向 超，張 燦，鄒文輝，柴長柱，宋繼華，魯 際

（湖北三峽大學第一臨床醫(yī)學院/宜昌市中心人民醫(yī)院放射科，湖北 宜昌 443000）

顱內(nèi)腦室外室管膜瘤（Intracranial extraventricular ependymoma，IEE）是罕見的發(fā)生于腦實質(zhì)內(nèi)且與腦室系統(tǒng)無任何聯(lián)系的腦內(nèi)膠質(zhì)瘤。根據(jù)2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標準，室管膜瘤分為室管膜下瘤（GradeⅠ）、粘液乳突型室管膜瘤（GradeⅡ）、室管膜瘤（GradeⅡ）、RELA融合-陽性的室管膜瘤（GradeⅡ或Ⅲ）和間變性室管膜瘤（GradeⅢ）。本文回顧性分析4例Ⅱ級及4例Ⅲ級IEE的臨床資料、常規(guī)MR影像學特點、病理表現(xiàn)，以期提高術前IEE診斷和分級的準確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年3月—2017年6月三峽大學第一臨床醫(yī)學院經(jīng)手術病理證實的8例IEE患者臨床、MR影像及病理資料。所有患者均于MR檢查后2周內(nèi)行手術切除并獲得病理結果。8例IEE患者，年齡6～61歲，中位年齡17.5歲，男女比例1∶1。其中Ⅱ級IEE 4例，男1例，女3例；Ⅲ級IEE 4例，男3例，女1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛4例；頭痛伴惡心、嘔吐3例；肢體乏力1例；病程5天～1年。

1.3 儀器與方法

采用Philip archive 1.5T磁共振掃描儀，頭部8通道線圈，行常規(guī)橫斷位、矢狀位T1WI，T2WI，矢狀位FLAIR掃描。掃描參數(shù)：SE序列T1WI（TR 2000ms，TE 20ms，TI 800ms）、T2WI（TR 3000ms，TE 90ms）、FLAIR （TR 11 000 ms，TE 110 ms，TI 2 800 ms）層厚 5 mm，層間距 1 mm，矩陣 256×256，視野（FOV）24 cm×24 cm。增強掃描使用對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量 0.1 mmol/kg，速率 2 mL/s，注射對比劑后行橫斷位、矢狀位及冠狀位T1WI掃描。

1.4 腫瘤信號、水腫及占位效應判斷標準

腫瘤在T1WI及T2WI上的信號改變均參照同序列腦灰質(zhì)信號，以低、等、高信號描述腫瘤信號改變。瘤周水腫程度描述以水腫最遠點至垂直于最近腫瘤表面距離，小于腫瘤最大徑30%為輕度水腫；大于30%，小于60%為中度水腫；超過60%為重度水腫。占位效應參照Kim等[1]的分度標準，輕度（表現(xiàn)為腦溝消失）、中度（表現(xiàn)為大腦鐮下疝或顳葉溝回疝＜1 cm）、重度（大腦鐮下疝或顳葉溝回疝≥1 cm）。

1.5 圖像評價

由2名從事神經(jīng)影像診斷工作的高年資主治醫(yī)師對MR影像進行回顧性分析，記錄病灶位置、大小、形態(tài)、水腫程度、占位效應、特異征象等。診斷有爭議時，經(jīng)過協(xié)商達成一致。

2 結果

8例IEE均為單發(fā)病灶，WHOⅡ級4例，Ⅲ級4例，其中額葉2例，顳葉1例，枕葉3例，枕頂葉1例，顳枕葉1例。

術中所見：IEE術中所見均血供豐富；Ⅱ級IEE邊界清晰，與腦組織間有明確的界面，最大徑3～8cm，平均（6.3±2.2）cm；Ⅲ級IEE與周圍組織分界不清，最大徑 3～6.4 cm，平均（5±1.5）cm。 病程：5 天～1 年（Ⅱ級：7天～1年，Ⅲ級：5天～1月）。 鏡下：腫瘤細胞呈菊形團樣，Ⅲ級IEE瘤細胞分裂活躍，細胞異型性大。 免疫組化： Ⅲ級 IEE S-100、GFAP、NSE、Vimtamin及Syn均為陽性；Ⅱ級IEE Syn、GFAP陰性。

在MRI上，所有IEE實性部分呈長T1長T2信號改變，T1信號略低于腦灰質(zhì)，T2信號略高于腦灰質(zhì)，信號不均勻，可見多發(fā)小囊狀或小片狀長T1長T2囊變信號；FLAIR序列病灶呈等或稍高信號；囊性部分多呈偏心性，呈長T1長T2信號改變，T1與腦脊液信號相仿，F(xiàn)LAIR序列病灶信號可呈高或低信號，但信號高于腦脊液；Ⅱ級IEE實性為主型腫瘤呈結節(jié)狀、團塊狀或分葉狀生長，邊緣不光整，部分病灶跨葉生長或呈不規(guī)則形生長；實性部分明顯不均勻強化（圖1）。增強掃描，Ⅲ級IEE實性部分呈明顯不均勻強化；囊壁厚薄不均，邊緣可見花環(huán)狀強化，部分囊壁可見結節(jié)強化（圖2）。

4例Ⅱ級IEE中，3例腫瘤以實性成分為主，1例以囊性成分為主；病灶位于枕頂葉、額葉、枕葉。3例（3/4）實性腫瘤內(nèi)出現(xiàn)結節(jié)狀鈣化（T1WI、T2WI均呈低信號）；增強掃描，瘤內(nèi)可見粗大、走形紊亂的腫瘤血管（圖1c～1e）；無瘤內(nèi)出血。瘤周水腫：3例為中度，1例為重度；占位效應：輕度1例，中度2例，重度1例。

圖 1 女，16歲，Ⅱ級 IEE。 圖 1a，1b：腫瘤實質(zhì)呈長T1長T2信號改變，T1信號強度低于腦灰質(zhì)信號，T2信號強度高于腦灰質(zhì)，腫瘤信號不均，內(nèi)見多發(fā)斑點狀、斑片狀長T1長T2囊變或壞死區(qū)。T2WI示腫瘤邊緣流空血管影。圖1c，1d，1e：腫瘤跨葉生長，瘤體分葉狀，強化不均，瘤內(nèi)見粗大、走形不規(guī)則的供血血管強化。腫瘤下緣見長T1短T2且無強化的結節(jié)鈣化灶。圖1f：HE染色。瘤細胞沿血管方向排列，呈 “柵欄狀”，形成多發(fā)“假菊形團”結構。Figure 1. A 16-year-old girl,gradeⅡIEE。Figure 1a,1b:Solid tumor with heterogenous hypointensity on T1WIand hyperintensity on T2WI.The intensity of tumor on T1WI was lower and was higher on T2WI than that of gray matter.Multiple intratumoral tiny patchy areas which showed hypointensity on T1WI and hyperintensity on T2WI suggesting necrosis or cystic changes.T2WI images showed intratumoral flow-void vessels.Figure 1c,1d,1e:Lobulated tumor with transfoliar growth pattern showing heterogenous enhancement.Irregular and coarse intratumoral vessels were enhanced.Intratumoral calcification showed hypointensity on T1WI and T2WI.Figure 1f:HE staining:tumor cells were arranged along the direction of vessels,showing"fence shape",forming multiple"pseudorosette"structure.

4例Ⅲ級IEE中，腫瘤均為囊性成分為主型；顳葉1例，顳枕葉1例，枕葉2例。腫瘤內(nèi)未發(fā)現(xiàn)鈣化，其中2例（2/4）瘤旁或瘤內(nèi)出血（T1WI呈高信號，T2WI呈稍高信號）（圖3）。增強掃描部分囊內(nèi)成分可見輕度條片狀高強化，流空血管及強化血管影 （圖2d～2e）。瘤周水腫：中度3例，輕度1例。占位效應：輕度2例，中度1例，重度1例。

圖 2 女，6歲，Ⅲ級 IEE。 圖 2a，2b：腫瘤位于左顳葉，呈囊性為主性病灶，囊壁呈長T1長T2信號改變；囊內(nèi)長T1長T2信號改變，且T2信號高于腦脊液，腫瘤壓迫鄰近腦組織，形成腦疝和腦積水；T2WI腫瘤邊緣可見流空血管影。圖 2c，2d，2e：囊壁厚薄不均，呈不均勻強化；囊壁可見腫瘤血管強化，囊性成分可見少許條片狀輕度強化，提示囊性成分并非液化壞死。圖2f：HE染色。瘤細胞異形明顯，瘤內(nèi)血管增殖明顯，呈假菊形團樣排列。Figure 2. A 6-year-old girl,gradeⅢIEE.Figure 2a,2b:A cystic lesion located in left temporal lobe.The cystic wall and intralesionalcomponentshowed hypointensity on T1WI and hyperintensity on T2WI. Adjacent brain parenchyma was pressed causing cerebral hernia and hydrocephalus.The flow-void vessels were seen at the edge of the tumor on T2WI.Figure 2c,2d,2e:The cystic wall was heterogenous enhanced showing intratumoral enhanced vessels,and slightly patchy-like enhancement in the cystic components suggesting that the cystic components were not liquefactive necrosis.Figure 2f:HE staining:marked atypia of tumor cells and vascular proliferation.

圖3 男，61歲，Ⅲ級IEE。瘤旁出血，腫瘤呈囊性，囊壁長T1信號改變；增強掃描呈花環(huán)狀強化，腫瘤占位效應較輕。Figure 3. A 61-year-old man,gradeⅢIEE.Cystic lesion located at right occipital lobe with paraneoplastic hemorrhage.The lesion showed ring enhancement and slight mass effect.

3 討論

IEE是罕見的腦實質(zhì)腫瘤，約占所有腦腫瘤的1.2%～7.8%，占全部膠質(zhì)瘤的2%～6%[2]。發(fā)病以青少年居多，本組發(fā)病年齡6～61歲，中位年齡17.5歲。IEE幕上多見，且多發(fā)生于側(cè)腦室三角區(qū)或額頂葉及顳枕頂葉交接區(qū)[2-3]。本組病例中，枕葉3例，枕頂葉1例，顳枕葉1例，顳葉1例，額葉2例），符合文獻報道。IEE依其在腦內(nèi)發(fā)生部位不同，而引起相應的臨床癥狀。如腫瘤快速生長，壓迫周圍腦組織、腦室系統(tǒng)，可引起顱內(nèi)高壓及腦疝癥狀，壓迫功能區(qū)腦組織引起相應的軀體功能障礙。文獻報道部分IEE患者可以癲癇發(fā)作為唯一癥狀[4-10]。本組病例主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓及部分肢體功能障礙。

IEE的組織病理學特點與腦室內(nèi)室管膜瘤相同，即瘤細胞呈菊形團樣或腔隙樣排列（真菊形團），有時也可排列于小血管周圍（假菊形團）。但周圍血管假菊形團結構也可出現(xiàn)在其他腦腫瘤中，如髓母細胞瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、中樞神經(jīng)細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤、粘液性毛細胞型星形細胞瘤等，因此，單純出現(xiàn)假菊形團結構時，還需與此類腫瘤相鑒別。

IEE的發(fā)病高峰年齡在40～50歲，但有10%～15%的病例發(fā)生在20歲以內(nèi)[11]。本組病例20歲內(nèi)5例（5/8），40 歲以上 2 例（2/8），與文獻報道相符。 由于IEE發(fā)病率較低，其確切的病理起源尚未完全明確，但存在如下幾種起源假說[8，10，12-13]：①腫瘤起源于室管膜囊腫。這些位于腦實質(zhì)內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下區(qū)域的室管膜囊腫被認為是腦室壁外翻或室管膜細胞從生發(fā)層基質(zhì)向腦室壁遷移過程中出現(xiàn)異常而形成的異位室管膜細胞巢；②腫瘤可能是由原始神經(jīng)外胚層腫瘤向室管膜瘤廣泛分化而成。

IEE在MRI上可分為囊性為主型及實性為主型。魚博浪等[13]學者將IEE分為完全實質(zhì)型和部分囊性型，且認為患者發(fā)病年齡與腫瘤不同類型的影像表現(xiàn)有相關性，成年人多表現(xiàn)為完全實質(zhì)型，青少年易表現(xiàn)為部分囊性型。本組病例青少年5例（5/8），其中囊性病灶 3 例（3/5）；成年人 3 例（3/8），囊性病灶2例（2/3），與其研究報道不符，可能與本組病例數(shù)較少有關，還需進一步研究。另外本組病例中，Ⅱ級IEE僅1例呈囊性，4例Ⅲ級IEE全部呈囊性，筆者猜測，可能與腫瘤生物學行為相關，惡性程度越高，腫瘤能越容易囊變。而魚博浪等學者的研究未將腫瘤級別與影像表現(xiàn)進行分類比較。

IEE一般體積較大，本組病例中，病灶最大徑＞5cm者 5 例（5/8），其中青少年 4 例（4/5），Ⅱ級 IEE 3 例（3/4），Ⅲ級僅 1 例（1/4），囊性為主型 3 例（3/5），實性為主型2例（2/5），與吳越等[14]報道部分囊性為主型IEE體積較大相符。本組Ⅱ級IEE病灶最大徑及平均最大徑均大于Ⅲ級IEE，與徐焱等[15]報道相符。同時，Ⅱ級IEE發(fā)病時間較Ⅲ級IEE長。筆者猜測，由于低級別IEE侵襲性較低，生長緩慢，且多為青少年，患者能適應腫瘤緩慢生長引起顱內(nèi)占位效應的癥狀，因此病程較長，腫瘤體積較大；而高級別IEE侵襲性強，生長快速或浸潤鄰近腦組織，因此臨床癥狀出現(xiàn)早，病程較短，腫瘤體積常小于低級別IEE。

MR增強掃描，IEE實性部分呈明顯強化，且可見不規(guī)則腫瘤供血血管，與術中所見腫瘤血供豐富相符。囊性腫瘤多呈偏心性，囊壁厚薄不均，呈明顯花環(huán)狀強化，囊性成分呈長T1長T2信號改變，T1與腦脊液信號相仿，T2信號高于腦脊液信號，F(xiàn)LAIR序列病灶信號可呈高或低信號，但高于腦脊液信號；增強掃描部分囊內(nèi)成分可見輕度斑片狀強化，提示瘤內(nèi)囊性成分并非完全液化壞死。病灶內(nèi)可見鈣化灶和出血，低級別腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)斑片狀或結節(jié)狀鈣化灶，高級別腫瘤旁或病灶內(nèi)可有出血，反映了不同級別腫瘤生物學行為不同。因此，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化可能提示腫瘤級別較低，而瘤旁或瘤內(nèi)出血則提示腫瘤級別較高。這與文獻報道相符[15-16]。瘤周水腫與腫瘤產(chǎn)生的占位效應與腫瘤級別無明顯相關[15]，高級別腫瘤可能出現(xiàn)輕度瘤周水腫和占位效應，而低級別腫瘤也可出現(xiàn)重度水腫和占位效應，這可能與腫瘤級別，周圍腦組織受壓程度及腫瘤是否壓迫鄰近血管等多因素相關。部分文獻報道本組病例內(nèi)出現(xiàn)條索狀血管影是IEE的特征性表現(xiàn)，本組7例（7/8）出現(xiàn)瘤內(nèi)條索狀強化血管影，但筆者認為腦內(nèi)富血管腫瘤也可出現(xiàn)瘤內(nèi)血管影，因此，當出現(xiàn)此征象時，應與其他腦內(nèi)腫瘤鑒別。

IEE為膠質(zhì)瘤，其信號改變、強化方式與其他膠質(zhì)瘤有相似之處，因此需與如下腫瘤進行鑒別：①膠質(zhì)母細胞瘤。膠質(zhì)母細胞瘤發(fā)病人群以中老年人為主，信號改變成囊狀，其內(nèi)信號多不均勻，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)流空血管及不規(guī)則強化血管的幾率明顯高于IEE。②少突膠質(zhì)細胞瘤。少突膠質(zhì)細胞瘤多發(fā)生于大腦的淺表區(qū)域，額葉多見。30%的少突膠質(zhì)細胞瘤內(nèi)可見鈣化。③星形細胞瘤。星形細胞瘤腫瘤內(nèi)少見鈣化、出血，增強呈輕-中度強化，瘤內(nèi)少見流空血管及不規(guī)則強化血管。

綜上所述，IEE多發(fā)生于青少年，以幕上多見，病灶多發(fā)生于側(cè)腦室三角區(qū)或額頂葉及顳枕頂葉交接區(qū)，呈長T1長T2信號改變，實性病灶信號不均勻，其內(nèi)見多發(fā)小囊狀及小片狀長T1長T2信號影；增強掃描，腫瘤呈明顯強化。囊性病灶邊緣可見花環(huán)狀強化，囊性成分可見條片狀輕度強化，部分病灶內(nèi)見腫瘤血管強化。瘤內(nèi)鈣化提示腫瘤級別較低；瘤內(nèi)或瘤旁出血提示腫瘤級別較高。在MRI信號改變無特異性表現(xiàn)的情況下，應結合患者臨床資料綜合分析。

本研究存在如下局限性：①病例數(shù)較少。由于IEE為罕見病例，本研究僅收集到8例IEE，無法進行統(tǒng)計學分析，需多中心、大樣本病例進一步分析。②缺乏功能性MRI序列掃描。由于本研究為回顧性研究，缺乏功能性MR掃描序列，因此，無法從功能學影像學角度進一步分析腫瘤特異性改變。多模態(tài)MR掃描序列應納入此類患者研究中，以提高此類罕見病例的診斷準確性。