多。然而大多數(shù)的報(bào)道病例數(shù)量較少，且腹腔鏡術(shù)式不統(tǒng)一。本文通過(guò)系統(tǒng)回顧與評(píng)價(jià)，分析腹腔鏡手術(shù)治療肝囊性包蟲病的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年4月至2019年2月我院行腹腔鏡手術(shù)治療的23例肝囊性包蟲病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)及手術(shù)病理證實(shí)為肝包蟲病，符合肝包蟲病的診斷與治療專家共識(shí)[3]；(2)接受腹腔鏡手術(shù)治療，滿足手術(shù)指征；(3)未侵及肝門等重要臟器；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺疾病等，不能耐受手術(shù)；(2)侵犯重要血管或破入膽管；(3)有腹部手術(shù)史；(4)拒絕行腹腔鏡手術(shù)；(5)臨床資料不完整。接受腹腔鏡肝包蟲手術(shù)的23例患者中，男11例，女12例，15～69歲；臨床表現(xiàn)：腹部不適、隱痛10例，超聲等體檢發(fā)現(xiàn)12例，腹痛合并黃疸1例。術(shù)前肝功能均為Child A級(jí)，術(shù)前常規(guī)行包蟲血清學(xué)試驗(yàn)協(xié)助診斷，術(shù)前行CT檢查明確肝包蟲囊腫大小、部位，部分病例行薄層CT并三維成像，明確病灶與肝內(nèi)重要管道的毗鄰關(guān)系。本研究中，肝包蟲位于肝左葉8例，肝右前葉4例，肝右后葉7例，肝尾狀葉1例，同時(shí)位于肝右前葉及肝右后葉2例，同時(shí)位于肝左葉及肝右葉1例。單發(fā)17例，多發(fā)6例，其中病灶最多者為3處。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低位，根據(jù)病灶部位決定平臥或左側(cè)臥位，氣腹壓力維持在10～12 mmHg。常規(guī)選擇五孔法施術(shù)，觀察孔位于臍下，主操作孔根據(jù)病灶位置選在左側(cè)或右側(cè)，以病灶為中心呈扇形分布。對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的病灶，切除病灶前常規(guī)打開小網(wǎng)膜囊，于第一肝門處預(yù)制自制肝門阻斷帶。切除病灶前，常規(guī)于病灶與周圍組織間以高滲鹽水(20%)紗布隔離(圖1)，且在切除病灶前，予以100 mg氫化可的松靜脈推注，以預(yù)防包蟲囊液所引起的過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)于體積較小的病灶，可直接沿正常肝組織界限剝除包蟲。對(duì)于體積較大或囊壁薄張力較高的病灶，可先行穿刺抽取囊液減壓，并使用旋切負(fù)壓吸引器將內(nèi)囊及囊液吸出減壓(圖2)。待囊壁塌陷后，可用生物夾將穿刺口夾閉或用縫線縫扎閉合(圖3)，避免后續(xù)操作中囊液漏出腹腔，引起過(guò)敏及種植。找到包蟲囊壁與正常肝組織間隙，采用推、擠、分、勾、刮、吸等手法，沿此間隙剝除包蟲外囊，對(duì)于匯入包蟲內(nèi)的較粗管道(>3 mm)，可用生物夾或鈦夾夾閉(圖4)。對(duì)于左外葉的包蟲，如左外葉正常肝組織較少，可直接行左外葉切除。切除的包蟲囊腫置入標(biāo)本袋內(nèi)，下腹部取一小切口，吸盡囊液后取出體外，此過(guò)程應(yīng)避免標(biāo)本袋破裂。手術(shù)結(jié)束前用生理鹽水沖洗肝創(chuàng)面，常規(guī)放置引流管1～2根，術(shù)后無(wú)明顯引流液后拔除。

圖1 高滲鹽水紗條隔離病灶與正常組織 圖2 使用旋切負(fù)壓吸引器將內(nèi)囊及囊液吸出減壓

圖3 縫線縫扎閉合穿刺口 圖4 夾閉匯入包蟲內(nèi)的膽管及血管

2 結(jié) 果

23例手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡。術(shù)中直接行包蟲外囊剝除14例，經(jīng)減壓后剝除9例，術(shù)中無(wú)一例發(fā)生囊腫破裂及過(guò)敏反應(yīng)。術(shù)中出血量50～800 mL，平均(263.2242.5)mL，3例患者術(shù)中輸血。手術(shù)時(shí)間120～420 min，平均(240.380.5)min。術(shù)后住院4～13 d，平均(6.82.1)d。術(shù)后病理診斷均為肝細(xì)粒棘球蚴病。術(shù)后發(fā)生膽漏1例，經(jīng)通暢引流并延長(zhǎng)引流時(shí)間后治愈。患者出院后每3個(gè)月復(fù)查一次腹部彩超或CT，對(duì)23例患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪1個(gè)月～2年，包蟲均未復(fù)發(fā)或種植轉(zhuǎn)移，23例患者均無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量良好，無(wú)明顯不適主訴。

3 討 論

雖然肝囊性包蟲病有藥物、經(jīng)皮穿刺等治療方式，但目前仍推薦首選手術(shù)治療[4]。傳統(tǒng)認(rèn)為，腹腔鏡下行肝包蟲切除會(huì)增加包蟲破裂的幾率，且較高的腹腔壓力會(huì)增加空氣栓塞的可能[5]。然而隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲被證實(shí)是安全、可行的[6]。目前，越來(lái)越多的外科醫(yī)師開始嘗試腹腔鏡手術(shù)治療包蟲病，文獻(xiàn)報(bào)道也隨之增多。目前腹腔鏡肝包蟲切除的手術(shù)適應(yīng)證尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，我們通過(guò)23例患者臨床資料的總結(jié)，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，初步認(rèn)為腹腔鏡肝包蟲手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)包括以下方面：(1)病灶位于肝臟邊緣，易于暴露；(2)體積不易過(guò)大，目前認(rèn)為<10 cm為宜；(3)多發(fā)病灶可一并切除；(4)未侵犯重要血管、膽管；(5)腹腔無(wú)粘連；(6)無(wú)嚴(yán)重心肺等臟器功能障礙，可耐受氣腹；(7)術(shù)者具有腹腔鏡肝臟手術(shù)及常規(guī)開腹包蟲手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

與傳統(tǒng)開腹包蟲手術(shù)相比，腹腔鏡肝包蟲外囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：(1)手術(shù)創(chuàng)傷小，相較傳統(tǒng)手術(shù)20～30 cm的切口，腹腔鏡手術(shù)切口小，減少了切口相關(guān)并發(fā)癥，更利于術(shù)后康復(fù)；(2)腹腔鏡下放大的視野，使術(shù)者可更清晰地辨別匯入囊壁的管道，從而減少術(shù)后膽漏等并發(fā)癥；(3)肝包蟲復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，腹腔鏡手術(shù)減輕了術(shù)后腹腔粘連，為再次行腹腔手術(shù)提供了機(jī)會(huì)；(4)患者術(shù)后康復(fù)快，縮短了住院時(shí)間。

隨著腹腔鏡技術(shù)、器械的發(fā)展，以及肝臟、膽道外科技術(shù)的不斷進(jìn)展，越來(lái)越多的開腹手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)腹腔鏡手術(shù)，甚至以往認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，也不斷有行腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道[7]。與腹腔鏡下肝葉、肝段及局部切除不同，受限于肝包蟲本身的特性，使其具有更為嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。首先，肝包蟲部位是決定能否行腹腔鏡手術(shù)最主要的因素，位于肝臟表面、邊緣，易于暴露的病灶，更適合行腹腔鏡手術(shù)；而位于肝臟右后葉及肝頂部的病灶，由于暴露等關(guān)系，容易導(dǎo)致囊液滲漏、出血等并發(fā)癥，因此對(duì)于這些部位的包蟲，應(yīng)慎重選擇腹腔鏡手術(shù)[8-9]。此外，肝包蟲是否與主要血管、膽管毗鄰，包蟲內(nèi)囊是否與肝內(nèi)較大的膽管相通等，也是決定能否行腹腔鏡手術(shù)的重要因素[10]。此外，對(duì)于多發(fā)病灶而不能同次手術(shù)切除的患者，不推薦行腹腔鏡手術(shù)。

通過(guò)23例腹腔鏡肝包蟲的手術(shù)治療，我們體會(huì)，由于肝包蟲的生長(zhǎng)特點(diǎn)，病灶對(duì)周圍肝臟組織及管道組織產(chǎn)生擠壓，使其與肝組織存在一層間隙，找到此間隙可大大降低手術(shù)操作難度。加之腹腔鏡視野的放大作用，可更清晰地辨別此間隙，減少破入囊腔或深入肝組織導(dǎo)致出血增多的可能。同時(shí)，匯入病灶的管道系統(tǒng)均應(yīng)夾閉，從而減少術(shù)后膽漏、出血的發(fā)生。膽漏是腹腔鏡肝包蟲術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為6.24%，對(duì)于術(shù)后可疑膽漏的患者，可行腹腔引流液的膽紅素測(cè)定[11-12]。對(duì)于明確或可疑膽漏的患者，應(yīng)通暢引流并延長(zhǎng)帶管時(shí)間；據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)延長(zhǎng)引流時(shí)間后膽漏多可自愈，余者需接受內(nèi)鏡下膽道支架置入及十二指腸乳頭切開等治療[13-17]。本研究中，僅1例術(shù)后發(fā)生膽漏，經(jīng)持續(xù)引流后治愈。

對(duì)于部分病灶較大、張力較高的肝包蟲，直接行外囊剝除難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，多數(shù)外科醫(yī)師選擇穿刺抽吸囊液減壓后切除。由于多數(shù)穿刺針管芯較細(xì)，減壓速度較慢，對(duì)于部分張力較高的病灶，有沿穿刺處滲漏的可能；且對(duì)于多子囊的病灶，穿刺針頭處可能發(fā)生子囊堵塞，增加囊液滲漏、病灶腹腔轉(zhuǎn)移的可能。因此我們對(duì)于體積較大、張力較高的病灶，均使用旋切負(fù)壓吸引器將內(nèi)囊及囊液吸出減壓后，再行病灶切除，從而避免囊液滲漏，引起過(guò)敏及種植等并發(fā)癥。

外科微創(chuàng)化是目前外科的主旋律[18]，我們通過(guò)23例腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲，認(rèn)為肝包蟲行腹腔鏡治療是安全、可行的[19-20]。手術(shù)指征及患者的選擇十分重要，對(duì)于位置表淺、易于暴露、無(wú)復(fù)雜毗鄰關(guān)系的肝囊性包蟲病灶，腹腔鏡手術(shù)可作為首選術(shù)式。