田嘉禾 王新 劉競(jìng)陽(yáng)

【摘要】關(guān)于大承氣湯君藥存在兩種爭(zhēng)議，一是大黃為君藥;二是大黃、厚樸共為君藥。通過(guò)查閱《神農(nóng)本草經(jīng)》中對(duì)大黃、厚樸性味、功效的記載，結(jié)合《傷寒論》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》據(jù)經(jīng)引傳，由陽(yáng)明腑實(shí)證的發(fā)病機(jī)制、君藥確立的依據(jù)，得出大承氣湯君藥應(yīng)為大黃的結(jié)論。

【關(guān)鍵詞】大承氣湯;君藥;大黃;厚樸

君藥是一首方劑的核心，正確把握方中君藥，是理解組方配伍和主治病癥的基礎(chǔ)。大承氣湯作為寒下劑代表方，在臨床上發(fā)揮著舉足輕重的作用。歷代醫(yī)家對(duì)大承氣湯之君藥主要有兩種看法：一是大黃為方中君藥，如《成方便讀》中言“以大黃之走下焦血分，蕩滌邪熱為君……”。二是大黃、厚樸共為君藥，如《傷寒來(lái)蘇集》中道“厚樸倍大黃，是氣藥為君，味多性猛……，欲令大泄下也”。大承氣湯出自《傷寒論》，仲景生于東漢，因此對(duì)兩者的辨析應(yīng)以此前著作中的記載為主要依據(jù)，故本文結(jié)合《神農(nóng)本草經(jīng)》諸中藥著作、《傷寒論》中陽(yáng)明腑實(shí)證的論述，對(duì)大承氣湯中君藥進(jìn)行探討分析。

1.基于《神農(nóng)本草經(jīng)》之藥性、藥效辨析君藥

1.1大黃——蕩滌通利

《神農(nóng)本草經(jīng)》中大黃“味苦、寒，無(wú)毒。主下淤血，血閉，寒熱，破癮瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳出新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！贝簏S又名黃良，黃者，中土之色也;良者，從容安良也。大黃歸脾胃經(jīng)，脾胃主土，由黃良一名亦可看出，此藥有主脾胃病、使脾胃運(yùn)化得度之用。大黃苦寒，苦能降瀉，寒可化熱，苦寒之象使其具有蕩滌走瀉之性。同時(shí)，道地大黃產(chǎn)于西北，秉承西北斂降的天地之氣，故可下，破積聚除宿食。又因其攻下通利效果迅猛，后世贊其為“將軍”。如《藥品化義》謂：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號(hào)將軍”。

1.2厚樸——苦溫行痹

《神農(nóng)本草經(jīng)》對(duì)厚樸的記載為“味苦，溫。主中風(fēng)，傷寒，頭疼，寒熱，驚悸，氣血痹，死肌。去三蟲?！笨梢?jiàn)厚樸亦有下氣之功。與大黃對(duì)比，厚樸之瀉偏向于瀉氣血之滯，而瀉有形實(shí)邪之功遜于大黃。此外，厚樸性溫，溫則偏于宣散，而非蕩滌，故厚樸對(duì)于氣機(jī)閉阻之證具有良好療效。

2.基于《傷寒論》之陽(yáng)明腑實(shí)證辨析君藥

2.1論病機(jī)——“陽(yáng)道實(shí)”

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》提出“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”來(lái)概括脾胃病的病機(jī)特點(diǎn)，即太陰脾多發(fā)虛病，陽(yáng)明胃多發(fā)實(shí)病。其中虛邪賊風(fēng)自外而來(lái)，易傷陽(yáng)明致病，外邪多實(shí)，故熱證、實(shí)證多見(jiàn)。后世將其進(jìn)一步拓展為“實(shí)則陽(yáng)明”的病機(jī)總綱。對(duì)于《傷寒論》中大承氣湯證，或外感熱病或寒邪郁而化熱，邪熱人里，熏灼陽(yáng)明腑之津液，易生燥熱之象，燥熱與腸腑糟粕相合為有形燥屎，而成陽(yáng)明里實(shí)證。綜上所述，陽(yáng)明腑證為熱、燥之實(shí)證。由此可知，大承氣湯所治陽(yáng)明腑證，主證為“大便硬”，兼見(jiàn)腸腑閉阻之腹?jié)M痛，熱擾心神之譫語(yǔ)，肺氣上逆之喘咳等?！秲?nèi)經(jīng)》云：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，氣堅(jiān)者以咸軟之，熱盛者以寒消之。”故立法當(dāng)為急下存陰——保護(hù)津液以免營(yíng)陰枯竭，釜底抽薪——攻下燥結(jié)以瀉邪熱，則腑氣自通，病候自去。藥物應(yīng)有瀉下攻積，潤(rùn)燥滑腸之效，方劑整體也應(yīng)以寒涼為主。

2.2論病癥——“胃家實(shí)”

《傷寒論》謂“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。”關(guān)于“胃家實(shí)”之“實(shí)”字的含義，歷代醫(yī)家頗有爭(zhēng)議。但結(jié)合《傷寒論》原文與《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論，筆者認(rèn)為此處“實(shí)”當(dāng)指“留滯于胃腸之中的有形糟粕”。《靈樞·平人絕古篇》中有：“平人則不然，胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定……”由此可知，若存在有形實(shí)邪阻于胃腸之中，則胃腸“氣得上下”的功能就會(huì)異常，治病之本在于祛除實(shí)邪使氣機(jī)能正常升降。故大黃借其西北斂降的天地之氣，瀉下攻積，恢復(fù)腸腑傳導(dǎo)功能。若飲食糟粕積聚而不得下，則胃腸不能正?！案摳鼘?shí)”，如《素問(wèn)·五臟別論》所說(shuō)“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷人口則胃實(shí)而腸虛，食下則腸實(shí)而胃虛?！笔诚虏拍芪浮疤摗保巢幌录丛闫刹幌聞t表現(xiàn)為病理性的“胃家實(shí)”。

3.基于君藥確立之憑據(jù)辨析君藥

3.1據(jù)藥量、量效

張?jiān)卦疲骸盀榫疃?，臣次之，佐使又次之。藥之于證，所主同者，則各等分”，即是以方中藥量大小裁決，藥量最多者為君藥，故部分醫(yī)者以此認(rèn)為厚樸為方中君藥，如：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)李冀教授在第十版《方劑學(xué)》教材中據(jù)此認(rèn)為大黃、厚樸共為君藥。但楊楨等也指出在一首方劑中比較各藥物間的絕對(duì)重量沒(méi)有意義，因?yàn)槟壳安煌幬镏g的量效關(guān)系具有不可比性。故單純依據(jù)厚樸用量以認(rèn)定方中君藥是不可取的。

3.2據(jù)主證、病機(jī)

第十版《方劑學(xué)》教材對(duì)君藥的定義為：針對(duì)主病或主證起主要治療作用的藥物。用普通邏輯中的“三段論”推理論證，大前提小前提均成立：“針對(duì)主病或主證”為大前提，由上述可知，大承氣湯之主證為燥實(shí)即“大便硬”，方中瀉“實(shí)”之大黃、潤(rùn)“燥”之芒硝均符合條件;“起主要治療作用”為小前提，方中大黃藥效峻猛，有急下存陰，攻逐熱結(jié)、蕩滌積滯之功，而芒硝泄熱通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)力較緩，故在小前提下，大黃為方中發(fā)揮主要治療作用的君藥?？梢?jiàn)，無(wú)論在哪一前提下，均無(wú)法得出厚樸為君藥的結(jié)論。

然而由于在主病或主證的確立上存在差異，部分醫(yī)家認(rèn)為“燥實(shí)痞滿”均為主證，如李秀珍等認(rèn)為痞滿可加重燥實(shí)，燥實(shí)可加重痞滿，二者相互影響，故攻積通便之大黃和行氣消痞之厚樸共為君藥。但筆者認(rèn)為，由主證結(jié)合病機(jī)推敲，其發(fā)病機(jī)制可概括為里熱傷津、燥結(jié)糟粕，燥實(shí)和痞滿雖可相互影響，但仍有標(biāo)本、主次之分：燥實(shí)為本，是痞滿產(chǎn)生的根源;痞滿為標(biāo)，是燥實(shí)的臨床表現(xiàn)。雖產(chǎn)生痞滿后會(huì)進(jìn)一步加重燥實(shí)，但決定陽(yáng)明腑實(shí)證發(fā)病進(jìn)程、病情輕重的根本仍是燥實(shí)的程度。且此病有明顯熱象與燥象，法當(dāng)涼潤(rùn)，但厚樸氣溫，溫易化燥，其性可助邪，因而厚樸僅是賴于大黃寒涼之性，并以自身下氣消痞之功助大黃攻逐熱結(jié)的佐藥。如明代何柏齋在《醫(yī)學(xué)管見(jiàn)》所言：“與君相反而相助者，佐也……”。故筆者認(rèn)為大承氣湯中君藥為大黃，其秉苦寒沉降之性，賴蕩滌運(yùn)化之力，恰恰針對(duì)大承氣湯的主證、病機(jī)。

4.病案舉隅

曹穎甫醫(yī)案：予嘗診江陰街肉莊吳姓婦人，病起已六七日，壯熱，頭汗出，脈大，便閉，七日未行，身不發(fā)黃，胸不結(jié)，腹不脹滿，惟滿頭劇痛，不言語(yǔ)，眼脹，瞳神不能瞬，人過(guò)其前，亦不能辨，證頗危重。余日：目中不了了，睛不和。燥熱上沖，此《陽(yáng)明篇》三急下證之第一證也。不速治，病不可為矣。于是，遂書大承氣湯方與之。大黃12克，枳實(shí)9克，川樸3克，芒硝9克。并囑其家人速煎服之。竟一劑而愈。由此醫(yī)案不難看出，醫(yī)者對(duì)大承氣湯中各味藥的用量進(jìn)行了加減，重用大黃，大減厚樸，使病人痊愈，由此推知，大承氣湯中大黃發(fā)揮絕對(duì)的主導(dǎo)作用，厚樸只是作為良好輔助。

5.小結(jié)

通過(guò)分析大黃、厚樸的性昧功效特點(diǎn)，可推知其在方中發(fā)揮的作用。其次，基于《內(nèi)經(jīng)》中最原始的理論探討大承氣湯證的發(fā)病機(jī)制，并結(jié)合《傷寒論》，得出其主病主證、病機(jī)、治法等。最終基于君藥的確立依據(jù)，認(rèn)為大黃恰針對(duì)大承氣湯的主證和病機(jī)，并憑借其苦寒急下之性，蕩滌腸胃邪熱積滯，在方中具有無(wú)可代之的作用，因此應(yīng)為大承氣湯的君藥。此外，厚樸雖行氣消脹除痞，用量較大，但由醫(yī)案可知，較大黃而言，厚樸并非不可或缺，使用時(shí)亦可減少用量，不可以片面之見(jiàn)認(rèn)定其亦為君藥。

綜上，臨證之時(shí)，需注重大黃的應(yīng)用，且如需進(jìn)行加減變化，應(yīng)明晰大黃與厚樸之間的主次關(guān)系。