陳曉明

摘要目的：對(duì)比腹腔鏡與小切口開(kāi)腹手術(shù)治療急性闌尾炎的效果，并觀察兩種術(shù)式對(duì)血清炎性因子的影響。方法：收治急性闌尾炎患者102例，隨機(jī)分為兩組，各51例。參照組行小切口開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，治療組行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。比較兩組患者手術(shù)效果和術(shù)后血清炎性因子。結(jié)果：治療組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后6h疼痛評(píng)分、住院時(shí)間均少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組術(shù)后3dC反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在腹腔鏡術(shù)野下有利于提高闌尾切除的準(zhǔn)確性，減少患者創(chuàng)傷，提高手術(shù)療效，且能降低術(shù)后炎性應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)，可作為臨床治療急性闌尾炎的理想術(shù)式。

關(guān)鍵詞 急性闌尾炎;腹腔鏡手術(shù);小切口開(kāi)腹手術(shù);療效觀察

急性闌尾炎是20～30歲青壯年發(fā)病率最高的急腹癥，以轉(zhuǎn)移性右下腹劇痛伴惡心、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)有可能導(dǎo)致闌尾穿孔，因此需接受手術(shù)治療以保證患者生命安全"。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)是以往治療急性闌尾炎的主要術(shù)式，但存在出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、康復(fù)速度慢等弊端。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎在臨床上得到了應(yīng)用，其具備微創(chuàng)、康復(fù)快、死亡率低的優(yōu)勢(shì)。但無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后會(huì)發(fā)生程度不一的感染或炎性腸梗阻等并發(fā)癥，這也與手術(shù)導(dǎo)致的機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。為探討兩種手術(shù)對(duì)急性闌尾炎患者療效和術(shù)后炎性反應(yīng)的影響，2016年5月-2018年8月收治急性闌尾炎患者102例，進(jìn)行分組觀察，旨在為臨床探求更理想的術(shù)式，報(bào)告如下。

資料與方法

2016年5月-2018年8月收治急性闌尾炎患者102例，隨機(jī)分為兩組，各51例。參照組男29例，女22例;年齡22～43歲，平均（30.75±2.25）歲;急性穿孔性闌尾炎6例，急性化膿性闌尾炎45例。治療組男30例，女21例;年齡21～44歲，平均（30.73+2.37）歲;急性穿孔性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎44例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①人選患者均符合《急腹癥診治實(shí)踐》中所述的急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)四，臨床癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、右下腹劇痛。②排除6個(gè)月內(nèi)有腹部手術(shù)史、嚴(yán)重感染、合并其他急腹癥、心肝腎慢性疾病、明顯手術(shù)禁忌證、凝血功能障礙的患者。

方法：參照組術(shù)式為小切口開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，患者取仰臥位，右臀部抬高約15°，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，以右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)為手術(shù)入路，斜行打開(kāi)約2～4cm的小切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，對(duì)腹內(nèi)斜肌進(jìn)行鈍性分離，顯露并用手術(shù)剪剪開(kāi)腹膜。放置切口保護(hù)套后對(duì)小腸和大網(wǎng)膜進(jìn)行辨認(rèn)和推開(kāi)，循著結(jié)腸帶確定闌尾位置，以闌尾鉗將其從腹腔中提出，對(duì)闌尾系膜和血管進(jìn)行分離結(jié)扎，在闌尾根部切除并包埋殘端（8字法），用無(wú)菌紗布蘸凈術(shù)野血跡，逐層關(guān)閉切口，皮內(nèi)縫合皮膚。治療組術(shù)式為腹腔鏡闌尾切除術(shù)。體位同參照組，麻醉方式為氣管插管全麻，在臍部打開(kāi)約10mm的切口，插人套管針建立人工CO2氣腹，壓力控制在15mmHg，以三孔法置人腹腔鏡，套管直徑為10mm，人鏡后將體位調(diào)整為頭低30°，右側(cè)抬高15°。將鎖骨中線(xiàn)平臍處的右側(cè)腹套管（11mm）作為主操作孔，在下腹正中恥骨聯(lián)合上方4橫指處置人5mm的套管，將其作為副操作孔。在腔鏡術(shù)野下仔細(xì)探查腹腔，腹腔內(nèi)的膿液和滲液先用吸引器吸除，然后以超聲刀從闌尾系膜至根部進(jìn)行分離，切斷闌尾動(dòng)脈后進(jìn)行止血確認(rèn)，根部夾閉2枚Homelock夾，在距根部0.3em處人刀切斷闌尾，放置取物袋，經(jīng)副操作孔取出闌尾。以生理鹽水對(duì)右下局部腹腔進(jìn)行沖洗，排凈CO2后拔出套管針，逐層關(guān)腹并縫合切口。兩組均在術(shù)后預(yù)防性使用3～5d抗生素以抗感染。

觀察指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后6h疼痛評(píng)分、住院時(shí)間。疼痛評(píng)分以NRS數(shù)字評(píng)分法評(píng)定，評(píng)分區(qū)間為0～10分，分值越高表示疼痛程度越高。②血清炎性因子：術(shù)后第3天上午采集患者空腹肘中靜脈血，檢測(cè)指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（CRP，免疫比濁法）和降鈣素原（PCT，固相免疫色譜法）。③術(shù)后到出院期間患者并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（x±8）表示，采用1檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

手術(shù)指標(biāo)：治療組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出，血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后6h疼痛評(píng)分、住院時(shí)間均少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

兩組血清炎性因子比較：兩組術(shù)前CRP、PCT水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后CRP、PCT均高于術(shù)前，但治療組CRP、PCT水平均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

討論

急性闌尾炎具有起病突然、病情進(jìn)展迅速、變化復(fù)雜、病情嚴(yán)重的特征，患者多出現(xiàn)乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、右下腹劇痛等癥狀凹。

小切口開(kāi)腹手術(shù)是治療急性闌尾炎的常用術(shù)式，其效果得到了臨床認(rèn)可，但開(kāi)腹手術(shù)出血量大、術(shù)后恢復(fù)慢的問(wèn)題無(wú)法避免，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)會(huì)造成一定程度的影響。隨著腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，近年來(lái)臨床已將腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為治療急性闌尾炎的主流術(shù)式，與傳統(tǒng)小切口開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)更有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在以下幾方面：①手術(shù)切口小，且操作術(shù)野開(kāi)闊，有利于縮短手術(shù)耗時(shí)、減少術(shù)中出血量，醫(yī)師操作更便捷，可減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用量。②腹腔鏡手術(shù)僅需建立3個(gè)戳孔，對(duì)患者腹壁的影響更小，且術(shù)后切口愈合迅速，不影響飲食和下床活動(dòng)，可縮短住院時(shí)間，改善術(shù)后疼痛程度4。③無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)均會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生刺激，患者術(shù)后體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激炎性反應(yīng)，從而起到保護(hù)機(jī)體的作用，這也是本次研究中兩組患者術(shù)后CRP和PCT均升高的原因。但過(guò)度的炎性反應(yīng)會(huì)對(duì)患者免疫系統(tǒng)正常功能造成影響，增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)腹手術(shù)由于創(chuàng)傷大，術(shù)后產(chǎn)生的炎性反應(yīng)更加嚴(yán)重，而腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹膜的損傷更小，術(shù)中可避免腹腔暴露，維持腹腔內(nèi)組織處于相對(duì)濕潤(rùn)的環(huán)境回。建立CO2氣腹后由于各臟器組織間距較遠(yuǎn)，減少了組織間的接觸和摩擦，從而降低患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度"。④腹腔鏡手術(shù)中借助鏡頭可放大患者組織結(jié)構(gòu)，有利于精準(zhǔn)分離各組織，減少擠壓和牽拉操作，因此能減少術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)，而開(kāi)腹手術(shù)需要不斷擠壓和牽拉組織，術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。

綜上所述，在腹腔鏡術(shù)野下有利于提高闌尾切除的準(zhǔn)確性，減少患者創(chuàng)傷，提高手術(shù)療效，且能降低術(shù)后炎性應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)，可作為臨床治療急性闌尾炎的理想術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

[1]楊利.研究分析腹腔鏡與小切口手術(shù)治療急性闌尾炎的臨床效果[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2017，17（30）;：87.

[2]舒潤(rùn)喜，廖天湖，吉勇.急腹癥診治實(shí)踐[M].2016：63-64.

[3]皮園園.腹腔鏡及小切口開(kāi)腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的療效比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（3）：92-93.

[4]馬治貧.腹腔鏡手術(shù)治療與開(kāi)腹手術(shù)治療對(duì)急性化膿性闌尾炎患者免疫球蛋白及細(xì)胞因子的影響[J].黑龍江醫(yī)藥，2017，27（1）：181-183.

[5]司宇光，李杰.腹腔鏡治療老年急性闌尾炎的效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（1）：23-26.

[6]徐長(zhǎng)勝.腹腔鏡手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的臨床療效及對(duì)血清C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（23）：50-51.

[7]徐濤，馬穎璋，楊延松，等.腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎的臨宋療效及對(duì)血清PCT和CRP水平的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（23）：4458-4461.