王瑜玲 羅東

[摘要]目的：分析瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)聯(lián)合曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床療效。方法：選擇筆者醫(yī)院2012年5月-2017年5月收治的110例耳廓瘢痕疙瘩患者，按治療方法不同分為對(duì)照組（n=68）和研究組（n=42）。對(duì)照組采用瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)治療，研究組采用瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)聯(lián)合曲安奈德注射治療。比較兩組臨床療效，治療前后溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)分，不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：研究組總有效率為92.86%（39/42）高于對(duì)照組的77.94%（53/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組VSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組VSS評(píng)分均下降，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療期間，對(duì)照組無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%（2/42），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為4.76%（2/42）低于對(duì)照組的17.65%（12/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)聯(lián)合曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩臨床療效較好，可促進(jìn)瘢痕疙瘩修復(fù)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]耳廓瘢痕疙瘩;瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù);曲安奈德;注射;臨床療效;安全性

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）08-0091-03

瘢痕疙瘩為病理性瘢痕，是皮膚傷口愈合或者不明原因所致皮膚損傷愈合后產(chǎn)生的過度生長的異常瘢痕組織，耳廓為瘢痕疙瘩的好發(fā)部位之一，明顯影響皮膚美觀，且多伴程度不一的瘙癢及疼痛[1-2]。目前耳廓瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，因此臨床缺乏統(tǒng)一、公認(rèn)的有效治療手段。瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)作為一種有創(chuàng)療法，可修復(fù)外耳形狀，但有研究發(fā)現(xiàn)[3]單一治療難以達(dá)到理想效果，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。藥物注射治療具有安全性高、恢復(fù)較快、依從性好等特點(diǎn)，曲安奈德作為一種糖皮質(zhì)激素類藥物，有研究證實(shí)[4]其可增強(qiáng)膠原酶活性，促進(jìn)瘢痕疙瘩內(nèi)膠原降解，且可抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原合成，從而抑制瘢痕疙瘩形成。但其可能出現(xiàn)色素沉著、月經(jīng)周期改變等副反應(yīng)，療效尚存爭議[5]。目前二者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少，本研究旨在分析瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)聯(lián)合曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床療效，并探討可能的作用機(jī)制，為此類疾病的臨床治療提供理論依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院2012年5月-2017年5月收治的110例耳廓瘢痕疙瘩患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合耳廓瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：病變超過耳部皮膚損傷范圍，持續(xù)性生長，高起皮膚表層、顏色發(fā)紅、質(zhì)硬韌的條索狀、結(jié)節(jié)狀或者片狀腫塊，伴程度不一的瘙癢及疼痛;②有針刺穿耳史，無其他外傷史;③均未接受放化療及生物治療;④均為女性，且為單耳耳廓單處發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等重要臟器明顯病變;②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等自身免疫性病變;③糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證。

所有患者按治療方法不同分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組：68例，年齡20～36歲，平均（25.19±6.20）歲;瘢痕疙瘩范圍0.3cm×0.5cm×0.5cm～5.0cm×3.0cm×2.0cm，病程6個(gè)月～3年，平均（1.96±0.25）年;發(fā)病部位：耳輪48例、耳垂20例。研究組：42例，年齡20～34歲，平均（26.58±5.71）歲;瘢痕疙瘩范圍0.4cm×0.5cm×0.4cm～5.0cm×3.0cm×2.0cm，病程6個(gè)月～3年，平均（1.91±0.29）年;發(fā)病部位：耳輪28例、耳垂14例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組：僅采用瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)治療。常規(guī)消毒耳部，鋪無菌方巾，在皮損局部取2ml 2%利多卡因+1：100 000去甲腎上腺素+2ml生理鹽水進(jìn)行浸潤麻醉。在耳部瘢痕疙瘩外觀較平坦一側(cè)，參照瘢痕基部大小，弧形切取0.2mm左右的瘢痕瓣（盡可能多剔除皮損，但不可完全剔除），剔除瘢痕疙瘩髓核，以肉眼外觀滿意及兩耳基本對(duì)稱作為標(biāo)準(zhǔn)塑形，瓦合修復(fù)瘢痕組織瓣創(chuàng)面，轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后進(jìn)行間斷縫合，適當(dāng)加壓包扎，5～7d后拆線。

1.2.2 研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合曲安奈德（生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥股份有限公司，規(guī)格：1ml：40mg，國藥準(zhǔn)字：H53021604）注射治療，拆線后7d在術(shù)區(qū)取40mg曲安奈德+10mg利多卡因（生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5ml：100mg/支，國藥準(zhǔn)字：H50020038）注射，每3周1次，共注射2次。記錄治療期間的不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)：治療1年后評(píng)估療效，痊愈：患耳形態(tài)滿意，自覺基本無不適癥狀，瘢痕全部軟化、變平或者消失，局部皮膚顏色正常，隨訪1年無復(fù)發(fā);顯效：患耳形態(tài)基本滿意，不適癥狀基本減輕，瘢痕大部分軟化或者變平，瘢痕觸摸硬度降低，伴輕微皮膚色素沉著，隨訪1年無復(fù)發(fā);無效：自覺癥狀及瘢痕外觀、質(zhì)地?zé)o顯著改善，或者1年復(fù)發(fā)。痊愈率+顯效率為總有效率[6]。

溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]：于治療前及治療1年后進(jìn)行評(píng)分，①色澤：色澤較深計(jì)為3分，混合色澤為2分，輕微粉紅色為1分，瘢痕顏色接近于相鄰身體正常部位皮膚顏色為0分;②血管：紫色或者深紅色血供豐富計(jì)為3分，紅色局部血供顯著增加計(jì)為2分，粉紅色局部血供顯著增加為1分，瘢痕顏色接近身體正常部位為0分;③柔軟性：永久性導(dǎo)致功能障礙計(jì)為5分，組織呈條索狀計(jì)為4分，手壓時(shí)無彈性，呈塊狀計(jì)為3分，在壓力下可變形計(jì)為2分，最小阻力下皮膚可變形計(jì)為1分，正常為0分;④厚度：高出正常皮膚5mm以上計(jì)為3分，2～5mm計(jì)為2分，高于正常皮膚≤2mm計(jì)為1分，和周圍皮膚同等高度計(jì)為0分;⑤瘙癢：需要藥物計(jì)為2分，偶爾或者輕微瘙癢計(jì)為1分，無瘙癢計(jì)為0分;⑥疼痛：需要藥物計(jì)為2分，偶爾或者輕微疼痛計(jì)為1分，無疼痛計(jì)為0分。

術(shù)后通過電話、回院復(fù)查等方式進(jìn)行1年隨訪，記錄復(fù)發(fā)（再次出現(xiàn)瘢痕生長、疼痛、瘙癢等）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)處理選用SPSS 18.0軟件包，計(jì)量資料用（x?±s）表示，選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。研究組典型病例見圖1～3。

2.2 兩組治療前后VSS評(píng)分比較：治療前，兩組VSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組VSS評(píng)分均下降，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較：治療期間，對(duì)照組無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%（2/42），月經(jīng)紊亂1例，面部痤瘡加重1例，經(jīng)對(duì)癥處理后均得到緩解，未引起嚴(yán)重不良后果，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.298，P>0.05）。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較：研究組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為4.76%（2/42）低于對(duì)照組的17.65%（12/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.881，P=0.049）。

3? 討論

耳廓瘢痕疙瘩為耳鼻喉科的常見疾病，表現(xiàn)為隆出正常皮膚、色紅質(zhì)硬、形狀不一的良性腫塊，臨床具有發(fā)病率高、治療難度大、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[8]。放射治療在耳廓瘢痕疙瘩中的效果已得到臨床證實(shí)，可促進(jìn)瘢痕變軟、縮小，但不良反應(yīng)及安全性限制其在臨床上的應(yīng)用[9-10]。

外科手術(shù)是切除瘢痕疙瘩的最常用方法之一，在不影響耳廓形狀及大小前提下盡可能地切除瘢痕組織，并避免其增生復(fù)發(fā)[11]。瘢痕疙瘩切除后創(chuàng)面的覆蓋修復(fù)難度較大，修復(fù)不當(dāng)容易導(dǎo)致耳廓及耳垂變形。超薄瘢痕組織瓣有利于耳部外觀塑形，耳廓瘢痕疙瘩的血供較豐富，為超薄瘢痕組織瓣制作提供了可能，術(shù)中剔除較多瘢痕組織能夠避免刺激瘢痕疙瘩周圍正常皮膚中成纖維細(xì)胞增生，確保療效[12]。但目前臨床狀況而言，單一手術(shù)治療難以達(dá)到良好效果，多需配合其他方法治療[13]。

糖皮質(zhì)激素作為一種抗炎藥，可有效抑制成纖維細(xì)胞中前膠原基因表達(dá)，已廣泛開展于瘢痕疙瘩的治療中，療效也得到一定公認(rèn)[14]。曲安奈德為合成糖皮質(zhì)激素，可通過抑制血小板源性生長因子基因表達(dá)，抑制成纖維細(xì)胞增殖，又可通過減少膠原酶抑制因子增加膠原酶活性，從而促進(jìn)膠原降解，還可抑制前膠原基因表達(dá)，抑制蛋白合成，導(dǎo)致瘢痕疙瘩變軟、變平[15]。宗憲磊等[16]研究發(fā)現(xiàn)，曲安奈德穩(wěn)定肥大細(xì)胞顆粒膜，減少組織胺等刺激物質(zhì)的釋放，減輕組織充血、細(xì)胞反應(yīng)和液體滲出，并抑制組織愈合期間肉芽組織形成和瘢痕過度生長。曲安奈德混懸液局部注射后吸收較緩慢，作用持久。本研究結(jié)果顯示，瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)聯(lián)合曲安奈德注射治療后總有效率較高，證實(shí)聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單一治療，可能原因?yàn)槭中g(shù)切除，瘢痕皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)繼發(fā)創(chuàng)面，結(jié)合術(shù)后注射曲安奈德，促進(jìn)瘢痕疙瘩的吸收及修復(fù)[17]。VSS可客觀反映瘢痕疙瘩厚度、柔軟度、色澤、血管分布狀態(tài)，信效度較高，操作簡便[18]。通過對(duì)患者治療前后VSS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，兩組VSS評(píng)分均下降，但研究組下降更為明顯，說明兩者聯(lián)合作用的療效突出。既往研究表明，曲安奈德容易引起局部皮膚萎縮、色素沉著及月經(jīng)失調(diào)等表現(xiàn)，本研究也發(fā)現(xiàn)其治療期間有少數(shù)患者發(fā)生月經(jīng)紊亂及面部痤瘡加重，但經(jīng)處理后均得到緩解，未引起明顯不適。隨訪結(jié)果顯示，瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)聯(lián)合曲安奈德注射修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，說明兩者聯(lián)合治療能降低術(shù)后復(fù)發(fā)可能性，進(jìn)一步證實(shí)其療效。但本研究尚存在樣本量較小、觀察指標(biāo)不夠全面、隨訪時(shí)間較短等不足，遠(yuǎn)期療效有待更多大樣本、多中心研究證實(shí)。

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[收稿日期]2018-12-27

本文引用格式：王瑜玲，羅東.瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)聯(lián)合曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：91-93.