羅朝松，曾東，陳劍鋒

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院，宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌 444300）

骰骨是足外側(cè)柱重要的組成部分，骰骨與近端跟骨組成跟骰關(guān)節(jié)，與內(nèi)側(cè)舟骨組成骰舟關(guān)節(jié)，與內(nèi)側(cè)楔骨組成骰楔關(guān)節(jié)，與遠(yuǎn)端第四、第五跖骨基底部構(gòu)成骰跖關(guān)節(jié)［1］。足外側(cè)縱弓Ⅳ、Ⅴ跖跗關(guān)節(jié)的活動度是內(nèi)側(cè)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ跖跗關(guān)節(jié)的3倍［2］，承擔(dān)了所有足外側(cè)柱的跖、背側(cè)方向的足部活動［3］。外傷時，跖骨與跟骨對骰骨擠壓，骰骨骨折最常見的類型為壓縮性骨折［4］。撕脫性骨折比較少見，本文對1例單純骰骨脫位伴撕脫性骨折進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，女，46歲，2018年9月1日因“摔傷致左足疼痛伴活動受限5 h”在我院急診科就診?，F(xiàn)病史：患者5 h前因地面濕滑不慎滑倒，身體向前倒下，雙手撐地，傷后即感左足疼痛，活動受限，傷后送我院急診，行左足正斜位X線檢查提示：左足骰骨半脫位（圖1）。既往史：既往患者體健，無高血壓、糖尿病、冠心病病史，無手術(shù)及外傷病史；無結(jié)核、乙肝等傳染病病史。查體：左足明顯腫脹，外側(cè)壓痛明顯，活動受限，末梢血運(yùn)及感覺正常。患者入院后行手法復(fù)位失敗，左足軟組織明顯腫脹，暫行石膏外固定，患肢抬高及傷后48 h內(nèi)冰敷。行左足三維CT檢查示：左骰骨脫位伴撕脫性骨折（圖2）。3 d后局部軟組織腫脹消退，在腰硬聯(lián)合麻醉下行左骰骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定?；颊呗樽砩Ш?，取平臥位，左下肢大腿根部上充氣止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取左足背外側(cè)約6 cm切口，依次切開皮膚、皮下，術(shù)中保護(hù)腓腸神經(jīng)及其終末支，暴露骰骨，見骰骨向外上方移位，骰骨下方撕脫性骨折，周圍血腫形成，予以鹽水沖洗，布巾鉗牽引復(fù)位，克氏針固定，透視見骰骨骨折復(fù)位滿意，予一枚空心釘固定，跟骰關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位后經(jīng)皮予一枚克氏針固定跟骰關(guān)節(jié)，再次透視見復(fù)位滿意，足縱弓、橫弓高度及左足長度恢復(fù)，沖洗傷口，逐層縫合傷口，無菌輔料包扎傷口。術(shù)后因傷口處腫脹明顯，預(yù)防皮膚壞死，因此予以石膏固定2周，術(shù)后4周復(fù)查左足X線后見跟骰關(guān)節(jié)位置滿意（圖3），拔出經(jīng)皮克氏針。術(shù)后2周傷口愈合良好，行無負(fù)重屈伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉；術(shù)后4周開始左足部分負(fù)重行走。術(shù)后3個月電話回訪患者已恢復(fù)正常行走，踝關(guān)節(jié)無明顯功能障礙，Maryland功能評分為89分。

圖2 術(shù)前左足三維CT

圖3 術(shù)后4周復(fù)查左足正斜位X線

2 討論

此例患者向前摔倒，外力作用于前中外足，踝關(guān)節(jié)極度背伸，跖骨擠壓骰骨，跟骨向上擠壓骰骨。突然暴力時，導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)脫位，骰骨向外上方向脫位。骰骨解剖的特性，骰骨周圍結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，單純跟骰關(guān)節(jié)脫位伴撕脫性骨折臨床少見，多伴有其他骨折及關(guān)節(jié)脫位。骰骨脫位時，跟骨與第4、5跖骨間距變小，閉合復(fù)位無法牽開此間隙，復(fù)位無法成功［5］。為恢復(fù)骰骨正常解剖結(jié)構(gòu)，避免留下足背痛、中足部位及跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，單純性脫位或者中足損傷合并的骨折，都建議行手術(shù)治療。Gallino等［6］研究證明跟骰關(guān)節(jié)損傷程度越重，2年后CT隨訪結(jié)果顯示越容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)治療為恢復(fù)足外側(cè)柱長度，恢復(fù)外側(cè)足弓的穩(wěn)定性以及關(guān)節(jié)面的恢復(fù)。因為骰骨在足外側(cè)柱重要的解剖位置，術(shù)中我們盡最大限度恢復(fù)跟骰關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及撕脫性骨折的固定。此病例術(shù)中予以一枚克氏針及空心釘固定，透視見位置滿意，活動左足見跟骰關(guān)節(jié)及骨折無松動，未行跨跟骰關(guān)節(jié)固定，術(shù)后3個月回訪無骰骨壞死及跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

骰骨是足外側(cè)柱重要組成部分，跟骰關(guān)節(jié)是中足和后足重要的連接結(jié)構(gòu)。臨床醫(yī)生應(yīng)該重視此類患者的診斷和治療，早期的解剖復(fù)位能夠獲得良好的臨床效果，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、中足疼痛及功能障礙等并發(fā)癥出現(xiàn)。