姚 靜，徐麗美，楊 雪

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院心外科，遼寧 沈陽 110003）

由于各種因素的影響，冠心病已成為中老年人群的常見病，在病理上表現(xiàn)為冠狀動脈內(nèi)的膜類脂質(zhì)沉積，漸漸發(fā)生內(nèi)膜增厚、形成血栓、鈣化，使得管腔越來越狹窄和閉塞[1-2]。而且冠狀動脈的粥樣硬化程度可較準確的反映腦疾病狀況，冠狀動脈粥樣硬化也是引起冠心病的重要原因，粥樣斑塊形成可以看作是直觀反映粥樣硬化的最重要指標[3-4]。因粥樣斑塊所引起的血流動力學變化，是促使粥樣斑塊脫落的一個重要因素，也能夠影響冠心病的進展[5]。典型不穩(wěn)定性斑塊其病理學特征主要有大脂質(zhì)、纖維帽潰瘍等[6]。當前臨床上檢查發(fā)冠狀動脈粥樣硬化斑塊的方法很多，都可對已發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈粥樣硬化斑塊進行評價，判斷斑塊穩(wěn)定性等狀況，包括冠狀動脈血管內(nèi)超聲、高分辨冠狀動脈磁共振成像、血管CT成像、數(shù)字減影血管造影等[6-8]。超聲檢測不僅能了解冠狀動脈病變血管的直徑和狹窄程度，而且還具有攜帶方便、操作簡潔、無創(chuàng)傷、無輻射等優(yōu)勢[9-10]。而血管內(nèi)超聲是指有創(chuàng)性的導管技術(shù)和無創(chuàng)性的超聲技術(shù)相結(jié)合，使用末端連接有超聲探針的特殊導管進行的醫(yī)學成像技術(shù)。本文具體探討了冠狀動脈血管內(nèi)超聲對冠心病患者粥樣斑塊穩(wěn)定性危險因素的評價價值，分析研究各種危險因素對斑塊穩(wěn)定性的作用，從而為臨床心血管疾病的治療管理提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以總結(jié)研究、回顧性方法展開研究，選取的研究時間是從2014年的2月—2017年的12月，將我院收治的122例冠心病患者當作研究對象，選取如下納入標準：臨床與超聲影像學資料完整；符合冠心病的診斷標準；患者簽署了知情同意書；年齡30～70歲；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究。排除標準：造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)患者；合并肝、腎等重要臟器嚴重器質(zhì)性疾病患者；復發(fā)冠心病患者；妊娠與哺乳期婦女。

1.2 超聲方法

應(yīng)用Philips 5500型彩色多普勒超聲，探頭頻率為7～14 MHz?；颊呷⊙雠P位，雙肩下墊薄枕，充分暴露需檢查部位。檢查順序為自上而下，沿冠狀動脈長軸方向依次進行掃描，對血管內(nèi)膜、層次結(jié)構(gòu)以及粥樣硬化斑塊的情況進行逐段觀察，當找出斑塊時就觀察其回聲與形態(tài)特征。

1.3 觀察指標

按照動脈管壁的病變程度，可以把冠狀動脈的硬化程度劃分成以下級別：①正常：所有冠狀動脈的管徑都正常，且管壁光滑，未出現(xiàn)增厚；②形成了硬化斑塊：冠狀動脈的管徑出現(xiàn)增厚，且不均勻，厚度不小于1.5 mm，形成了斑塊。按照斑塊的回聲特征，可以分成3種：低回聲斑塊、混合回聲斑塊、強回聲斑塊。根據(jù)斑塊形態(tài)分為扁平斑、潰瘍斑塊等，其中扁平斑、潰瘍斑、低回聲、軟斑為不穩(wěn)定性斑塊。③冠狀動脈狹窄程度：輕度狹窄＜50%；中度狹窄在50%～69%；重度狹窄≥70%。

1.4 血液學檢測

每一位患者都在入院的第二日清晨進行空腹抽血，以酶法對高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、甘油三酯等進行測定。以循環(huán)酶法來測定血清Hcy，以及使用透射比濁法對血清hs-CRP進行測定。

圖1 血管內(nèi)超聲顯示狹窄部分的血管收縮，直徑為5 mm（圖1a：近端部分；圖1b：狹窄部分；圖1c：遠端部分）Figure 1. Intravascular ultrasound demonstrates contraction of the stenosed portion with a diameter of 5 mm(Figure 1a:proximal portion;Figure 1b:stenosed portion;Figure 1c:distal portion).

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用軟件SPSS 19.00來分析數(shù)據(jù)，采用率、均數(shù)±標準差來描述計數(shù)數(shù)據(jù)和計量數(shù)據(jù)，對比則采用t檢驗與卡方χ2分析，危險因素的分析采用二分類Logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性狀況

在122例患者中，冠狀動脈血管內(nèi)超聲檢出不穩(wěn)定性斑塊45例，檢出率為36.9%。不穩(wěn)定性斑塊、穩(wěn)定斑塊患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、生活行為、合并疾病等方面對比差異無統(tǒng)計學意義，在TG、TC、hs-CRP、Hcy、LDL-C、HDL-L 等方面對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 不同穩(wěn)定性粥樣斑塊患者的一般資料對比

2.2 冠狀動脈狹窄情況

在122例患者中，冠狀動脈血管內(nèi)超聲檢出冠狀動脈輕度狹窄21例，中度狹窄39例，重度狹窄62例。不穩(wěn)定性斑塊患者的超聲斑塊厚度、狹窄率以及斑塊面積都比穩(wěn)定性斑塊要高，對比存在明顯差異意義（P＜0.05）。 見表 2與圖 1。

表2 不同穩(wěn)定性粥樣斑塊患者的斑塊特征對比（均數(shù)±標準差）

2.3 影響粥樣斑塊穩(wěn)定性的因素

以所有患者的一般資料、血液學指標、超聲特征作為自變量，以不穩(wěn)定性斑塊為因變量，二分類Logistic回歸分析顯示斑塊厚度、斑塊面積、狹窄率、Hcy和hs-CRP都為導致不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。 見表 3。

表3 影響粥樣斑塊穩(wěn)定性的危險因素（n=122）

3 討論

冠心病是導致中老年人殘障、生活依賴的主要原因，其病情可呈進展性發(fā)展，治療效果較差，致使患者死亡率明顯增加，而存活者則遺留嚴重的功能障礙[11]。冠狀動脈粥樣硬化斑塊是導致冠心病的病因之一，相關(guān)研究表明冠狀動脈粥樣硬化患者發(fā)生冠心病的危險性主要取決于斑塊本身的形態(tài)和性質(zhì)，冠狀動脈血管狹窄能夠引起血流動力學的變化，促使不穩(wěn)定性斑塊破裂出血；特別是不穩(wěn)定性斑塊的破裂或脫落可增加患者的致殘率與致死率[12-13]。

不穩(wěn)定性斑塊的脂質(zhì)核心超過其體積的40%以上，存在比較多單核-巨噬細胞或T細胞浸潤，破潰的纖維帽誘發(fā)斑塊表面形成血栓，纖維蛋白容易發(fā)生聚集、沉積，平滑肌細胞數(shù)量和膠原含量顯著減少[14]。在檢查冠狀動脈粥樣硬化斑塊的影像學檢查中，冠狀動脈血管內(nèi)超聲是最常用的方法之一。其能夠?qū)⒐跔顒用}的斑塊厚度清晰顯示出來，可以觀察到斑塊的形態(tài)與大小，并有助于得到冠狀動脈的血流特征，對血流速度進行測量，從而評估動脈的狹窄程度[15-16]。本研究顯示在122例患者中，冠狀動脈血管內(nèi)超聲檢出不穩(wěn)定性斑塊45例，檢出率為36.9%。不穩(wěn)定性斑塊、穩(wěn)定斑塊患者在在TG、TC、hs-CRP、Hcy、LDL-C、HDL-L 等方面對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。冠狀動脈血管內(nèi)超聲檢出冠狀動脈輕度狹窄21例，中度狹窄39例，重度狹窄62例。不穩(wěn)定性斑塊患者的超聲斑塊厚度、狹窄率以及斑塊面積都比穩(wěn)定性斑塊要高，對比存在明顯差異意義（P＜0.05）。相關(guān)研究表明非均質(zhì)性斑塊的內(nèi)部回聲特征是強度高低不同，斑塊內(nèi)有脂質(zhì)、鈣化、蛋白以及膽固醇沉積；均質(zhì)性斑塊的內(nèi)部回聲特點是強度非常均勻，且斑塊的性質(zhì)較為穩(wěn)定，該類斑塊的主要組成部分就是纖維組織[17-18]。

冠狀動脈粥樣硬化斑塊包括脂肪細胞、炎癥細胞、膠原纖維等。而且斑塊不穩(wěn)定也極易引起心血管疾病，伴隨斑塊不斷發(fā)展，穩(wěn)定性斑塊也會成為不穩(wěn)定斑塊，導致潰瘍和出血以及形成血栓，使冠狀動脈出現(xiàn)血管梗塞[19-20]。特別是在斑塊形成過程中，由于內(nèi)膜受到損傷形成不穩(wěn)定性斑塊，從而引發(fā)凝血過程，形成血栓。本研究二分類Logistic回歸分析顯示斑塊厚度、斑塊面積、狹窄率、Hcy和hs-CRP都為導致不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生的獨立危險因素 （P＜0.05）。血清hs-CRP水平可以反映動脈粥樣斑塊內(nèi)炎癥的反應(yīng)強度，Hcy與動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關(guān)[21]。Hcy和hs-CRP的釋放可刺激平滑肌細胞與成纖維細胞內(nèi)遷移至內(nèi)膜，同時刺激形成新纖維組織[22]。有研究顯示Hcy能夠顯著提高LDL、膽固醇、hs-CRP在預(yù)測心血管疾病高危患者的能力，能使心血管粥樣硬化、狹窄及閉塞，以致遠端低灌注[23]。超聲檢測既可以獲知病變血管的狹窄程度與直徑，同時還能夠判斷斑塊回聲，且具有無創(chuàng)性、方便、價廉等優(yōu)點。在超聲顯示下，脂肪組織則呈現(xiàn)低回聲影，纖維組織主要表現(xiàn)為強回聲影[24]。但是血管內(nèi)冠脈超聲檢查也具有一定的缺陷性，易受冠狀動脈發(fā)育異常的患者以及受到肥胖等客觀因素等的影響，難以獲得高清晰度圖像，對于冠狀動脈血管狹窄程度的判定存在一定的差別。

綜上所述，冠狀動脈血管內(nèi)超聲能有效判斷粥樣斑塊穩(wěn)定性狀況，超聲特征也為影響斑塊穩(wěn)定性各類危險因素，對于冠心病的預(yù)測有著重要價值。