靳廣

摘要目前糖尿病足骨髓炎（DFO）的治療最具有爭議的是，以手術(shù)治療還是以抗生素治療作為首選方法。在前足小潰瘍并且沒有骨質(zhì)暴露的病例中，抗生素應(yīng)作為首選?？股刂委煹闹饕秉c(diǎn)是感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)長期的抗生素治療容易引起不良反應(yīng)及促進(jìn)耐藥菌的產(chǎn)生。

關(guān)鍵詞 糖尿病足骨髓炎;截肢;抗生素

糖尿病足骨髓炎（DFO）的治療在糖尿病足領(lǐng)域仍舊是一個(gè)熱門話題，這些年來最具有爭議的話題是以手術(shù)治療還是以抗生素治療作為首選治療方法。目前治療骨髓炎的方法還沒有一個(gè)完整標(biāo)準(zhǔn)，只能具體問題具體處理。因此廣泛推薦特殊條件下的手術(shù)治療方法或藥物治療聯(lián)合保守手術(shù)治療。不伴有截肢的保守手術(shù)治療指的是不伴有截肢、僅僅祛除感染的骨組織和無存活能力的軟組織的手術(shù)。Tan等研究顯示"，一個(gè)合適的截肢手術(shù)作為一種積極的治療方法減少了腳踝以上重大截肢的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少了患者住院時(shí)間和相關(guān)費(fèi)用。作者報(bào).道，和藥物治療3d組相比，前者減少了重大截肢的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然在有些情況下，一個(gè)積極的手術(shù)方法是必須的，但是回顧性研究已經(jīng)顯示保守手術(shù)治療聯(lián)合長期的抗生素治療可以有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少大的截肢風(fēng)險(xiǎn)和潰瘍的復(fù)發(fā)率凹。HaVan已經(jīng)比較傳統(tǒng)手術(shù)治療組[僅切除感染骨的一部分，如趾骨和（或）趾骨頭]聯(lián)合抗生素和單獨(dú)抗生素治療組的療效”。結(jié)果顯示，和單獨(dú)抗生素治療組相比，傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合抗生素治療組在潰瘍治愈方面更有效，并且愈合所需時(shí)間更短。同時(shí)，傳統(tǒng)手術(shù)治療組抗生素使用時(shí)間比單獨(dú)抗生素治療組明顯減少。

無論是小手術(shù)還是大手術(shù)，抗生素均被廣泛使用，然而，一些研究報(bào)道，許多DFO病例僅僅用抗生素治療就可以愈合，而并不需要手術(shù)干預(yù)。在慢性骨髓炎病例中，一些醫(yī)生已經(jīng)減少外科手術(shù)治療4。最近一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床研究比較了傳統(tǒng)手術(shù)治療組（切除了部分骨，但沒有任何部分的截肢）和單獨(dú)抗生素治療組的療效。傳統(tǒng)手術(shù)治療組患者手術(shù)后，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療;單獨(dú)抗生素治療組患者根據(jù)感染骨組織旁深層軟組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，給予90d目標(biāo)性抗生素治療。所有患者創(chuàng)面愈合后隨訪12個(gè)月。兩組創(chuàng)面愈合率相近（86.3%VS75%），愈合時(shí)間相近，僅有16.6%單獨(dú)抗生素治療組患者需要進(jìn)一步手術(shù)治療，無需截肢的患者。

關(guān)于最佳抗生素治療的持續(xù)時(shí)間目前還沒有確定，美國感染病協(xié)會認(rèn)為當(dāng)感染骨組織沒有被手術(shù)完全切除時(shí)，4～6周抗生素治療就足夠了。在單獨(dú)抗生素治療組的病例當(dāng)中，抗生素治療至少需要3個(gè)月間。最近，國際糖尿病足工作組建議假如感染的骨組織沒有被手術(shù)切除，建議給予6周抗生素治療。假如感染骨組織已被切除，抗生素治療應(yīng)≤1周”。糖尿病足骨髓炎治療的目標(biāo)是減少抗生素治療的持續(xù)時(shí)間，因?yàn)殚L期使用抗生素不僅會增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，還會增加藥物的不良反應(yīng)及費(fèi)用。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究比較了兩組不伴有缺血性病變的前足糖尿病足骨髓炎患者，分別給予6周及12周抗生素治療，66%的糖尿病足骨髓炎患者痊愈，兩組沒有顯著性差異。此外，12周抗生素治療組不良反應(yīng)多于6周抗生素治療組。

目前，一個(gè)重要方面是如何確定一個(gè)鑒定骨髓炎愈合的長期觀察方法。國際糖尿病足工作組建議血清標(biāo)志物的下降，特別是血沉下降聯(lián)合軟組織感染的愈合可作為骨髓炎愈合的觀察方法，還有就是放射影像學(xué)評估提示治愈征象，也可以被用于停用抗生素治療指征。盡管給予了長期的抗生素治療，慢性骨髓炎仍然具有很高的復(fù)發(fā)率，感染的復(fù)發(fā)率大約為30%，復(fù)發(fā)可能和感染骨組織切除不徹底及耐藥微生物持續(xù)存在有關(guān)圈。首次治愈的DFO在1年內(nèi)再次出現(xiàn)，考慮為DFO的復(fù)發(fā)。除此之外，足部潰瘍復(fù)發(fā)可以促進(jìn)骨髓炎的再次發(fā)生，所以適當(dāng)?shù)念A(yù)防是必須的。

對于DFO患者應(yīng)該根據(jù)嚴(yán)重程度以及特點(diǎn)來采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。手術(shù)治療和保守治療各有利弊。一些其他因素也可以影響愈合。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是可以徹底切除感染的骨組織，同時(shí)可以減少抗生素治療的時(shí)間。但是另一方面，手術(shù)治療可以導(dǎo)致軟組織缺失的擴(kuò)大，并且手術(shù)治療僅在血液灌注充分的患者中進(jìn)行。除此之外，手術(shù)治療還可以導(dǎo)致足部平衡的減弱。事實(shí)上，部分截肢（例如切除一部分或一個(gè)趾骨頭）在預(yù)先存在周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上可以增加足的生物力學(xué)損傷，進(jìn)一步促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)或不同區(qū)域新的潰瘍形成。Armstrong等研究顯示四，前足的截肢（切除部分或全部腳趾）減少了關(guān)節(jié)的靈活性，增加了足底的壓力。和沒有截肢的患者相比，前足截肢的患者足底壓力可以增加10倍。除此之外，峰值壓力的增加、關(guān)節(jié)靈活性的受限和截肢再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。Molines-Barroso等分析了119例因?yàn)楣撬柩浊谐酥汗穷^的糖尿病患者潰瘍再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素！，切除第一及第三趾骨頭患者的潰瘍復(fù)發(fā)率比較高（分別為69%和52%），接下來是切除第二、第四及第五趾骨頭病人（分別為44%、25%和19%）。切除1個(gè)趾骨頭，潰瘍的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大約為50%。在第一趾骨頭切除的患者中，潰瘍轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，藥物治療的最大的優(yōu)點(diǎn)是可以保持腳的正常解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)。

美國感染病協(xié)會指南指出以下4種臨床情況下應(yīng)該考慮抗生素治療：①完全切除感染骨組織后可能導(dǎo)致骨的功能喪失。②足部血運(yùn)特別差，并且沒有血運(yùn)重建的機(jī)會。③感染限于前足并伴有極少軟組織損傷。④患者一般狀況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。除此之外，在前足小潰瘍并且沒有骨質(zhì)暴露的病例中，抗生素也應(yīng)作為首選?？股刂委煹闹饕秉c(diǎn)是感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)長期的抗生素治療容易引起不良反應(yīng)及促進(jìn)耐藥菌的產(chǎn)生。

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