鄭 鵬，張 悅，張 影，張為民*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院二部腦病康復(fù)科，長(zhǎng)春 130033；2.遼源市中醫(yī)院康復(fù)科，吉林 遼源 136200；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，長(zhǎng)春 130021）

腦卒中是目前國(guó)內(nèi)導(dǎo)致居民死亡的三大疾病之一，其死亡率約為10%，致殘率高達(dá)40%～60%。尿失禁在中風(fēng)后排泄障礙中居于首位，其發(fā)生率在27%～58%，對(duì)患者的生活質(zhì)量、生活自理能力、功能預(yù)后和早期康復(fù)治療均會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響[1-2]。尿失禁不僅影響患者的病殘率和康復(fù)，更嚴(yán)重影響著患者的心理健康。西醫(yī)在治療過程中的康復(fù)訓(xùn)練必須取得患者的主動(dòng)配合，而中藥和針灸的優(yōu)勢(shì)可彌補(bǔ)此項(xiàng)不足。因此，采用中藥結(jié)合針灸、艾灸的中醫(yī)綜合康復(fù)治療方案和西醫(yī)康復(fù)療法治療中風(fēng)后尿失禁在臨床上取得了滿意的療效。本文就其有效性探討如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2016年12月－2017年12月住院的中風(fēng)后尿失禁患者為研究對(duì)象，經(jīng)過嚴(yán)格的診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選并署知情同意書等，選出符合標(biāo)準(zhǔn)受試者男40人、女20人，平均年齡66.95歲，共60人。應(yīng)用SAS軟件隨機(jī)均分為治療組、對(duì)照組2組，每組30人，療程為4周。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，治療組、對(duì)照組治療前在性別、年齡、病程等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 1）治療組：采用中藥加針刺+艾灸聯(lián)合西醫(yī)盆底肌訓(xùn)練及排尿功能訓(xùn)練康復(fù)手法；2）對(duì)照組：采取西醫(yī)盆底肌訓(xùn)練及排尿功能訓(xùn)練康復(fù)手法。

1.2.1 中藥治療 給予益腎固攝通絡(luò)方辨證加減。主方組成：益智仁、桑螵蛸、黃芪、牛膝。方解：本方以桑螵蛸補(bǔ)腎縮尿，益智仁補(bǔ)腎暖脾固攝縮尿，黃芪補(bǔ)氣，牛膝補(bǔ)肝腎、活血通經(jīng)、引火下行。依據(jù)患者癥舌脈表現(xiàn)在主方基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥加減。

1.2.2 針刺治療取穴 中極、委中、四神聰、氣海、關(guān)元。

嚴(yán)格遵從皮膚消毒流程，取28號(hào)1.5～2.0寸毫針，將針迅速刺人皮下，提插捻轉(zhuǎn)至，平補(bǔ)平瀉，行針至得起留針30 min。療程4周。

1.2.3 艾灸治療 取腹部穴位氣海、關(guān)元、中極穴，使患者平躺施行溫和灸，取適宜高度以患者能耐受不引起傷痛為準(zhǔn)一般距離皮膚1.5～3 cm，在兩個(gè)穴位上方交替烘烤，動(dòng)作輕柔，防止艾灸灰掉落燙傷皮膚，一般每穴灸10～20 min，1次/d，10次1個(gè)療程。治療4周。

1.2.4 盆底肌訓(xùn)練 1）膀胱訓(xùn)練：囑患者自覺延長(zhǎng)排尿時(shí)間。2）定時(shí)飲水和排尿：患者飲水后2～4 h定時(shí)排尿，鼓勵(lì)排尿。3）行為干預(yù)：對(duì)生活環(huán)境進(jìn)行改造，以適合、便利為準(zhǔn)。使用尿墊患者患者定時(shí)檢查并及時(shí)更換尿濕的尿墊。

1.2.5 排尿功能訓(xùn)練 手法訓(xùn)練：由臍至膀胱底順次推移進(jìn)行手法按摩，刺激膀胱收縮功能，幫助膀胱收縮，促進(jìn)排尿。

1.2.6 膀胱功能訓(xùn)練及行為矯正飲水計(jì)劃基本原則 對(duì)于尿失禁患者應(yīng)嚴(yán)格控每日的飲水量，避免過量飲水和攝入水量較少，同時(shí)遵從定時(shí)定量飲水與排尿，刺激膀胱自主神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，向患者說明自主訓(xùn)練排尿的必要性，并給患者制定自主訓(xùn)練的計(jì)劃方案，囑患者清醒時(shí)間嚴(yán)格按照計(jì)劃方案執(zhí)行。

1.2.7 生活指導(dǎo)及基礎(chǔ)護(hù)理 參照《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》[3]（中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)，2011版）擬定，具體護(hù)理包括：1）心理護(hù)理：尊重患者人格，維護(hù)其尊嚴(yán)，多用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，增強(qiáng)其信心，消除其緊張情緒；在生活上給予其細(xì)致的關(guān)懷，指導(dǎo)患者詳細(xì)準(zhǔn)確記錄排尿日記，保持會(huì)陰干燥和衛(wèi)生。2）健康教育：積極進(jìn)行導(dǎo)尿操作的衛(wèi)生宣教，取得患者和家屬的配合，以達(dá)到預(yù)期療效；指導(dǎo)患者識(shí)別早期的尿路感染和預(yù)防；指導(dǎo)患者掌握自我導(dǎo)尿技術(shù)與時(shí)機(jī)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 采用尿失禁臨床療效評(píng)價(jià) 采用尿失禁臨床療效評(píng)價(jià)與24 h尿墊稱重方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。尿失禁臨床療效評(píng)價(jià)：參照國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)[4]尿失禁問卷表簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）（共21分，分值越高尿失禁越嚴(yán)重）評(píng)定。最后評(píng)分（合計(jì)分?jǐn)?shù)- 22）/88×100（范圍1～100）分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床治愈：評(píng)分減少90%以上（包括90%）；2）有效：評(píng)分較治療前減少50%～90%；3）無(wú)效：評(píng)分較治療前減少＜50%。

1.3.2 24 h尿墊稱重方法評(píng)價(jià) 24 h尿墊稱重：根據(jù)患者尿失禁程度準(zhǔn)備相應(yīng)規(guī)格的成人尿墊，保證尿墊容量足夠。所有尿墊使用固定的電子秤稱重，稱重之前先調(diào)零，保證測(cè)量的準(zhǔn)確性。測(cè)定時(shí)間為早9時(shí)至次日早9時(shí)，共計(jì)24 h。給患者更換尿墊，3 h/次。囑患者及時(shí)更換尿墊，防止皮膚經(jīng)尿液熏蒸而出現(xiàn)其他并發(fā)癥。并及時(shí)替換新的尿墊防止更換過程中漏尿，造成測(cè)量的不準(zhǔn)確，在5 min內(nèi)稱取重量并記錄，避免蒸發(fā)丟失一部分尿液，影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。并及時(shí)記錄；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床治愈：24 h尿墊增重≤1 g；2）有效：24 h尿墊指數(shù)（治療前－治療后）÷治療前×100%≥50%；3）無(wú)效：24 h尿墊指數(shù)＜50%。以上兩種療效評(píng)價(jià)指標(biāo)均采用尼莫地平法進(jìn)行計(jì)算得出具體數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 臨床研究的所有資料均由計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇：1）計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；2）計(jì)量資料用t檢驗(yàn)（符合正態(tài)分布）；3）等級(jí)資料用Ridit分析；4）兩個(gè)及兩個(gè)樣本以上的均數(shù)差別的顯著性分析。

2 結(jié)果

2.1 2組治療4周后尿失禁臨床評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療4周后尿失禁臨床評(píng)分比較（n = 30） 例

2.2 2組治療前后尿墊稱重結(jié)果比較 見表2。

表2 2組治療前后尿墊稱重結(jié)果比較（± ，n = 30）gs

表2 2組治療前后尿墊稱重結(jié)果比較（± ，n = 30）gs

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組 別 治療前 治療4周治療組 1020.91±466.82 518.14±503.55#對(duì)照組 1054.92±449.87 973.44±512.58

2.3 2組治療4周后尿失禁程度療效比較 見表3。

表3 2組治療4周后尿失禁程度療效比較（n = 30） 例

3 討論

中風(fēng)后尿失禁是一種難治性疾病，現(xiàn)有療法均存在一定缺陷。單純應(yīng)用中藥治療，對(duì)中樞性尿失禁療程時(shí)間較長(zhǎng)且癥狀改善較慢，單純應(yīng)用針灸治療或西醫(yī)康復(fù)也存在同樣的弊端，所以將多種治療方法系統(tǒng)結(jié)合，通過多方面、多角度的治療手段改善患者尿失禁的臨床評(píng)分，加快康復(fù)進(jìn)程。本研究通過對(duì)患者的生活質(zhì)量問卷和尿失禁程度改善方面有明顯療效，結(jié)合目前中西醫(yī)對(duì)中風(fēng)后尿失禁方面治療進(jìn)展，論述中醫(yī)綜合康復(fù)療法治療機(jī)理。

中藥的藥理機(jī)制：在治則方面，各個(gè)時(shí)期的醫(yī)家多嘗試從腎論治，病機(jī)在于腎氣虧虛，三焦氣化不利，失于固攝以致失禁[5-10]。本研究中所用自擬方為長(zhǎng)期臨床之經(jīng)驗(yàn)方，治療原則是益腎、固攝、通絡(luò)。方中益智仁溫腎固精，縮尿止遺為君藥；桑螵蛸補(bǔ)腎固陽(yáng)、固腎縮尿，烏藥調(diào)氣散寒，能祛除膀胱及腎之間的寒氣，并且能夠制止小便頻數(shù)之癥，為臣藥；黃芪、牛膝能補(bǔ)脾腎，固澀精氣為佐使藥，諸藥合用，可使下焦得以溫煦，膀胱氣化恢復(fù)，固攝有司，小便如常。根據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，上藥能夠調(diào)節(jié)人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，抑制盆神經(jīng)異常放電引起的逼尿肌過度收縮，還能夠調(diào)節(jié)醛固酮及抗利尿激素水平，從而發(fā)揮溫腎縮尿的作用機(jī)理。依據(jù)患者癥舌脈表現(xiàn)在主方基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥加減[11]。針灸的治療機(jī)理：針灸治療小便失禁主要是通過刺激相應(yīng)支配神經(jīng)的興奮性，調(diào)節(jié)膀胱及尿道肌肉的收縮及舒張，使其運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，從而使膀胱功能得以正常發(fā)揮?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿液排泄主要是通過神經(jīng)支配膀胱逼尿肌及括約肌的舒張及收縮來完成。而控制膀胱肌的神經(jīng)主要出自于X12-L1神經(jīng)根及S1-4神經(jīng)根[12]。通過局部取穴，刺激經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，使氣血運(yùn)行，陰陽(yáng)調(diào)和[13]，促進(jìn)周圍神經(jīng)恢復(fù)其興奮性，從而反饋到高級(jí)中樞，并逐漸調(diào)整膀胱的擴(kuò)張與收縮，調(diào)整膀胱的順應(yīng)性，配合艾灸的灼熱刺激，增強(qiáng)針刺的作用，并溫通經(jīng)絡(luò)，溫補(bǔ)中氣，局部取穴關(guān)元、氣海、中級(jí)、通過溫?zé)岽碳ぃ股窠?jīng)興奮得到強(qiáng)化或抑制，從而使膀胱排尿活動(dòng)得以正?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，艾灸可以加快血流速度，降低血液粘稠度，改善血流變的異常，促進(jìn)氣血循行，通經(jīng)活血，使損傷的神經(jīng)組織得到修復(fù)，使逼尿肌及尿道外括約肌的排尿控制能力得以恢復(fù)[14]。西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練：通過自身神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)神經(jīng)的再生，并逐漸恢復(fù)肌力，有效恢復(fù)患者膀胱功能，增加膀胱容量和儲(chǔ)尿量。

本研究證明，單一的治療措施難以達(dá)到理想的治療效果，而中西醫(yī)配合綜合治療能夠較好的改善小便失禁病患的癥狀。表明中醫(yī)綜合康復(fù)治療方法在針對(duì)中風(fēng)后小便失禁方面具備明顯優(yōu)勢(shì)。針、藥、灸、西醫(yī)康復(fù)結(jié)合，可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，增強(qiáng)各方的作用，不僅可以強(qiáng)化排尿中樞的控制能力，使膀胱活動(dòng)趨于正常；亦可以改善膀胱肌肉活動(dòng)，使逼尿肌和括約肌活動(dòng)協(xié)調(diào)有度，從而改善尿失禁的狀況。