劉姍姍，吳桂平，劉兆奕，張亞利

（1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院研究生院2016級(jí)碩士研究生，遼寧 沈陽(yáng) 110034；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)二科）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種以心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，引起靜息或負(fù)荷時(shí)心輸出量減少和（或）心內(nèi)壓力增高，從而導(dǎo)致的典型癥狀（如呼吸困難、踝部水腫和疲乏），也可伴有體征（如頸靜脈壓升高、肺部啰音和外周水腫）為特征的臨床綜合征［1］。心室重構(gòu)是CHF發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制。紅細(xì)胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）是臨床上反映紅細(xì)胞體積變異程度的參數(shù)。近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)RDW與心血管疾病之間有著密切的關(guān)系［2-4］。該參數(shù)的增加被稱為胞質(zhì)異常癥，并且對(duì)于一般人群以及心衰患者的不良心血管事件及死亡的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有很重要的意義［5-6］。近年來(lái)研究表明CHF常合并腎功能異常，腎臟損害是 CHF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］，尿酸（uric acid，UA）是重要的腎功能指標(biāo)。但是有關(guān)RDW、UA與CHF患者心室肥厚的相關(guān)性的研究不多。本研究探討RDW、UA與CHF患者心室肥厚的相關(guān)性，并探究可能存在的相關(guān)機(jī)制，目的為臨床診療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年5月至2018年5月于沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的CHF患者283例為研究對(duì)象，其中男157例，女126例，平均年齡（68.2±11.2）歲。所有入選對(duì)象均符合《2016 ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道出血，自身免疫性疾病，惡性腫瘤、放化療及器官移植，先天性心臟病，慢性阻塞性肺部疾病、急慢性感染，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，急性心肌梗死發(fā)作6個(gè)月以內(nèi)、近3個(gè)月接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或其他外科手術(shù)，嚴(yán)重肝腎功能損害、血液透析者，腦出血、惡性腫瘤、惡性貧血等。多次入院的患者采用首次入院資料。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征，性別、年齡、本人病史和服藥史，心血管及相關(guān)疾病家族史，專業(yè)人員進(jìn)行身高、體重測(cè)量，血常規(guī)、血生化、肝腎功能、心室結(jié)構(gòu)的測(cè)定等。

1.2.1 血常規(guī)及生化指標(biāo)的檢測(cè) 入院后首日或次日采集空腹肘靜脈血，測(cè)定RDW、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDH-C）、尿酸（UA）、肌酐（SCr）等。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室結(jié)構(gòu) 入院72 h內(nèi)由2名超聲科專業(yè)醫(yī)師利用彩色超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPwd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。每個(gè)指標(biāo)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期后取平均值。采用Devereux修正公式［8-9］計(jì)算左心室質(zhì)量（LVM）和左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）：LVM＝0.8×1.04×［（LVEDD＋ IVST＋ LVPwd）3-LVEDD3］＋0.6。LVMI＝LVM/BSA，按照 Stevenson公式計(jì)算體表面積（BSA）＝0.006×身高＋0.013×體重-0.153進(jìn)行計(jì)算。

1.2.3 試驗(yàn)分組 按照左心室肥厚（LVH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：男性LVMI≥125 g/m2，女性LVMI≥120 g/m2，為CHF伴L(zhǎng)VH；CHF伴L(zhǎng)VH組患者103例，CHF伴非LVH組患者180例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析；使用受試者工作特征（ROC）曲線分析RDW、UA對(duì)CHF發(fā)生心室肥厚的預(yù)測(cè)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料比較 2組患者在年齡、性別等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及心臟彩超結(jié)果比較 LVH組RDW、UA、LVMI均顯著高于非LVH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；LVEF顯著低于 LVH組（P＜0.01），見表2。

表22組患者RDW、UA、LVMI、LVEF比較

2.3LVMI、LVEF與RDW、UA相關(guān)性分析 RDW和 UA 與 LVMI均呈正相關(guān)（r＝0.218、0.264，P＜0.01），與LVEF均呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.395、-0.352，P＜0.05），肌酐與LVMI、LVEF無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05）。2.4 RDW和UA預(yù)測(cè)早期發(fā)生心室肥厚的ROC曲線 RDW預(yù)測(cè)早期發(fā)生心室肥厚的曲線下面積為 0.634（P＜0.05），95%CI為 0.567～0.701，預(yù)測(cè)發(fā)生心室肥厚的敏感度為60.20%，特異度為33.90%，RDW的界值為13.35%；UA預(yù)測(cè)早期發(fā)生心室肥厚的曲線下面積為0.620（P＜0.05），95%CI為0.552～0.687，預(yù)測(cè)發(fā)生心室肥厚的敏感度為74.30%，特異度為52.00%，UA的界值為347.2 mmol/L；RDW與UA聯(lián)合檢測(cè)判斷發(fā)生心室肥厚的曲線下面積為0.657，95%CI為0.592～0.722。見圖1、圖2。

圖1 RDW預(yù)測(cè)早期發(fā)生心室肥厚的ROC曲線

圖2 UA預(yù)測(cè)早期發(fā)生心室肥厚的ROC曲線

3 討論

RDW可以用全自動(dòng)血液分析儀測(cè)量得到，以往通常用作貧血的鑒別診斷及形態(tài)學(xué)分類，臨床上用于測(cè)量紅細(xì)胞大小的方法不同，尤其是血液分析儀器的不同，可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)量值的不同，臨床上RDW的正常參考范圍為11%～15%［11］。RDW超過(guò)正常值意味著平均紅細(xì)胞體積增大或規(guī)模不同，變形性降低，脆性增加，從而增加血液粘度，提示存在各種類型的貧血（如造血異?；蛳忍煨约t細(xì)胞異常）或?qū)е赂哐獕骸⑿难芗膊〉陌l(fā)生。國(guó)內(nèi)外研究證明，RDW對(duì)CHF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用比目前公認(rèn)的預(yù)后因子NT-proBNP、NYHA 心功能 分級(jí)更 強(qiáng)［12-13］。RDW 在CHF伴心室肥厚患者中增加的機(jī)制可能涉及多個(gè)方面的綜合影響：（1）CHF心室重構(gòu)涉及炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)抑制促紅細(xì)胞生成素（EPO）導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙及鐵代謝障礙［14-15］，進(jìn)而引起RDW升高。（2）CHF患者由于心功能受損導(dǎo)致體循環(huán)障礙，包括消化系統(tǒng)在內(nèi)的多個(gè)系統(tǒng)功能障礙，引起胃腸功能減退，影響鐵代謝，維生素B12及葉酸的吸收，進(jìn)而影響紅細(xì)胞的生成，紅細(xì)胞在循環(huán)中體積大小發(fā)生很大的差異，導(dǎo)致RDW升高。（3）RDW通過(guò)氧化應(yīng)激激活信號(hào)通路導(dǎo)致心室肥厚的發(fā)生［16］。而本研究中可以得出RDW與LVMI呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，但相關(guān)性并不強(qiáng)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性并不太高，這可能與所搜集患者均是長(zhǎng)期CHF患者并經(jīng)過(guò)正規(guī)有效的藥物治療，減慢了心室肥厚的進(jìn)展有關(guān)。

UA通過(guò)黃嘌呤氧化酶（XOD）催化黃嘌呤生成，臨床及流行病學(xué)顯示，高尿酸血癥（UA≥420 mmol/L）是冠心病、腎臟病、高血脂、高血壓等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［17］。UA在CHF伴心室肥厚患者中增加的機(jī)制尚不完全清楚，可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）CHF導(dǎo)致組織腎臟缺血缺氧，抑制了腎小管對(duì)UA的分泌，導(dǎo)致外周血UA增高；（2）UA本身可以刺激單核細(xì)胞趨化蛋白，使一氧化氮失活，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增加，基質(zhì)增生，導(dǎo)致心室重構(gòu)［18］。本研究中UA在LVH組和非LVH組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且與LVMI呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，但早期檢測(cè)對(duì)于預(yù)測(cè)發(fā)生心室肥厚的價(jià)值不太高。

對(duì)于CHF患者來(lái)說(shuō)，心室肥厚是其發(fā)生發(fā)展的主要病理基礎(chǔ)。有效預(yù)防心室肥厚，對(duì)CHF的預(yù)后有很好的價(jià)值。RDW和UA具有檢測(cè)方便、廉價(jià)，可以普遍應(yīng)用于臨床，為早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)CHF心室重構(gòu)有重要的價(jià)值。本研究并未得出有顯著價(jià)值的臨床結(jié)果，這可能與本研究為單中心回顧性研究，且納入病例有限有關(guān)，因此在之后的進(jìn)一步研究中，可以在本研究的基礎(chǔ)上再進(jìn)行增加樣本量的多中心前瞻性研究。