王唯偉，趙 凡，陳月芹

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科，山東 濟(jì)寧 272029）

黏液纖維肉瘤（Myxofibrosarcoma，MFS）是一種少見的惡性纖維源性軟組織腫瘤， 約占所有惡性腫瘤的5%[1]，好發(fā)于老年人，四肢較為多見，具有一定侵襲性，且易復(fù)發(fā)，有學(xué)者報(bào)道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～60%，約15%～38%的低度惡性MRS 可于復(fù)發(fā)后成為具有轉(zhuǎn)移潛能的高度惡性腫瘤[2]。 因此準(zhǔn)確、全面的認(rèn)識(shí)MFS 的影像表現(xiàn)，可提升術(shù)前定性的信心，為制定合理的手術(shù)方案提供參考。本文回顧性分析16 例MFS 的MRI 特征及臨床病理基礎(chǔ)，旨在提高其診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008 年7 月—2018 年7 月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并接受MRI 檢查的MFS 患者16 例；12 例為原發(fā)，4 例為復(fù)發(fā)；男 5 例，女 11 例，年齡 35～90 歲，平均58.3 歲。 以發(fā)現(xiàn)腫物或局部疼痛為主訴，病程10 月～15 年，3 例腫瘤表面呈紅色或紫紅色，6 例近期出現(xiàn)局部疼痛，8 例出現(xiàn)輕壓痛，9 例近期稍增大或明顯增大。

1.2 儀器與方法

MRI 檢 查 ： 采 用 Siemens Avanto 1.5T 及Siemens MAGNETOM Verio 3.0T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀， 體部正交線圈或四肢關(guān)節(jié)專用線圈， 平掃：FSE 序 列 ；T1WI：TR 500 ～700 ms，TE 12 ～18 ms，T2WI：TR 1 800～4 000 ms，TE 70～90 ms； 脂肪抑制T2WI 序 列 ：TR 2 000 ～4 500 ms，TE 70 ～100 ms，NEX=2；層厚 5 mm，層間距 1 mm，F(xiàn)OV 160～400 mm，矩陣256×256。 增強(qiáng)掃描所用對(duì)比劑為Gd-DTPA，劑量 0.1 mmol/kg， 以 2～3 mL/s 的速率經(jīng)肘靜脈推注；擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），TR 300～400ms，TE 9～15ms，層厚 5 mm，層間距 1 mm，NEX=2，矩陣為 128×128，F(xiàn)OV 為 160～400 ms，彌散敏感系數(shù) b 取 0、600 s/mm2。本研究11 例行DWI 檢查，10 例行增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析

由2 名有5 年以上放射診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師采用雙盲法分析影像圖片， 意見不同時(shí)協(xié)商達(dá)成一致，觀察腫瘤發(fā)生部位、形態(tài)（類圓形/梭形/不規(guī)則形）、大?。ㄒ阅[瘤長(zhǎng)徑為準(zhǔn)）、邊界（清楚/模糊）、瘤內(nèi)信號(hào)（以鄰近肌肉信號(hào)為參考標(biāo)準(zhǔn)）、強(qiáng)化程度及特殊征象（雙低信號(hào)征：瘤內(nèi)條片狀T1WI 低信號(hào)、T2WI 低信號(hào)影；筋膜尾征：腫瘤向淺筋膜、肌間腱膜呈“彗星尾狀”浸潤(rùn)；“壞死、囊變”：T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)， 增強(qiáng)未強(qiáng)化， 邊界清晰；“黏液樣變”：T1WI 呈稍低/等/稍高信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可無強(qiáng)化或呈輕度強(qiáng)化；瘤周水腫：瘤周斑片狀低密度影，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 稍高信號(hào)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件；壞死、囊變區(qū)與黏液樣變區(qū)ADC 值采用表示，差異性分析采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；MFS 低度惡性組與中高度惡性組之間影像特征差異采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 的精確檢驗(yàn)；P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變部位、形態(tài)、大小及邊界

14 例位于淺筋膜下，2 例位于肌間隙內(nèi)，5 例位于大腿，骨盆周壁4 例，上臂3 例，膝關(guān)節(jié)周圍2 例，骶椎后緣1 例，胸壁 1 例。 7 例呈類圓形（其中 1 例為多發(fā)），6 例呈梭形，3 例呈不規(guī)則形。 腫瘤大小以長(zhǎng)徑為準(zhǔn)，約 4.6～13.2 cm，平均 7.6 cm，其中 15 例＞5 cm，1 例＜5 cm。 15 例邊界欠清，1 例邊界尚清晰。

2.2 MRI 表現(xiàn)

見圖1～4。 T1WI 上14 例表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)，2 例呈稍高信號(hào) （圖 1a），3 例病灶內(nèi)見斑片狀高信號(hào)出血區(qū)；T2WI 上2 例呈均勻高信號(hào)，15 例呈混雜高信號(hào) （圖 1b，1c），11 例病變呈 DWI 混雜高信號(hào)（圖1d）， 腫瘤實(shí)性成分在ADC 圖上呈混雜低信號(hào)（圖1e）；10 例增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化；16 例可見“筋膜尾征”，其中14 例向淺筋膜浸潤(rùn)，2 例向肌間筋膜浸潤(rùn)；12 例見瘤周水腫， 于T2WI 呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，其中低度惡性4 例，中度惡性2 例， 高度惡性6 例；12 例病灶內(nèi)見條片狀T1WI、T2WI 低信號(hào)區(qū)，呈“雙低信號(hào)征”（圖 2a，2b）；6例見黏液樣變（圖3a，3b），均出現(xiàn)在低度惡性MFS中，T1WI 上3 例呈稍低信號(hào)，3 例呈等或稍高信號(hào)，T2WI 均呈高信號(hào)， 增強(qiáng)掃描4 例呈輕度不均勻強(qiáng)化，其中1 例呈鋸齒狀、網(wǎng)格樣強(qiáng)化，2 例未強(qiáng)化；11例見囊變、壞死（圖3c），其中6 例在高度惡性MFS中，中度惡性2 例，低度惡性3 例，T2WI 呈高信號(hào)，邊界清晰， 增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，2 例囊內(nèi)見液-液平面（圖 4a，4b）；壞死、囊變區(qū)與黏液樣變區(qū)在ADC 圖上均呈高信號(hào) （圖 4c），ADC 值的差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 壞死、囊變區(qū)與黏液樣變區(qū)ADC 值的差異性分析

本研究中腫瘤大小、“雙低信號(hào)征” 的信號(hào)特點(diǎn)及“尾征”的浸潤(rùn)特點(diǎn)于輕度惡性組、中高度惡性組之間差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而瘤周水腫、囊變壞死及黏液樣變于兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且前兩者多見于中高度惡性組，后者多見黏液樣變（表2）。

2.3 病理結(jié)果

表2 低度惡性組與中高度惡性組影像特征的差異性分析

圖1 女，61 歲，左背側(cè)低度惡性MFS。 圖1a：T1WI 示多個(gè)類圓形軟組織腫塊，呈等或稍高信號(hào)（箭）。 圖1b：T2WI呈明顯高信號(hào)，可見“筋膜尾征”（箭頭）。 圖1c：增強(qiáng)掃描呈花環(huán)樣不均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)黏液樣變區(qū)呈條片狀輕度強(qiáng)化（箭）。 圖 1d：DWI 呈混雜高信號(hào)。 圖 1e：黏液變區(qū)于 ADC 圖上呈高信號(hào)，ADC 值為 1.87×10-3 mm2/s。 圖 1f：鏡下腫瘤黏液樣基質(zhì)非常豐富，其內(nèi)可見梭形不規(guī)則細(xì)胞，核圓、深染，可見病理性核分裂（箭）（HE）。Figure 1. Female, 61 years old. The low-grade MFS in the left dorsal. Figure 1a: The tumor shows multiple types of round soft tissue masses with iso-intensity or slightly hype-intensity on T1WI (arrow). Figure 1b: The mass shows high signal intensity and “fascia tail signs” on T2WI(arrowhead). Figure 1c: The enhanced scan shows rosettelike inhomogeneous enhancement and the mucoid area in the tumor shows a strip of slight enhancement. Figure 1d:The lesion shows mixed high signal intensity on DWI. Figure 1e: The mucoid area shows high signal intensity, ADC value is 1.87×10-3 mm2/s. Figure 1f: Microscopically, the mucoid matrix of tumor is very abundant, with fusiform irregular cells, round nucleus, deep staining and pathological mitosis(arrow)(HE).

圖2 男，65 歲， 左小腿后緣中度惡性MFS。圖 2a，2b：腫瘤內(nèi)見條狀 T1WI、T2WI 低信號(hào)區(qū)，即“雙低信號(hào)征”改變（箭）。 圖 2c：鏡下腫瘤黏液基質(zhì)相對(duì)于低度惡性MFS 少， 其內(nèi)混有較多梭形腫瘤細(xì)胞及細(xì)長(zhǎng)、彎曲的薄壁血管（箭）（HE）。Figure 2. Male, 61 years old. The intermediate-grade MFS in the left calf. Figure 2a, 2b: The lesion shows the stripe hypo-signal region in T1WI and T2WI, called “double low signal signs”(arrow). Figure 2c:Microscopically, the mucinous matrix of tumor is less than that of low-grade malignant MFS, and there are more fusiform tumor cells and slender, curved parenchyma in the tumor(arrow)(HE).

肉眼觀，腫瘤多呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形，切面灰白或灰黃色，局部區(qū)域可見膠凍狀囊性變區(qū)及出血、壞死，切面黏液感，多無完整包膜，與周圍組織分界不清。鏡下可見細(xì)胞疏松區(qū)及細(xì)胞密集區(qū)，疏松區(qū)內(nèi)富含黏液基質(zhì) （圖 1f）， 并可見散在曲線形血管 （圖2c），細(xì)胞密集區(qū)見多發(fā)梭形腫瘤細(xì)胞，呈束狀排列，異型性明顯，可見瘤巨細(xì)胞（圖4d），核分裂多見，部分腫瘤內(nèi)見假脂母細(xì)胞及條狀纖維細(xì)胞團(tuán)。 本研究中8 例MFS 為低度惡性，2 例呈中度惡性，6 例呈高度惡性。免疫組化：16 例 Vimemtin 及 13 例 CD34 呈陽(yáng)性，10 例 Ki-67 呈部分陽(yáng)性，6 例 SMA 呈局灶性陽(yáng)性，CD68 及 S-100 呈陰性。

3 討論

3.1 臨床與病理特點(diǎn)

MFS 多見于60～80 歲的老年人，常見部位為四肢軀干，且多位于淺筋膜下，深部肌組織或肌間隙較為少見，本研究中1 例位于淺筋膜下，2 例位于肌間隙內(nèi)。腫瘤多表現(xiàn)為無痛性腫塊，瘤體較大并侵及鄰近組織時(shí)可有疼痛及功能障礙。 MFS 治療以擴(kuò)大根治手術(shù)為主，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且易轉(zhuǎn)化為高度惡性腫瘤，本研究中4 例復(fù)發(fā)病灶均呈高度惡性。

圖3 女，57 歲，右側(cè)上臂中度惡性MFS。 病灶內(nèi)壞死、囊變呈T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化（箭）；黏液樣變呈T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化（箭頭）。Figure 3. Female, 57 years old. The intermediate-grade MFS in the right upper arm. The cysts and necrosis in the tumor shows low signal intensity on T1WI and high signal intensity on T2WI, without enhancement on enhanced scanning(arrow). The mucoid matrix of tumor shows low signal intensity on T1WI and high signal intensity on T2WI. The enhanced scan shows slightly enhancement(arrow).

圖 4 女，35 歲， 左膝關(guān)節(jié)后緣高度惡性MFS。 圖4a：PDWI 呈混雜高信號(hào)， 瘤內(nèi)見囊變、壞死，邊界清晰，其內(nèi)見液-液分層。 圖 4b：DWI 呈混雜高信號(hào)。圖4c：瘤內(nèi)囊變、壞死區(qū)，ADC 呈高信號(hào)，ADC 值為 2.24×10-3 mm2/s。 圖 4d：鏡下瘤細(xì)胞具有明顯異型性，可見多核瘤巨細(xì)胞（箭），胞核不規(guī)則， 黏液樣基質(zhì)相對(duì)較少（HE）。Figure 4. Female, 35 years old. The high-grade MFS in the left knee joint. Figure 4a: The tumor shows inhomogeneous hyperintense signal with cysts and necrosis on PDWI. There is liquid-liquid stratification in the cysts and necrosis area. Figure 4b: The lesion shows mixed high signal intensity on DWI.Figure 4c: The cysts and necrosis area shows high signal intensity, ADC value is 2.24×10-3 mm2/s. Figure 4d: Microscopically, the tumor cells shows obvious heterogeneity, with multinucleated giant cells, irregular nuclei and relatively little mucoid matrix(arrow).

MFS 為纖維源性軟組織肉瘤，起初稱為黏液性惡性纖維組織細(xì)胞瘤，2002 年WHO 對(duì)MFS 的術(shù)語(yǔ)及分類方法進(jìn)行了重新評(píng)估，改名為黏液纖維肉瘤，2013 版WHO 軟組織新分類將其歸入惡性纖維母細(xì)胞性/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤[3]。 腫瘤內(nèi)見細(xì)胞密集區(qū)及黏液基質(zhì)區(qū)，結(jié)合細(xì)胞異型性，MFS 分為低度、中度、高度惡性[4]，本研究中8 例MFS 為低度惡性，腫瘤細(xì)胞較少， 黏液基質(zhì)區(qū)豐富；6 例呈高度惡性，腫瘤密集區(qū)豐富，黏液基質(zhì)區(qū)較少，有壞死、囊變及出血改變，腫瘤異型性明顯；2 例呈中度惡性，具有其他兩種亞型的腫瘤特殊性， 但沒有發(fā)育良好的實(shí)體區(qū)和壞死區(qū)， 也沒有明顯的多形性細(xì)胞。 免疫組化Vimemtin、CD34 及 KI-67 多 呈 陽(yáng) 性 ， 其 中 以Vimemtin 陽(yáng)性最具特征性[5]。

3.2 MRI 表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

MFS 瘤內(nèi)信號(hào)混雜， 與其病理成分多樣有關(guān)；本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)將MFS 的MRI 特征總結(jié)如下：①腫瘤體積較大，李培嶺等[6]研究報(bào)道42 例MFS 中瘤體長(zhǎng)徑＞5 cm 的病變約占85.7%， 本研究中瘤體長(zhǎng)徑＞5 cm 所占比例較之稍高，約為93.8%（15/16），僅1 例＜5 cm， 不同惡性程度MFS 的腫瘤大小并沒有差異。②信號(hào)特征：低度惡性MFS 黏液基質(zhì)豐富，腫瘤實(shí)質(zhì)相對(duì)較少，T1WI 上呈稍低、等或稍高信號(hào)，這與黏液基質(zhì)成分有關(guān)，含水量較多時(shí)呈稍低信號(hào)，黏蛋白較多時(shí)呈等或稍高信號(hào)，T2WI 呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃多呈輕度不均勻延遲強(qiáng)化，少數(shù)病變可不強(qiáng)化。本研究中6 例低度惡性MFS 均見黏液樣變，3例T1WI 呈稍低信號(hào)，3 例呈等或稍高信號(hào)，6 例T2WI 均呈高信號(hào)，4 例 MRI 增強(qiáng)呈鋸齒、 網(wǎng)格樣及小斑片狀輕度強(qiáng)化， 病理基礎(chǔ)為富含黏液基質(zhì)的區(qū)域有條片狀或網(wǎng)格樣增生的毛細(xì)血管， 且黏液基質(zhì)阻滯對(duì)比劑的流入及廓清，與張慧紅等[7]研究相一致。中高度惡性MFS 腫瘤實(shí)質(zhì)多，而黏液成分較少，腫瘤細(xì)胞排列密集， 胞外間隙變窄，T1WI 呈稍低信號(hào)，T2WI 呈稍高或等信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)， 相應(yīng)ADC 呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯。 ③囊變、壞死：T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描一般不強(qiáng)化， 與黏液樣變不同的是囊變、 壞死在高度惡性MFS 較為多見，兩者于 DWI 均呈低信號(hào)，ADC 均呈高信號(hào)，但兩者ADC 值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可將其作為鑒別黏液樣變與壞死囊變的定量指標(biāo)，此外本研究發(fā)現(xiàn)壞死、囊變多見于中高度惡性MFS 中，黏液樣變主要見于低度惡性MFS 中，所以ADC 在鑒別兩種成分的同時(shí)，也間接提示了腫瘤惡性程度，但仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步明確ADC 值的鑒別價(jià)值；本研究中2 例囊變、壞死灶內(nèi)可見液-液平面形成，提示病灶內(nèi)出血改變[8]。 ④“雙低信號(hào)征”：本研究中12 例MFS 病灶內(nèi)可見條片狀或分隔樣纖維細(xì)胞團(tuán)，于T1WI、T2WI 均呈低信號(hào)，筆者將此稱為“雙低信號(hào)征”，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)聚集成團(tuán)的纖維基質(zhì)成分，是判斷MFS 為纖維組織來源腫瘤的重要依據(jù)， 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有對(duì)此特征的報(bào)道， 可作為MFS 的特征性表現(xiàn)之一，但本研究發(fā)現(xiàn)該征象于不同惡性程度的MFS 差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 ⑤“筋膜尾征”：MFS 具有一定侵襲性，沿淺筋膜、肌間筋膜浸潤(rùn)、生長(zhǎng)，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)， 增強(qiáng)掃描呈較明顯強(qiáng)化，稱為“筋膜尾征”，為MFS 最具特征性的影像表現(xiàn)，且與腫瘤的惡性程度有關(guān)[9]，有學(xué)者研究該征象在MFS 的出現(xiàn)率約為64%～77%[10-11]，本研究中其出現(xiàn)率較之更高，約為 93.8%（15/16），其中 14 例沿淺筋膜浸潤(rùn)，2 例沿肌間筋膜浸潤(rùn)， 但在輕度惡性MFS 與中高度惡性MFS 之間差異性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)；此外筆者還發(fā)現(xiàn)“筋膜尾征”于增強(qiáng)圖像上的范圍較T2WI 小，實(shí)際上能更準(zhǔn)確反映浸潤(rùn)的腫瘤實(shí)性成分，不僅有助于MFS的定性及鑒別診斷， 更可為手術(shù)范圍及方式的制定提供參考[12]。 ⑥瘤周水腫：MFS 在向周圍侵襲浸潤(rùn)時(shí)，“瘤周水腫” 亦較為常見，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，在本研究中12例（12/16）可見該征象，且在中高度惡性MFS 中較為多見。

3.3 鑒別診斷

MFS 要與其他含黏液或纖維成分的軟組織腫瘤相鑒別。①低度惡性纖維黏液樣肉瘤：特征性表現(xiàn)為灶內(nèi)結(jié)節(jié)及“腦回褶皺樣”改變[13]，T2WI 呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化，而MFS 具有特征性的“筋膜尾征”，可與之相鑒別。 ②肌內(nèi)黏液瘤：內(nèi)部一般為均勻的黏液樣物質(zhì)， 瘤周骨骼肌內(nèi)可有脂肪沉積及水腫信號(hào)，是其特征性改變[14]，而“筋膜尾征”少見。 ③黏液脂肪肉瘤：最顯著的影像特征是內(nèi)部含有脂肪成分。 ④多型性未分化肉瘤： 位置深在，瘤內(nèi)壞死、囊變及出血常見，具有特征性的“纖維分隔征”、“假包膜征”[15]，但多不具黏液樣變。⑤韌帶樣纖維瘤?。耗[瘤多呈“樹根狀”向周圍軟組織內(nèi)浸潤(rùn)，囊變、壞死及黏液樣變少見。

綜上所述， 出現(xiàn)以下影像特征應(yīng)考慮MFS 可能：腫瘤體積較大且多位于四肢軀干淺筋膜下，惡性程度較高，以“筋膜尾征”向周圍浸潤(rùn)；瘤內(nèi)信號(hào)不均，低度惡性病變多見黏液樣變，高度惡性病變多見壞死、 囊變及瘤周水腫， 增強(qiáng)掃描實(shí)性成分強(qiáng)化明顯，黏液樣變呈輕度強(qiáng)化。腫瘤最終確診仍需依賴病理。 本研究不足之處為樣本量較少， 且高度惡性MFS 多為復(fù)發(fā)患者，期待進(jìn)一步收集不同惡性程度的原發(fā)MFS 來探究其影像特征。