馮文君，李秀

（皖南醫(yī)學(xué)院心理教研室，安徽 蕪湖 241000）

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索應(yīng)用心理護(hù)理干預(yù)口腔癌患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且用生存質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)是公開發(fā)表的，不限使用何種生存質(zhì)量量表，不論是否用盲法。檢索數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方全文數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞：口腔癌、口腔頜面部腫瘤、舌癌、口腔鱗癌、生存質(zhì)量、心理、護(hù)理、干預(yù)，檢索時(shí)間從建庫開始至2018年8月12日。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象符合臨床口腔癌診治指南與規(guī)范修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（3）干預(yù)組為心理護(hù)理干預(yù)或?qū)φ战M常規(guī)護(hù)理方法同時(shí)實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理方法；（4）觀察指標(biāo)用生存質(zhì)量量表；（5）文獻(xiàn)語言為中文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未報(bào)告結(jié)局指標(biāo)或報(bào)告不全且聯(lián)系第一作者未回；（2）未使用專業(yè)化、具體化的森田療法；（3）對(duì)于同一團(tuán)隊(duì)的多個(gè)相似研究，質(zhì)量低或信息不全的研究；（4）綜述型文獻(xiàn)、只有摘要的文獻(xiàn)、未公開發(fā)表的學(xué)術(shù)論文和會(huì)議論文。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)由2名核對(duì)者進(jìn)行核對(duì)，對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢查，出現(xiàn)分歧，雙方進(jìn)行協(xié)商，得出統(tǒng)一結(jié)論。提取的資料包括：作者、發(fā)表時(shí)間、治療例數(shù)、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、觀察指標(biāo)。采用Jadad評(píng)估量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量［3］，評(píng)分為 1～5分，1～2分為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用RevMan 5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用P值和I2值來判斷異質(zhì)性，當(dāng)P≥0.1，I2≤50%，說明多個(gè)研究間不具有異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型合并分析；當(dāng)P＜0.1，I2＞50%，說明各研究間不具有同質(zhì)性，則對(duì)其采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析［4］，無法進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及質(zhì)量評(píng)分 最初檢索到文獻(xiàn)58篇，經(jīng)閱讀文章標(biāo)題和摘要，排除與研究主題不相符的文獻(xiàn)40篇，進(jìn)一步閱讀全文后根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩除非隨機(jī)對(duì)照的研究以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)10篇，最終納入8篇文獻(xiàn)［5-12］，包括603例患者，干預(yù)組304例，對(duì)照組299例。研究中涉及的生存量表包括美國華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷（UW-QOL）、癌癥患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（EORTC-QLQC）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL）。納入研究的基本資料及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本資料及質(zhì)量評(píng)分結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 生存質(zhì)量分析 本文納入的研究中采用的生存質(zhì)量量表不全相同。其中4篇采用了UWQOL，只有 2 篇［9，11］報(bào)道了均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，所以進(jìn)行 Meta分析；另外 2 篇［5，7］未報(bào)道均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差或總分的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，則進(jìn)行描述性分析。3篇文獻(xiàn)采用了 EORTC-QLQC，有 2篇［6，10］報(bào)道了均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，可進(jìn)行 Meta分析；另外1篇［8］未報(bào)道總分的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，進(jìn)行描述性分析。最后 1篇［12］采用 WHOQOL，未報(bào)道總分的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，所以進(jìn)行描述性分析。

2.2.1.1 UW-QOL 的分析 將 2 篇［9，11］報(bào)道詳細(xì)結(jié)果的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.01，I2=98%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)組比對(duì)照組更能提高口腔癌患者的生存質(zhì)量（WMD=18.27，95%CI：5.78～30.77，P=0.004）。見圖1。唐超等［5］研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組與對(duì)照組在術(shù)后24個(gè)月的整體生存質(zhì)量綜合評(píng)分分別為69.8分、65.6分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。黃琳［7］研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的物質(zhì)狀態(tài)、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能等生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。2篇研究結(jié)果均顯示：干預(yù)組比對(duì)照組更能提高患者的生存質(zhì)量。

圖1 UW-QOL的Meta分析

表2 UW-QOL量表生存質(zhì)量的比較［7］

2.2.1.2 EORTC-QLQC 的分析 將 2 篇［6，10］報(bào)道詳細(xì)結(jié)果的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.03，I2=78%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)組比對(duì)照組更能提高口腔癌患者的生存質(zhì)量（WMD=5.98，95%CI：1.82～10.15，P=0.005）。見圖2?？聦幍龋?］的研究結(jié)果顯示：干預(yù)組比對(duì)照組更能提高患者的生存質(zhì)量。見表3。

圖2 EORTC-QLQC的Meta分析

表3 EORTC-QLQC量表生存質(zhì)量的比較（±s）［8］

表3 EORTC-QLQC量表生存質(zhì)量的比較（±s）［8］

t P項(xiàng)目功能指標(biāo) 角色情感認(rèn)知社交疲乏疼痛失眠吞咽惡心呼吸食欲便秘腹瀉干預(yù)組（n=45）66.84±4.11 69.11±3.68 74.28±4.48 58.41±4.95 67.54±3.70 66.33±4.26 69.23±5.56 71.63±4.84 70.78±2.27 73.13±4.35 58.82±5.26 60.45±6.12 78.2±10.24對(duì)照組（n=44）58.29±5.53 61.76±3.27 68.39±4.53 50.83±3.15 62.19±4.97 57.93±6.56 63.91±6.64 65.75±5.61 67.32±3.57 68.35±4.89 54.78±4.38 56.67±6.45 77.9±11.16 8.28 9.95 6.16 8.59 5.77 7.17 4.10 5.29 5.47 4.87 3.93 2.83 0.19＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01癥狀指標(biāo)

2.2.1.3 WHOQOL的分析 翟妍等［12］的研究結(jié)果顯示：干預(yù)組比對(duì)照組更能提高患者的生存質(zhì)量。見表4。

表 4 WHOQOL量表生存質(zhì)量的比較（±s）［12］

表 4 WHOQOL量表生存質(zhì)量的比較（±s）［12］

組別 n對(duì)照組 50干預(yù)組 50 t P軀體健康6.14±2.27 9.33±2.51 5.894＜0.05人際7.61±1.79 9.56±1.98 4.562＜0.05生理功能24.13±2.29 31.22±2.34 13.521＜0.05精神16.52±3.52 21.33±3.34 6.195＜0.05

2.2.2 SAS、SDS的分析 有 2篇［7，12］文獻(xiàn)報(bào)道了SAS、SDS的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的詳細(xì)數(shù)據(jù)，可進(jìn)行Meta分析。同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為：P=0.0006，I2=92%（SAS評(píng)分）；P=0.00001，I2=96%（SDS評(píng)分），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)組比對(duì)照組更能改善患者的抑郁情緒（WMD=-17.90，95%CI：-27.77～-8.02，P=0.000 4）和焦慮情 緒（WMD=-14.76，95%CI：-27.41～-2.11，P=0.02）。見圖3。

圖3 SAS、SDS評(píng)分的Meta分析結(jié)果

2.2.3 其他指標(biāo)的分析 唐亞等［6］報(bào)道了Barthel自理能力的評(píng)分結(jié)果，彭翠娥［11］報(bào)道了癌癥患者精神適應(yīng)量表（Mini-MAC）、奧馬哈健康行為領(lǐng)域問題的評(píng)分結(jié)果。結(jié)果顯示：干預(yù)組比對(duì)照組更能提高患者的自理能力、健康行為水平和降低患者的精神病性狀態(tài)。見圖4。

圖4 其他指標(biāo)的分析

2.2.4 不良反應(yīng)率的分析 有2篇［7，9］文獻(xiàn)報(bào)道了不良反應(yīng)，進(jìn)行Meta分析，同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為：P=0.35，I2=0%，同質(zhì)性較好，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)組比對(duì)照組更能降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生（OR=-0.22，95%CI：-0.38～-0.06，P=0.01）。見圖5。

圖5 不良反應(yīng)率的Meta分析

3 討論

3.1 心理護(hù)理干預(yù)的效果 根據(jù)本文的分析，心理護(hù)理干預(yù)后患者生存質(zhì)量高于對(duì)照組（P＜0.05）、焦慮抑郁情緒低于對(duì)照組（P＜0.05）。這主要因?yàn)橥ㄟ^心理護(hù)理各方面的干預(yù)，患者自信心、情緒控制力、心理機(jī)能、忍耐力、社會(huì)功能等方面得到了提高［13］。而且心理護(hù)理干預(yù)可以調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，引用社會(huì)支持提供患者需要的理解、關(guān)心和一些疾病信息。針對(duì)不同個(gè)體給予個(gè)體化的心理治療，糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，如得了癌癥就會(huì)死亡等。認(rèn)知得到改變，行為方式也會(huì)得到相應(yīng)的改變，從而消除患者的不良心理反應(yīng)和情緒反應(yīng)。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，了解患者實(shí)時(shí)的心理狀態(tài)，可以運(yùn)用一些開放式、誘導(dǎo)式的詢問技巧，去深入地挖掘負(fù)性情緒源頭，共同探討解決辦法。向患者宣傳介紹疾病的具體知識(shí)，讓其了解癥狀病情。這樣患者的生存質(zhì)量就得以提高，焦慮抑郁情緒也會(huì)得到改善［10］。自理能力和健康行為水平高于對(duì)照組，精神病性狀態(tài)低于對(duì)照組（P＜0.05）。通過系統(tǒng)化的、專業(yè)的心理護(hù)理干預(yù)后，患者心理生理情況得到了很大改善，整個(gè)機(jī)體的失衡狀態(tài)也會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，避免了患者病情的進(jìn)一步惡化，各方面機(jī)能都會(huì)有一定的提高和轉(zhuǎn)變［14］。心理護(hù)理干預(yù)后患者不良反應(yīng)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。因?yàn)樾睦碜o(hù)理根據(jù)患者具體生理心理的狀態(tài)，采取相對(duì)應(yīng)的治療措施，最大限度地降低風(fēng)險(xiǎn)。在不良反應(yīng)出現(xiàn)之前或患者有一些預(yù)兆的時(shí)候，就會(huì)采取早期的干預(yù)措施，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［15-17］。

在進(jìn)行Meta分析時(shí)，UW-QOL評(píng)分和EORTC-QLQC評(píng)分的分析中異質(zhì)性較高。通讀全文后發(fā)現(xiàn)，彭翠娥［11］的研究中患者人數(shù)多于鄭瑜［9］，平均年齡小于后者，前者心理干預(yù)更加全面，這些可能是導(dǎo)致異質(zhì)性的來源。李力［10］的研究中人數(shù)和干預(yù)時(shí)間少于翟妍等［12］的研究，且患者平均年齡大于后者，李力的研究人群來自于湖南，翟妍的研究人群來自深圳，湖南省的口腔癌發(fā)病率全國第一，這些可能是導(dǎo)致異質(zhì)性的來源。3.2 本文的局限性和未來的展望 本文共納入8篇文獻(xiàn)，篇數(shù)較少，樣本量較少，雖然都是應(yīng)用隨機(jī)的方法進(jìn)行分組，僅4篇講述了詳細(xì)的隨機(jī)分組方法。只有1篇報(bào)道了隨訪的時(shí)間，2篇報(bào)道了不良反應(yīng)的結(jié)果，全部文獻(xiàn)沒有描述研究對(duì)象的撤出與退出情況。而且本文納入文獻(xiàn)的質(zhì)量不高，低于3分。期望未來臨床工作中能設(shè)計(jì)出良好的研究設(shè)計(jì)，且對(duì)于生存質(zhì)量量表的評(píng)分能標(biāo)準(zhǔn)化，詳細(xì)的報(bào)道評(píng)分結(jié)果，能進(jìn)行更多大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

3.3 未來的啟示 口腔癌患者作為一類特殊的群體，出于對(duì)疾病情況的擔(dān)憂，面對(duì)死亡產(chǎn)生的恐懼，加上疾病所帶來的并發(fā)癥，會(huì)使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、害怕等心理方面的問題［18-19］，而且術(shù)后的傷害和治療上帶來的一些副作用，更會(huì)加重患者的心理問題，這些心理問題也會(huì)反過來導(dǎo)致患者身體質(zhì)量的進(jìn)一步降低。心理護(hù)理對(duì)口腔癌患者的效果在臨床上已經(jīng)得到肯定。如心理護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的生存質(zhì)量，改善患者焦慮抑郁情緒，并降低不良反應(yīng)率，使患者在身體功能、心理功能和社會(huì)功能方面得到較大的提高。因此，今后我們?cè)谥委熆谇话┗颊邥r(shí)要重視心理護(hù)理的作用，積極推動(dòng)心理護(hù)理干預(yù)在口腔癌患者中的應(yīng)用。