符 龍，張雪峰，張 成，單永琪

(中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽，110016)

目前，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的難度仍然較大，但關(guān)于手術(shù)難度評估方面的研究卻相對較少，因此，探討臨床因素對腹腔鏡直腸癌手術(shù)難度的影響十分有意義。手術(shù)時間、術(shù)中失血量作為手術(shù)難易程度的衡量指標(biāo)已在既往研究中[1-4]得到驗證與認可?，F(xiàn)收集我院75例行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，探討影響腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2018年4月同一手術(shù)治療組收治的75例直腸癌手術(shù)患者，其中男49例，女26例；34～87歲，平均(63.0±10.0)歲；體質(zhì)指數(shù)16.8～32.1 kg/m2，平均(23.4±2.9)kg/m2；腫瘤直徑0.8～8.0 cm，平均(4.1±1.7)cm；腫瘤下緣距肛緣5.0～12.0 cm，平均(9.6±2.6)cm。參考美國癌癥聯(lián)合委員會第七版術(shù)后TNM分期系統(tǒng)[5]進行腫瘤分期，Ⅰ期26例，Ⅱ期27例，Ⅲ期22例。腫瘤浸潤深度：T111例，T216例，T316例，T432例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N053例，N116例，N26例?；颊呔催M行二次手術(shù)，住院期間無死亡病例。納入標(biāo)準：(1)術(shù)前腸鏡檢查示腫瘤下緣距肛緣≤12 cm，病理類型均為直腸腺癌；(2)CT檢查提示腫瘤分期在T3以下，腫瘤可切除；(3)有完整且高質(zhì)量的術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)后病理評估資料；(4)均施行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)且按D3擴清(第253組淋巴結(jié)清掃)手術(shù)進行。排除標(biāo)準：(1)有腹腔或盆腔手術(shù)史；(2)有骨盆骨折史；(3)對造影劑過敏；(4)凝血功能異常；(5)多原發(fā)癌、復(fù)發(fā)癌；(6)伴鄰近器官或遠處轉(zhuǎn)移；(7)施行聯(lián)合臟器切除。

1.2 手術(shù)難易衡量指標(biāo) 本研究入組患者均由同一團隊施術(shù)，可消除人為因素的影響。采用手術(shù)時間、術(shù)中失血量作為手術(shù)難易的衡量指標(biāo)，已在相關(guān)研究[1-4]中得到廣泛應(yīng)用與認可。需要說明的是：(1)手術(shù)時間的計算：從氣腹建立開始至關(guān)閉后腹膜結(jié)束。(2)術(shù)中失血量的計算：盆腔沖洗前收集吸引瓶中的血液總量加上紗布墊中的血液總量，紗布墊中的血液總量為濕紗布重量減去干紗布重量，為方便計算，按照1 g等于1 mL計算。

1.3 觀察指標(biāo) 選取可能影響手術(shù)難度的觀察指標(biāo)，分別從手術(shù)時間、術(shù)中失血量兩方面進行統(tǒng)計分析，評估觀察指標(biāo)對腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中失血量的預(yù)測價值，相關(guān)觀察指標(biāo)包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、內(nèi)臟脂肪面積、坐骨棘間徑、直腸系膜脂肪面積、直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期。

1.3.1 內(nèi)臟脂肪面積 選取術(shù)前CT圖像中過臍平面截圖[6-8]，應(yīng)用由美國國家衛(wèi)生院研發(fā)的公共圖像處理軟件Image J打開截圖，用軟件自帶“套索”工具沿腹肌、腰肌、脊椎勾畫出腹腔內(nèi)圖像，清除外圍無關(guān)圖像(圖1A、圖1B)，設(shè)置脂肪閾值范圍-190～-30 HU(圖1C)，計算得到內(nèi)臟脂肪面積數(shù)值[9-10]。

圖1 內(nèi)臟脂肪面積的計算(A：紅色虛線圍成區(qū)域即為“套索”工具勾畫出的腹腔內(nèi)圖像；B：清除外圍無關(guān)圖像后的腹腔內(nèi)圖像；C：紅色區(qū)域即為內(nèi)臟脂肪面積)

1.3.2 坐骨棘間徑 在CT閱片工作站連續(xù)斷層圖像上選取左右兩側(cè)坐骨棘尖端間距最小的CT截圖，截圖時可用尾骨尖作為相應(yīng)的解剖參考標(biāo)志，測量骨盆左右兩側(cè)坐骨棘之間的距離，標(biāo)記為L(圖2)。

圖2 坐骨棘間徑測量(L為左右兩側(cè)坐骨棘之間的距離，即坐骨棘間徑)

1.3.3 直腸系膜脂肪面積 定義為坐骨棘尖端直腸系膜脂肪的面積，與直腸中上部水平對應(yīng)，距肛門邊緣8～10 cm，是與直腸系膜形態(tài)學(xué)有關(guān)的指標(biāo)，反映了直腸周圍額外的脂肪堆積，是對直腸系膜脂肪總量的精確表示[11]。選取與圖2相同位置的CT截圖，用Image J軟件打開截圖，在截圖上用紅線分別勾畫出直腸系膜脂肪外緣邊界與內(nèi)緣邊界(圖3A)，清除無關(guān)區(qū)域圖像(圖3B)，圖3B中藍色箭頭所示灰色環(huán)形區(qū)域面積即為直腸系膜脂肪面積，計算其數(shù)值[12-13]。

1.3.4 直腸系膜脂肪面積占比 選取與圖2相同位置的CT截圖，用Image J軟件打開截圖，先用紅線連接左右兩側(cè)股骨頭圓心O1、O2，再用紅線沿左右兩側(cè)骨盆內(nèi)側(cè)壁一直勾畫并連接至尾骨尖(圖4A)，清除紅色連線圍成區(qū)域外的無關(guān)區(qū)域圖像(圖4B)，圖4B中的圖形面積命名為后骨盆面積，并計算其數(shù)值。定義直腸系膜脂肪面積占比的計算公式為：直腸系膜脂肪面積占比=直腸系膜脂肪面積÷后骨盆面積×100%，即直腸系膜脂肪面積占后骨盆面積的比率。

圖3 直腸系膜脂肪面積的計算(A：用紅線分別勾畫出直腸系膜脂肪外緣邊界和內(nèi)緣邊界；B：灰色環(huán)形區(qū)域面積即為直腸系膜脂肪面積)

圖4 后骨盆面積的計算(A：用紅線連接左右兩側(cè)股骨頭圓心O1、O2，再用紅線沿左右兩側(cè)骨盆內(nèi)側(cè)壁一直勾畫并連接至尾骨尖；B：清除紅色連線所圍成區(qū)域以外的無關(guān)區(qū)域圖像后得到的不規(guī)則圖形，其面積即為后骨盆面積)

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一手術(shù)小組施行，避免因術(shù)者經(jīng)驗不同導(dǎo)致的結(jié)果差異。手術(shù)小組中主刀醫(yī)師已有十余年上百例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)經(jīng)驗，手術(shù)團隊經(jīng)驗豐富。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，手術(shù)參照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)》[14]施行，術(shù)中嚴格遵循全直腸系膜切除術(shù)、無瘤操作及切口保護等原則，采用雙吻合器技術(shù)行直腸與乙狀結(jié)腸的端端吻合。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用單因素與多因素分析確定有統(tǒng)計學(xué)意義的因素。單因素分析采用Spearman秩相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸分析。統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間相關(guān)影響因素分析 單因素分析表明，性別、體質(zhì)指數(shù)、內(nèi)臟脂肪面積、直腸系膜脂肪面積、直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)時間相關(guān)(P<0.05)，見表1。多因素線性回歸分析表明，直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離與手術(shù)時間關(guān)系密切(P<0.05)，見表2。

2.2 術(shù)中失血量相關(guān)影響因素分析 單因素分析表明，腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤TNM分期與術(shù)中失血量相關(guān)(P<0.05)，見表1。多因素線性回歸分析表明，腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑與術(shù)中失血量關(guān)系密切(P<0.05)，見表3。

表1 觀察指標(biāo)與手術(shù)時間、術(shù)中失血量的單因素分析

臨床指標(biāo)與手術(shù)時間的相關(guān)性相關(guān)系數(shù)P值與術(shù)中失血量的相關(guān)性相關(guān)系數(shù)P值性別0.2600.024-0.0220.853年齡-0.2010.083-0.0990.399體質(zhì)指數(shù)0.2490.0310.0780.505內(nèi)臟脂肪面積0.2380.040-0.0250.830坐骨棘間徑-0.1730.1390.0070.951直腸系膜脂肪面積0.2890.0120.1180.314直腸系膜脂肪面積占比0.3160.0060.0910.437腫瘤至肛緣距離-0.2720.018-0.3180.005腫瘤直徑0.1230.2950.406<0.001浸潤深度0.0540.6430.1350.248淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0.2340.0430.2700.019TNM分期0.1350.2470.2980.009

表2 與手術(shù)時間相關(guān)的多元線性回歸分析

模型非標(biāo)準化系數(shù)偏回歸系數(shù)標(biāo)準誤標(biāo)準化系數(shù)回歸系數(shù)t值P值(常數(shù))85.07132.3952.6260.011直腸系膜脂肪面積占比0.9820.4450.2412.2070.031腫瘤至肛緣距離-3.1321.398-0.239-2.2400.028

R=0.490，R2=0.240，調(diào)整后的R2=0.196，F(xiàn)=5.522；模型實用性檢驗結(jié)果：P=0.001

表3 與術(shù)中失血量相關(guān)的多元線性回歸分析

模型非標(biāo)準化系數(shù)偏回歸系數(shù)標(biāo)準誤標(biāo)準化系數(shù)回歸系數(shù)t值P值(常數(shù))89.72624.6073.646<0.001腫瘤至肛緣距離-6.4992.142-0.322-3.0350.003腫瘤直徑0.9910.3350.3142.9600.004

R=0.437，R2=0.191，調(diào)整后的R2=0.169，F(xiàn)=8.519；模型實用性檢驗結(jié)果：P<0.001

3 討 論

目前，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)仍面臨手術(shù)難度大、中轉(zhuǎn)開腹率高等諸多挑戰(zhàn)，而術(shù)前手術(shù)難度評估不足是產(chǎn)生這些問題的重要原因。臨床諸多因素會影響手術(shù)的順利實施，因此，進一步探討與手術(shù)難度相關(guān)的影響因素，對于外科醫(yī)師識別潛在手術(shù)風(fēng)險并制定完備的術(shù)前計劃具有十分重要的臨床意義。

本研究結(jié)果表明，直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑與腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)手術(shù)難度有關(guān)。此外，根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者報道，肥胖、骨盆尺寸也是干擾手術(shù)實施的重要原因。因此，術(shù)前難度評估必須對這些因素予以足夠重視。

3.1 肥胖對手術(shù)難度的影響 肥胖不僅是直腸癌發(fā)病的公認危險因素，而且對直腸癌的外科治療提出了嚴峻的技術(shù)挑戰(zhàn)。相關(guān)研究[15-16]表明，肥胖會延長腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的手術(shù)時間，增加術(shù)中失血量，并具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Levic等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2的患者，術(shù)中出血量也會隨之增加；廖健南等[18]報道，體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2的患者，行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)時手術(shù)時間會相應(yīng)延長，手術(shù)難度變大。然而在臨床實際工作中我們體會，患者內(nèi)臟脂肪的含量會極大地影響腹部手術(shù)的技術(shù)難度，因此，體質(zhì)指數(shù)雖被廣泛用作表示患者肥胖程度的指標(biāo)，但它并不能完全真實地反映患者內(nèi)臟脂肪的堆積，因為脂肪組織在不同個體之間有很大的分布差異?？紤]到這一因素，日本學(xué)者利用CT檢查結(jié)果，根據(jù)肥胖者腹部脂肪的分布情況將肥胖分為兩種類型，即內(nèi)臟脂肪多的內(nèi)臟型肥胖與皮下脂肪多的皮下型肥胖，并論證了過臍平面內(nèi)臟脂肪面積是衡量肥胖的良好指標(biāo)，其可靠性優(yōu)于傳統(tǒng)肥胖指標(biāo)體質(zhì)指數(shù)。相關(guān)研究[7,19]表明，內(nèi)臟脂肪面積與腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中失血量密切相關(guān)，它更能反映肥胖對手術(shù)難度的影響。然而本研究經(jīng)多因素分析，并未發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)與內(nèi)臟脂肪面積對手術(shù)難度的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，分析發(fā)生這種結(jié)果可能除與樣本量不足有關(guān)外，還可能與腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的手術(shù)特點有關(guān)。手術(shù)難點主要在盆腔操作，肥胖患者盆腔組織不一定肥胖，這也在一定程度上解釋了為什么有些體型肥胖患者施行腹腔鏡直腸癌手術(shù)較為容易。因此，我們可認為，采用體質(zhì)指數(shù)或內(nèi)臟脂肪面積評價腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的難度是不合適的。

3.2 性別、骨盆對手術(shù)難度的影響 性別成為腹腔鏡直腸癌手術(shù)的影響因素主要因兩性骨盆的寬窄深淺不同。顏惠華等[20]的研究結(jié)果表明，中國男性骨盆較女性更深、更窄，而女性骨盆較為寬淺。Kim等[21]報道，男性骨盆比較狹小，這會使腹腔鏡直腸切除術(shù)的手術(shù)時間顯著延長，并導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹率增加。然而，本研究未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，分析兩性骨盆在形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上可能存在相似與重疊，僅用性別衡量手術(shù)難度未必恰當(dāng)。

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)是在一個狹窄的漏斗狀盆腔內(nèi)進行，這使得手術(shù)視野的暴露、深部組織的分離異常困難。因此，探討骨盆解剖因素對手術(shù)的影響十分必要。常規(guī)腹部CT檢查后，可從其連續(xù)斷層圖像上測量坐骨棘間徑尺寸，用來衡量中骨盆的大小。在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中，坐骨棘間徑尺寸限制了腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的操作空間。理論而言，坐骨棘間徑越小，手術(shù)操作空間越局限，手術(shù)難度會增大。Boyle等[22]報道，環(huán)周切緣陽性的患者，其坐骨棘間徑較小，表明坐骨棘間徑較短會干擾手術(shù)操作，并影響預(yù)后。然而，Ogiso等[2]的研究表明，骨盆尺寸與腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的手術(shù)時間無關(guān)，骨盆狹窄不是此類手術(shù)的禁忌證，這一點與本研究結(jié)果一致。因此，對于骨盆狹窄患者是否適合行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，有待進一步驗證。

3.3 直腸系膜因素對手術(shù)難度的影響 1982年Heald醫(yī)師提出了全直腸系膜切除術(shù)，隨著此技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，直腸癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率已顯著降低。雖然直腸系膜肥厚被認為與全直腸系膜切除術(shù)的手術(shù)難度有關(guān)[23]，但很少有研究評價直腸系膜形態(tài)對全直腸系膜切除術(shù)困難的影響。Boyle等[11]利用高分辨率磁共振成像測量坐骨棘頂端水平的直腸系膜脂肪面積，這被認為是直腸系膜脂肪總量的精確表示。Yamaoka等[24]的研究表明，較大的直腸系膜脂肪面積與直腸癌手術(shù)時間顯著相關(guān)，直腸系膜脂肪面積可作為直腸癌全直腸系膜切除術(shù)技術(shù)難度的預(yù)測指標(biāo)。本研究單因素分析結(jié)果表明，直腸系膜脂肪面積僅與手術(shù)時間相關(guān)，多因素分析顯示，其不能用來預(yù)測手術(shù)時間，考慮產(chǎn)生這種結(jié)果除與樣本量不足有關(guān)外，還受骨盆因素的混雜影響。

為了綜合考慮肥厚的直腸系膜與直腸系膜所處的盆腔空間，筆者提出了直腸系膜脂肪面積占比的概念，用其表示腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)操作空間的相對大小，直腸系膜脂肪面積占比越大，則骨盆筋膜與直腸系膜之間的手術(shù)操作空間就會越小，手術(shù)難度也會相應(yīng)增加。本研究單因素分析與多因素回歸分析均表明，直腸系膜脂肪面積占比與手術(shù)時間密切相關(guān)，這從一定程度上說明作為相對獨立的指標(biāo)，直腸系膜脂肪面積占比在評價手術(shù)難易時是值得被采納的。當(dāng)然，考慮到本研究樣本量所限，其衡量價值有待進一步驗證。

3.4 腫瘤因素對手術(shù)難度的影響 腫瘤相關(guān)因素會對腹腔鏡直腸癌手術(shù)造成影響。Chen等[4]的研究表明，腫瘤位置越低，手術(shù)時間就會越長，手術(shù)難度也會隨之增大，主要因直腸位于漏斗狀的狹小骨盆內(nèi)，腫瘤距肛緣越近，手術(shù)視野與操作空間就越小，直腸遠端的游離、離斷及吻合會異常艱難，與本研究結(jié)果相近。Vaccaro等[25]的研究表明，腫瘤直徑巨大、浸潤較深會增加腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的手術(shù)難度，且會提高手術(shù)中轉(zhuǎn)率。魯信軍等[26]的研究也證實，腫瘤體積大、浸潤程度深會增加手術(shù)難度。本研究結(jié)果也表明，腫瘤直徑與手術(shù)難度密切相關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM分期可反映手術(shù)難度。本研究單因素分析表明，腫瘤TNM分期與術(shù)中失血量密切相關(guān)。需要說明的是，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM分期是通過術(shù)后病理檢查確定，不具有術(shù)前預(yù)測評估的價值。

3.5 其他因素對手術(shù)難度的影響 腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的順利實施受多種因素影響，除上述因素外，腹盆腔粘連、術(shù)者經(jīng)驗及手術(shù)團隊配合情況也直接影響手術(shù)的成敗。雖然這些方面不是本研究探討的重點，但在術(shù)前評估工作中不容忽視。根據(jù)相關(guān)報道[27-28]，術(shù)前超聲、磁共振成像可診斷腹腔、盆腔粘連，對于接受腹腔鏡手術(shù)的患者具有指導(dǎo)意義。這一報道無疑給有腹部手術(shù)史的直腸癌患者帶來了福音，同時為術(shù)者制定手術(shù)計劃提供了相應(yīng)的參考依據(jù)。朱曉明等[29]的研究表明，腹腔鏡直腸癌手術(shù)要想達到較熟練穩(wěn)定的程度，通常需要經(jīng)過約40例的手術(shù)訓(xùn)練。這表明手術(shù)經(jīng)驗在術(shù)中扮演著極其重要的角色；當(dāng)然，持鏡醫(yī)師對手術(shù)視野的顯露及臺上助手配合默契度同樣影響手術(shù)進度。

本研究表明，直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣的距離可預(yù)測腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的手術(shù)時間，腫瘤距肛緣的距離、腫瘤直徑可預(yù)測術(shù)中失血量。直腸系膜脂肪面積占比、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑是評價腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)技術(shù)難度更為可靠的指標(biāo)。其中，直腸系膜脂肪面積占比作為一個相對新穎的指標(biāo)，值得在術(shù)前難度評估工作中進行參考借鑒。需要說明的是，本研究收集的樣本量有限，且有一些其他影響因素未考慮在內(nèi)，相信隨著未來大樣本、多中心、前瞻性隨機對照試驗研究結(jié)果的出現(xiàn)，納入多因素的術(shù)前評分系統(tǒng)的建立，直腸癌患者術(shù)前手術(shù)難度預(yù)測、手術(shù)方式的選擇會變得更加有理有據(jù)且簡易。