張國慶，俞詠梅，仰肖敏，張強，王蓓蓓，袁權

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院影像中心，安徽 蕪湖 241001）

大腸癌是消化道常見的腫瘤，21世紀以來，由于生活水平的提高及生活方式的轉變，大腸癌的發(fā)病率逐漸上升［1］，目前CT已成為大腸癌診斷及術前分期的重要工具［2］。本研究旨在探討口服等滲甘露醇腸道CT造影對大腸癌分期的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年2月至2017年12月皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院收治的經CT檢查且圖像質量好的34例大腸癌患者，且均經手術病理證實，其中男18例，女16例，年齡33～83歲，平均（59.5±13.2）歲；腺癌33例，印戒細胞癌1例；患者多因腹痛腹脹、大便次數(shù)增多、黑便等入院，有2例為反復發(fā)熱納差。34例患者按檢查前有無口服等滲甘露醇溶液分為觀察組（患者口服等滲甘露醇溶液）15例，對照組（患者未口服等滲甘露醇溶液）19例?；颊哂跈z查后1周內均行外科手術治療，術后證實潰瘍型24例，隆起型7例，浸潤型3例，結合術后病理明確其臨床TNM分期。

1.2 方法

1.2.1 檢查前準備工作 檢查前均詳細詢問患者有無碘過敏史。觀察組囑患者于檢查前2 d開始低脂、低纖維及半流質飲食，并于檢查前日20時左右口服硫酸鎂粉25 g并飲溫水2 000 ml清潔腸道。檢查前腸道準備：用2.5%的甘露醇250 ml與1 250 ml的溫開水混成1 500 ml的等滲溶液，分6次于30 min內勻速喝完。再取溫開水750 ml，分3次于20 min內勻速喝完，然后開始肌注鹽酸山莨菪堿注射液10 mg，以抑制腸道蠕動（有相關禁忌證者除外）。15～20 min后再喝溫水250 ml開始CT掃描，整個過程約65～70 min，總喝水量為2 500 ml。對照組未進行口服等滲甘露醇溶液步驟，其余檢查前準備與觀察組相同，并于檢查前1 h快速飲清水1 000～1 500 ml以充盈胃腸道、膀胱。

1.2.2 成像設備 采用Siemens SOMATOM Definition Flash CT掃描儀，后處理工作站為Syngo MMWP。造影劑為非離子型對比劑碘佛醇350 mgI/ml。

1.2.3 檢查方法及圖像后處理 囑患者俯臥，從膈面至恥骨聯(lián)合行全腹部平掃及增強雙期掃描。管電流 178 mAs，管電壓 120 kVp，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，螺距 0.9，轉速 0.33 s/rot，掃描層間距和層厚均為5 mm。增強時以高壓注射器經外周靜脈注入對比劑碘佛醇，濃度350 mgI/ml，劑量1.5 ml/kg體重，流率3.5～4.0 ml/s。采用自動觸發(fā)技術，閾值設為100 HU，自動觸發(fā)行動脈期掃描，30 s后行門靜脈期掃描；延遲3 min后囑仰臥，行延遲期掃描。行層間距和層厚均為1.5 mm的薄層重建。將薄層圖像傳至后處理工作站，采用多平面重建（multiple planar reformation，MPR）獲得矢狀位或冠狀位圖像。

1.3 圖像分析 由2名工作經驗豐富的高年資醫(yī)師分別閱片，對大腸癌進行術前TNM分期，如有異議時由主任醫(yī)師確定。腫瘤的TNM分期參考2009年美國癌癥學會修訂的第7版結直腸癌TNM分期標準［3］。由于CT無法仔細分辨腸壁的各層結構［4］，故將 Tis、T1、T2合并為 T≤2期。另外，對于淋巴結的轉移，我們將有轉移者分為N1-2期，無轉移者為N0期。

1.3.1 CT-T分期標準 T≤2期：病變腸壁光整連續(xù)且腸周脂肪間隙清晰；T3期：病變腸壁不光整伴不同程度凹凸不平，周圍脂肪間隙模糊，有少許條索及絮狀模糊影；T4期：腫瘤直結侵犯或粘連于其他臟器或結構，腫瘤穿透腹膜臟層。

1.3.2 CT-N分期標準 研究表明淋巴結轉移很難判定［5］，筆者結合工作經驗及最新的研究結果制定了CT-N分期標準：N1-2期：（1）單個淋巴結短徑大于0.8 cm，或（2）區(qū)域淋巴結短徑大于0.5 cm的個數(shù)≥3個，或（3）區(qū)域淋巴結短徑大于0.5 cm的個數(shù)為兩個且淋巴結周圍模糊。N0期：無淋巴結轉移。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，采用配對χ2檢驗及完全隨機設計的方差分析進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CT影像學表現(xiàn) 34例大腸癌患者均順利完成64-MSCT檢查。圖像均能較好顯示病變的部位、形態(tài)、大小、強化、腸壁厚度、腸壁周圍及遠處器官的情況。腫瘤可發(fā)生于大腸任何部位，其中結腸肝曲6例、升結腸7例、回盲部6例、橫結腸1例、乙狀結腸4例、直腸10例，以腫塊及腸壁不均勻增厚為主，多為浸潤性生長，中重度強化為主，腸壁最深厚度 0.30～4.64 cm，平均（1.71±0.85）cm，其 中 T≤2、T3、T4期 平 均 厚 度 分 別 為（1.42±0.76）cm、（1.71±0.92）cm、（2.11±0.62）cm，各期差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。病變腸壁光整或凹凸不平，周圍脂肪間隙模糊，可見條索及絮狀模糊影，提示腫瘤侵犯漿膜外或腸系膜；有2例發(fā)生肝臟轉移。見圖1～圖3。

2.2 CT-T分期與病理分期對比及診斷效能 觀察組中 1 例 T4誤診為 T3，2 例 N0誤診為 N1-2，1 例N1-2誤診N0；對照組中T≤2、T4各 1例誤診為T3，2例T3分別誤診為 T≤2、T4，1 例 N1-2誤診為 N0，3 例 N0誤診為N1-2。經統(tǒng)計學分析可得觀察組CT-T分期Youden指數(shù)均明顯高于對照組（P＜0.05），N和M分期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1～表6。

表1 大腸癌CT-T分期與病理分期結果對比

表3 大腸癌CT-N分期與病理分期結果對比

表4 大腸癌CT-N分期診斷效能

表5 大腸癌CT-M分期與病理分期結果對比

表6 大腸癌CT-M分期診斷效能

圖1 TisN0M0期大腸癌CT表現(xiàn)

圖2 T3N1M0期大腸癌CT表現(xiàn)

圖3 T4N2M1期大腸癌CT表現(xiàn)

3 討論

多層螺旋CT由于具有掃描速度快、分辨率高及強大的后處理計算能力，已廣泛應用于消化道疾病的診治，在大腸癌的術前評估中也有重要價值［6］。大腸受到解剖位置及功能等因素的影響，腸腔常處于不清潔、收縮及蠕動狀態(tài)，這些都對大腸病變的清晰顯示有較大影響，故清潔腸腔并使腸腔充分充盈對大腸癌的診斷十分有益。CT結合口服等滲甘露醇溶液腸道CT造影是近年來研究的熱點，其對大腸癌的術前分期價值值得探討。

3.1 口服等滲甘露醇腸道CT造影的價值 CT常用注水或氣體使大腸充分擴張來進行大腸癌的術前評估，并取得了較好的效果，但患者的隱私無法得到保護且在插管的過程中容易因操作不當而使腫瘤細胞脫落。甘露醇等滲溶液不易被腸道吸收且患者容易接受，可加快腸道的蠕動。山莨菪堿注射液對人體副作用很小，肌內注射15～20 min后能很好地抑制腸蠕動產生的偽影［4］。本組15例大腸癌患者經此檢查，CT圖像顯示腸道充盈良好，腸腔與周圍的脂肪間隙具有良好的對比，病變腸壁的內外結構均可清晰顯示，較好滿足術前分期診斷的要求，且患者無明顯不適及并發(fā)癥，與既往研究結果［7］一致。

3.2 口服等滲甘露醇腸道CT造影診斷大腸癌T分期的價值 手術是大腸癌的主要治療方式，手術方式的選擇與術前分期緊密相連，有研究表明一旦達到T3-4期或出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉移的患者均應于術前行輔助放化療［8］。本研究中口服甘露醇組T分期診斷效能均較以往研究［9-10］有所提高，尤其是T≤2及T3期良好的診斷效能對于臨床上診治方案的選擇具有十分重要的價值。結合病理，本組15例患者中有1例T4誤診為T3，可能與腸管擴張積氣、周圍脂肪間隙紊亂、局部結構混亂及腹膜無明顯改變有關，不能準確判斷腫瘤有無直接侵犯或粘連其他臟器或結構，腫瘤有無穿透腹膜臟層。但對于對照組，T分期診斷效能明顯提高，可能是由于減少了腸道內容物及運動偽影的影響，并提高了腸道周圍的對比度，另外結合多方位重建圖像也大大減小了分期的難度。另外本研究全部34例大腸癌患者病變區(qū)腸壁最深厚度 0.30～4.64 cm，其中T≤2、T3、T4各期厚度的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），一定程度上也為臨床術前分期提供了參考。

3.3 口服等滲甘露醇腸道CT造影診斷大腸癌N及M分期的價值 對于CT判斷淋巴結轉移暫無統(tǒng)一標準，常用指標有淋巴結大小、密度、形態(tài)、強化及聚集方式，淋巴結大小是相對最可靠的指標［11］，但準確率也不高，因此判斷淋巴結大小不能單純以一項指標作為參考因素。但CT上很難測量各項指標，筆者認為淋巴結大小、分布、聚集方式及其周圍脂肪間隙是否模糊一定程度上反映了是否有淋巴結轉移。本研究結合既往經驗制定了新的判斷標準且取得了較好效果，各組N1-2期診斷效能均較以往研究有所提高［11］。但2組間未見明顯差異，可能是由于轉移的淋巴結特異性較高，口服甘露醇不能明顯提高其判斷的效能。對于M期的判斷CT具有良好的鑒別能力，本研究中2例遠處轉移均正確診斷，2組間差異亦無統(tǒng)計學意義。

本研究的不足之處在于：（1）本研究為回顧性病例分析，樣本量不足，所得結論仍需進一步驗證。（2）由于 CT 的局限性，對于 T≤2及 N1-2期不能精確分期［12-13］。（3）未與 MRI大腸癌的分期價值進行對比。上述不足將在今后的研究中逐步完善。

綜上所述，口服等滲甘露醇溶液腸道CT造影能清晰顯示大腸癌的大小、形態(tài)、位置、強化程度、腸腔內外情況、周圍脂肪間隙及遠處器官有無轉移，能提供較準確的術前TNM分期，特別是在T分期上具有獨特的優(yōu)勢，對臨床診治具有十分重要的價值，是一種值得推薦的大腸癌術前檢查方法。