宋軍偉 李曉景 張玉軍 金沅武 張瀟波 張肖王培源

近年來(lái)，我國(guó)肺部疾病的發(fā)病率與死亡率逐年上升，且部分疾病僅僅依靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征難以做出明確診斷，需要進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)診斷。隨著活檢技術(shù)的不斷完善發(fā)展，CT引導(dǎo)下同軸經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已被廣泛接受及應(yīng)用，本研究整理收集861例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢患者的數(shù)據(jù)資料，分析其活檢結(jié)果及并發(fā)癥，探討該技術(shù)在臨床應(yīng)用的價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年7月在淄礦集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院及中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢患者861例，男595 例，女 266 例，年齡 11~91（53.6±2.3）歲。根據(jù)病變的影像學(xué)表現(xiàn)，分為以下4組：團(tuán)塊組405例，病灶直徑均＞3 cm，平均（4.53±1.53）cm；結(jié)節(jié)組 296例，病灶直徑 1~3 cm，平均（1.95±0.42）cm；肺實(shí)變組77例，實(shí)變病灶面積大于2 cm×2 cm；磨玻璃樣病變組83例，病灶直徑 1~2.5 cm，平均（1.36±0.55）cm。

二、設(shè)備及試劑

Simons雙源螺旋CT機(jī)或Philips大孔徑16排螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚選擇2~5 mm；Tsk株式會(huì)社同軸半自動(dòng)活檢槍?zhuān)?8G，L-90/130 mm，引導(dǎo)針 17G，L-75/110 mm）；明膠海綿顆粒（金陵藥業(yè)），注射用蛇毒凝血酶（蓬萊諾康藥業(yè)），一次性無(wú)菌換藥包（圣維爾醫(yī)療）。

三、操作方法

術(shù)前完善血常規(guī)，血生化，凝血功能，凝血酶原時(shí)間，傳染病4項(xiàng)，心電圖，肺功能測(cè)定等檢查。如有服用抗血小板聚集或抗凝藥物者，停藥7 d后再行穿刺操作。術(shù)前禁食4~6 h，對(duì)于劇烈咳嗽不能控制或高度精神緊張患者，給予適量止咳、鎮(zhèn)靜藥。向患者及家屬說(shuō)明穿刺操作的目的、必要性、步驟、穿刺過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及處理方法，并簽署知情同意書(shū)?；颊咴诖┐讨薪o予低流量吸氧，全程檢測(cè)患者血壓、血氧飽和度及心電圖等生命指征。

患者術(shù)前均行CT增強(qiáng)檢查，根據(jù)病變具體情況選擇合適的穿刺體位，盡可能應(yīng)用患側(cè)臥位，使病變位置較為固定，且一旦發(fā)生肺部出血，不會(huì)灌入健側(cè)肺。將定位柵固定在合適位置后行CT掃描，然后制定最佳路徑進(jìn)行穿刺，在避開(kāi)肺大泡、骨骼、血管基礎(chǔ)上，選擇病變安全有效部分進(jìn)行穿刺操作。局部消毒，鋪單，1%利多卡因逐層麻醉，將引導(dǎo)針按預(yù)定角度進(jìn)針至胸膜處后，再次進(jìn)行CT局部掃描，判斷是否需要調(diào)整針尖方向及位置。遂后快速突破胸膜后，勻速緩慢進(jìn)針至腫塊邊緣，再次進(jìn)行CT掃描確認(rèn)后，快速刺入病變內(nèi)，拔出引導(dǎo)針針芯后，將18G同軸半自動(dòng)活檢槍通過(guò)引導(dǎo)針鞘進(jìn)入，推出切割槽，行CT掃描確定切割槽位置安全無(wú)誤后，進(jìn)行2~4次病理組織取材。根據(jù)術(shù)中具體情況，選擇性使用明膠海綿粉與凝血酶進(jìn)行局部止血，隨后緩慢拔針并行CT掃描，查看有無(wú)氣胸、出血或氣體栓塞（圖1~4），對(duì)患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)。

圖1 穿刺路徑選擇平行主動(dòng)脈弓進(jìn)行操作；圖2對(duì)于肺部彌漫性病變，選擇實(shí)變部分進(jìn)行穿刺；圖3 選擇病變的安全有效部分進(jìn)行穿刺；圖4 穿刺后針道周?chē)霈F(xiàn)出血

四、穿刺結(jié)果評(píng)估

將穿刺病理結(jié)果分為3類(lèi)：（1）明確診斷：明確診斷為某種具體疾??；（2）提示性診斷：傾向于某一類(lèi)疾病，但不能明確診斷為某種疾??；（3）非特異性診斷：描述性診斷，不具備診斷某種疾病的要素。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肺穿刺結(jié)果

861例患者均成功完成穿刺操作，病理學(xué)診斷惡性病變736例，明確診斷率90.7%，提示性診斷率6.3%，非特異性診斷率3%。良性病變125例，明確診斷率49.6%，提示性診斷率21.6%，非特異性診斷率28.8%。

二、并發(fā)癥情況

1.氣胸：861例患者中出現(xiàn)氣胸77例（8.9%），其中穿刺次數(shù)＞1次的氣胸發(fā)生率為23%（32/139），穿刺次數(shù)1次的氣胸發(fā)生率為6.2%（45/722），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.71，P＜0.001）。結(jié)節(jié)組高于團(tuán)塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.肺出血：861例患者中發(fā)生肺出血103例（11.9%），磨玻璃樣病變組、肺實(shí)變組、結(jié)節(jié)組均高于團(tuán)塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而前三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其中97例使用明膠海綿粉、凝血酶進(jìn)行局部止血。

3.胸膜反應(yīng)：861例患者中發(fā)生胸膜反應(yīng)17例（1.9%），四組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4.心腔氣體征：本組穿刺后左心腔內(nèi)出現(xiàn)少量氣體2例（0.2%），團(tuán)塊組和磨玻璃樣病變組各1例，后者于術(shù)中使用明膠海綿粉進(jìn)行局部止血，見(jiàn)表1。

表1 4組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 [例（%）]

861例患者中淄礦集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院231例（26.8%），解放軍總醫(yī)院630例（73.2%），兩家醫(yī)院并發(fā)癥發(fā)生率（25.9%vs.22.1%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

一、提高穿刺成功率及病理取材的診斷率

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢對(duì)于肺外周性病變的確診率要顯著高于支氣管纖維鏡，安全高效，已成為胸部腫瘤經(jīng)皮肺活檢的優(yōu)先選擇[1]。穿刺診斷的準(zhǔn)確性與病變的大小、位置、血供、病理類(lèi)型及術(shù)者的操作熟練程度有關(guān)。由于腫瘤組織具有異質(zhì)性，所以穿刺所取材料的局部腫瘤組織類(lèi)型不可能完全與實(shí)體腫瘤類(lèi)型一致[2]。

為提高穿刺取材的病理診斷準(zhǔn)確率，需要在穿刺前詳細(xì)了解病變的部位、大小、血供及周邊情況，將病變劃分為穿刺安全有效區(qū)和危險(xiǎn)無(wú)效區(qū)，將穿刺取材集中于安全區(qū)，這樣即可保證取材的有效性，亦可降低并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于擬診為病理診斷難度高的良惡性病變，如淋巴瘤、真菌感染等病變，在保證安全的情況下，盡量取材最大化。必要時(shí)可請(qǐng)病理醫(yī)師在旁指導(dǎo)，觀(guān)察取材組織是否標(biāo)準(zhǔn)與足夠。對(duì)于肺下葉的直徑＜2 cm的結(jié)節(jié)灶，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響動(dòng)度較大，在活檢前應(yīng)對(duì)病灶進(jìn)行薄層掃描，觀(guān)察活檢槽是否完全位于病灶內(nèi)，必要時(shí)可行多平面重建（MPR）進(jìn)行輔助觀(guān)察。對(duì)于感染性病變，結(jié)合組織微生物培養(yǎng)可以進(jìn)一步提高診斷率[3]。部分腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中常伴有慢性炎癥，因此對(duì)于穿刺的非特異性陰性結(jié)果，如支氣管黏膜上皮、軟骨組織、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，應(yīng)結(jié)合臨床及影像學(xué)結(jié)果做進(jìn)一步分析，必要時(shí)可再次穿刺。

穿刺活檢對(duì)于胸部惡性病變的檢出率可達(dá)90%以上[4]，本研究中對(duì)于惡性病變的明確診斷率為90.7%，但部分惡性腫瘤如淋巴瘤，診斷需要組織量大，診斷難度高，本組病例在術(shù)前考慮淋巴瘤的病變，雖然已經(jīng)在穿刺過(guò)程中做到最大取材，但病理診斷率仍然僅為76.7%。

二、并發(fā)癥發(fā)生及處理

1.氣胸及肺出血：氣胸的發(fā)生率為8%~53%[5-6]，主要與病灶位置、大小、進(jìn)針角度、穿刺次數(shù)及患者基礎(chǔ)肺部疾病情況有關(guān)。當(dāng)病灶深度大于3 cm，直徑＞2 cm時(shí)，氣胸發(fā)生率較低；位于下肺的病灶，由于出血概率較大，發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)較小。穿刺操作中隨針-胸膜夾角及通過(guò)胸膜次數(shù)的增加，氣胸的發(fā)生概率亦增加。患者年齡每增加10歲，氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[7]。

本組氣胸發(fā)生率8.9%，發(fā)生率低可能與本組團(tuán)塊狀病變比例較大有關(guān)，本組患者穿刺次數(shù)＞1次的氣胸發(fā)生率為23%，明顯高于穿刺1次的氣胸發(fā)生率6.2%。本組77例氣胸患者中21例采取了經(jīng)皮穿刺置管閉式引流術(shù)，未發(fā)生頑固性氣胸，21例患者術(shù)前均存在不同程度的通氣功能障礙。

肺出血的發(fā)生率為10.9%~29.5%[8-10]，其主要影響因素與病變的部位、大小、血供、周?chē)茏咝星闆r、穿刺時(shí)間及針道長(zhǎng)度有關(guān)，當(dāng)病灶直徑＜2 cm，血供豐富，周邊伴有走行迂曲血管時(shí)，出血概率增加。穿針道每增加3 cm，出血風(fēng)險(xiǎn)增加3.6倍，穿刺時(shí)間每增加4 min，出血風(fēng)險(xiǎn)增加1.32倍[11]。對(duì)于輕度出血者，無(wú)需特殊處理；中度出血者，可通過(guò)套管針鞘內(nèi)注入明膠海綿顆粒與凝血酶。術(shù)后咯血者，患者應(yīng)患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，囑其放松并輕咳，將肺內(nèi)血塊咳出，同時(shí)靜脈滴注止血藥及收縮血管藥。對(duì)出血量＞1000 ml或持續(xù)出血伴有血壓下降、心率加快的患者，應(yīng)絕對(duì)臥床，在給予抗感染、止血、升壓治療的同時(shí)密切觀(guān)察其生命體征，必要時(shí)給予輸血。

本組患者發(fā)生肺出血103例，磨玻璃樣病變組（20.4%）、肺實(shí)變病變（18.2%）、結(jié)節(jié)病變組（15.5%）的發(fā)生率明顯高于團(tuán)塊樣病變組（6.4%）。其中41例出現(xiàn)中等出血，5例術(shù)后出現(xiàn)咯血，經(jīng)對(duì)癥處理后出血停止。1例患者因損傷內(nèi)乳動(dòng)脈持續(xù)出血，并出現(xiàn)血壓下降等臨床癥狀，立即給予抗感染、止血、升壓等治療后，5 d后出血停止出院。

為降低氣胸及出血的發(fā)生率，筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：在避開(kāi)大血管、氣管、葉間裂的前提下，選擇最短路徑進(jìn)行操作。穿刺針與胸膜保持較小夾角，穿刺路線(xiàn)平行于大血管及重要臟器，避免肋骨下緣進(jìn)針。術(shù)前給予充分浸潤(rùn)麻醉，在肺組織纖維化程度較重時(shí)，可將少量利多卡因注入肺組織，減少氣胸的發(fā)生率。將進(jìn)針角度及方向在皮下調(diào)整好后，再快速通過(guò)胸膜，避免拉鋸式調(diào)針。進(jìn)針時(shí)遵循兩快一慢的原則，即通過(guò)皮下組織及肺組織時(shí)進(jìn)針?biāo)俣纫獎(jiǎng)蛩倨骄?，減少劃傷血管造成出血的概率。通過(guò)胸膜及進(jìn)入病灶時(shí)快速刺入，減少組織撕扯造成的損傷。保證切割槽完全位于病灶內(nèi)，并且不要穿透病灶，以免切割到正常肺組織。對(duì)于下肺的病灶，應(yīng)該提前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，避免因呼吸動(dòng)度過(guò)大導(dǎo)致針擺幅度大而撕裂胸膜。取材結(jié)束后緩慢拔出穿刺針，使針道出血有足夠的凝固時(shí)間，同時(shí)可以防止針道轉(zhuǎn)移，最后對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫2~3 min，預(yù)防皮下血腫。

2.胸膜反應(yīng)：胸膜反應(yīng)為穿刺過(guò)程中出現(xiàn)反射性迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，患者表現(xiàn)為面色蒼白、出汗心悸、四肢發(fā)涼、血壓下降甚至意識(shí)障礙[12]，多因患者緊張、體質(zhì)虛弱，低血糖，活檢時(shí)胸膜未充分麻醉，多次經(jīng)胸膜穿刺所致。

為防止胸膜反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)在術(shù)前與患者做好溝通，解除其緊張情緒，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑或阿托品肌注，局麻時(shí)對(duì)其胸膜進(jìn)行充分麻醉，避免在術(shù)中多次穿過(guò)胸膜。一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止操作，密切觀(guān)察患者生命體征變化，補(bǔ)充10%葡萄糖液，必要時(shí)皮下注射1:1 000腎上腺素0.5 ml。本組患者出現(xiàn)胸膜反應(yīng)17例，經(jīng)處理后均順利完成活檢操作。

3.系統(tǒng)性空氣栓塞：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢發(fā)生空氣栓塞罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告僅40余例[13]，但是癥狀重，發(fā)病急，致死率高，發(fā)生原因可能為空氣或肺泡內(nèi)氣體經(jīng)穿刺通道直接進(jìn)入肺動(dòng)靜脈，導(dǎo)致體循環(huán)空氣栓塞，另外肺泡-肺靜脈瘺與支氣管-肺靜脈瘺也是危險(xiǎn)因素之一[14]。因此，在穿刺結(jié)束后應(yīng)對(duì)患者胸部進(jìn)行全面掃描，觀(guān)察血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)是否出現(xiàn)氣體，一旦發(fā)生空氣栓塞，患者應(yīng)立即平臥，雙下肢抬高，正壓給氧。如發(fā)生心臟驟?；螂y以控制的低氧血癥，應(yīng)立即給予持續(xù)的胸外心胸按壓及氣管插管，同時(shí)給予藥物支持治療，待病情穩(wěn)定后第一時(shí)間進(jìn)行高壓氧治療。本組2例穿刺后左心腔內(nèi)出現(xiàn)少量氣體影，患者采取頭低腳高位，吸氧、休息2 h后，氣體吸收返回病房，未發(fā)生重要臟器空氣栓塞。