王軍威，朱 添*，郭小蘭，董 博，姚 潔，袁普衛(wèi)，康武林，劉德玉

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨病科，陜西 咸陽(yáng) 712000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthrtis, KOA）為臨床上常見的多發(fā)性骨關(guān)節(jié)疾病，主要見于老年人群，嚴(yán)重影響患者的生存及生活質(zhì)量[1-3]。有研究[4-6]顯示，在現(xiàn)代KOA的治療技術(shù)上，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，臨床上體現(xiàn)了較為滿意的療效。故本研究擬采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合蠲痹膠囊治療KOA，通過測(cè)定KOA患者膝關(guān)節(jié)液中NO、SOD含量，對(duì)KOA病情嚴(yán)重程度進(jìn)行等級(jí)功能評(píng)分，與單純的手術(shù)治療進(jìn)行比較，探討中醫(yī)藥防治KOA的可能作用機(jī)理，為防治KOA提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年3月—2018年3月由陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的72例符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，各36例。治療組，男17例，女19例；12例雙膝關(guān)節(jié)患病，24例單膝關(guān)節(jié)患病；年齡45～67歲，平均（57.63±7.12）歲；病程4～17個(gè)月，平均（7.01±3.85）個(gè)月。對(duì)照組，男15例，女21例，9例雙膝關(guān)節(jié)患病，27例單膝關(guān)節(jié)患??；年齡45～69歲，平均（64.03±5.94）歲；病程3～16個(gè)月，平均（6.92±4.07）個(gè)月。2組患者一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2007年《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（修訂版）》[7]制定KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛（1個(gè)月內(nèi)）；2）在X線片上顯示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性改變、關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅；3）膝關(guān)節(jié)液（至少2次）透明清亮、黏稠，WBC＜2000個(gè)/mL；4）中老年患者（≥40歲）；5）膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min，活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)有骨骼摩擦感（音）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；通過3個(gè)月的保守治療無效，要進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；年齡在45～70之間；無論是單膝關(guān)節(jié)還是雙膝關(guān)節(jié)患病，僅一側(cè)適合做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者；近1月內(nèi)未服用或接受過其他相關(guān)治療；簽署相關(guān)知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；已符合膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)征；患有心腦血管以及造血系統(tǒng)疾病者；精神異常者；因關(guān)節(jié)結(jié)核、急性創(chuàng)傷等因素影響膝關(guān)節(jié)者；孕期、哺乳期、妊娠期的患者；近1月內(nèi)有服用或接受過其他相關(guān)治療，既往有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史者。

1.5 方法 對(duì)照組：采用全麻或腰麻，仰臥位，上止血帶，常規(guī)消毒鋪單，取關(guān)節(jié)內(nèi)外膝眼入路，探查見髕上囊滑膜、髁間窩滑膜輕度增生，關(guān)節(jié)周圍退行性改變，沒有韌帶、半月板撕裂，見關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)股骨內(nèi)髁負(fù)重區(qū)域有軟骨缺失，邊緣不平整，用關(guān)節(jié)鏡探頭清理，射頻修整缺失區(qū)域，使關(guān)節(jié)表面變得光滑平整，關(guān)節(jié)腔沖洗，沖洗完后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 “羅帕卡因2 mL+地塞米松5 mg”，取出關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)鏡探頭，縫合傷口并用無菌敷料覆蓋包扎，術(shù)畢安返病房，術(shù)后觀察1 d，若有明顯炎癥、滲出則拔除引流管，指導(dǎo)患者在床上行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉。治療組：手術(shù)方法與對(duì)照組相同，手術(shù)后的第2天開始配合服用蠲痹膠囊，4粒/次，3次/d，服用2個(gè)月。

1.6 標(biāo)本采集 所有患者入院當(dāng)天、關(guān)節(jié)鏡檢查后1周、4周抽取患者患膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液，檢測(cè)NO、SOD水平，每次抽取1～2 mL。方法：患者取坐位，下肢自然下垂90°～110°，常規(guī)消毒，采用5號(hào)注射器進(jìn)針入關(guān)節(jié)腔，抽取1～2 mL關(guān)節(jié)液，拔針消毒，無菌敷料覆蓋。

1.7 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于術(shù)前、術(shù)后1周、4周觀察患者膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、NO及SOD含量。使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者患膝關(guān)節(jié)的疼痛[8]：在標(biāo)有“0～10”值的的刻度尺上，患者標(biāo)記自己主觀感受到的疼痛程度以數(shù)值表示，“0”提示無痛；“3”以下提示患者感受到輕微的可承受的疼痛；大于“3”小于等于“6”提示患者所感受到的疼痛雖然加重但依然可以忍受，同時(shí)可能影響患者睡眠質(zhì)量；大于“6”小于等于“10”提示患者感受到的疼痛較強(qiáng)，嚴(yán)重影響正常生活，甚至已無法承受，多伴有被動(dòng)體位。采用WOMAC評(píng)分來評(píng)價(jià)患者患膝關(guān)節(jié)的功能[9]：主要是從疼痛、僵硬、活動(dòng)功能3個(gè)方面24條來評(píng)價(jià)，以無、輕、中、重、嚴(yán)重5個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0分、1分、2分、3分、4分。其中疼痛滿分：20分；僵硬滿分：8分；關(guān)節(jié)活動(dòng)功能滿分：68分，共計(jì)96分。采用硝酸還原酶法檢測(cè)NO水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)SOD的水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后4周VAS評(píng)分比較 見表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后4周VAS評(píng)分比較（± s，n = 36） 分

表1 2組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后4周VAS評(píng)分比較（± s，n = 36） 分

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后4周治療組 7.50±0.76 3.03±0.60#△ 2.04±0.69#△對(duì)照組 7.34±0.86 3.98±0.64# 2.90±0.77#

2.2 2組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后4周WOMAC評(píng)分比較 見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后4周WOMAC評(píng)分比較（± ，n = 36） 分s

表2 2組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后4周WOMAC評(píng)分比較（± ，n = 36） 分s

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后4周治療組 15.08±2.76 5.16±2.36#△ 5.27±2.31#△對(duì)照組 14.75±3.01 6.29±2.07# 7.19±1.93#

2.3 2組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后4周NO含量比較 見表3。

表3 2組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后4周NO含量比較（± ，n = 36）s

表3 2組術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后4周NO含量比較（± ，n = 36）s

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后4周治療組 311.87±26.53 127.31±15.35#△ 110.47±14.09#△對(duì)照組 314.37±17.29 134.29±10.53# 155.49±9.83#

2.4 2組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后4周SOD含量比較 見表4。

表4 2組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后4周SOD含量比較（± ，n = 36）s

表4 2組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后4周SOD含量比較（± ，n = 36）s

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組 別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后4周治療組 116.30±11.87 110.07±12.44 150.56±13.12#對(duì)照組 118.37±12.64 107.80±11.67 117.83±11.82

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種慢性退行性疾病，反復(fù)發(fā)作卻又遷延難愈，其中疼痛是導(dǎo)致患者行動(dòng)不利的主要因素[10-12]。有研究[13-17]發(fā)現(xiàn)KOA的發(fā)生發(fā)展與諸多細(xì)胞因子之間有著重要聯(lián)系，如白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-3（TGF-3）、自由基（NO）等。NO是體內(nèi)重要的氧自由基，也是生物體內(nèi)嗜脂和具有高反應(yīng)性的氣體性的傳遞介質(zhì)和調(diào)節(jié)介質(zhì)，現(xiàn)已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究中的“熱點(diǎn)分子”。SOD是體內(nèi)一種重要的活性酶，具有清理機(jī)體內(nèi)氧自由基的作用，當(dāng)人體關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液中所含SOD量大且活性強(qiáng)，此時(shí)可以有效地去除氧自由基，這在軟骨保護(hù)方面起著重要作用。中醫(yī)學(xué)在治療KOA上具有比較明顯的優(yōu)勢(shì)，具有安全性強(qiáng)、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，中醫(yī)治療KOA多以口服中藥、針灸為主[18-19]，對(duì)整體觀念、辨證論治的中醫(yī)理念要求較高，其療效高低往往與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)多少有關(guān)，對(duì)于早期KOA的患者癥狀較輕，患者治療需求往往因醫(yī)生治療理念不同而影響療效。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以有效去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量的危險(xiǎn)因素，并取出手術(shù)過程中產(chǎn)生的血凝塊、小碎片，給患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造一個(gè)良好的基礎(chǔ)。術(shù)后再聯(lián)合蠲痹膠囊治療，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本兼治，為關(guān)節(jié)的修復(fù)創(chuàng)造良好的條件。蠲痹膠囊是全國(guó)名中醫(yī)李堪印教授經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來治療骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)方[20-21]，本方淫羊藿和肉蓯蓉為君藥，具有補(bǔ)益腎陽(yáng)益，填精血、祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨的功效，兩藥相組合意在扶正固本祛邪?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[22-25]也表明淫羊藿和肉蓯蓉對(duì)人體代謝、免疫等多個(gè)系統(tǒng)有著重要作用。同時(shí)本方以黃芪、當(dāng)歸共為臣藥起補(bǔ)氣養(yǎng)血之功；骨碎補(bǔ)行氣止痛，活血化瘀；牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；熟地黃填精益髓，芍藥緩急止痛，甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，共奏補(bǔ)腎益氣之效。在整個(gè)組方中，標(biāo)本兼治，正中病因病機(jī)，抓住了防治骨關(guān)節(jié)炎的中心點(diǎn)[26-28]。

本次研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合蠲痹膠囊可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，通過檢測(cè)不同治療階段患者膝關(guān)節(jié)液中的NO、SOD含量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)采用聯(lián)合治療在治療初期能顯著降低NO的含量，同時(shí)還可以降低膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)損害性細(xì)胞因子的濃度，這對(duì)改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境有一定的促進(jìn)作用，但對(duì)于SOD的活性影響不大，說明在治療初期NO的敏感度（變化斜率）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于SOD的敏感度。從治療的中長(zhǎng)期來看，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合蠲痹膠囊減少關(guān)節(jié)內(nèi)NO的含量的效果不及初期，但仍具有一定的作用，而SOD活性卻在逐漸增強(qiáng)，說明SOD的敏感程度在中長(zhǎng)期遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于NO的變化斜率。