詹鵬超 李鑫 紀(jì)坤 石洋 葉書文 謝炳燦 李臻 韓新巍

消化道出血是臨床常見(jiàn)急癥，準(zhǔn)確判斷致病因素及出血部位是其治療的關(guān)鍵。其中小腸出血相對(duì)少見(jiàn)，約占消化道出血的3%～5%，而血管畸形是導(dǎo)致小腸出血的罕見(jiàn)病因，由于小腸冗長(zhǎng)、走形迂曲，血管畸形病變隱匿，導(dǎo)致診斷困難，目前介入診療出血性小腸血管畸形已有報(bào)道，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床特征及長(zhǎng)期隨訪的文獻(xiàn)資料有限[1]?，F(xiàn)總結(jié)、分析一例血管畸形致小腸反復(fù)出血患者的資料并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該病的臨床認(rèn)識(shí)。

1.病例報(bào)告

患者，女，69歲，以“間斷性黑便10年，加重3 d”于2017年4月10日入我院?；颊?0年前無(wú)誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，2～3次/d，伴頭暈、乏力、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)異常，予以抑酸、止血等治療后緩解。此后呈反復(fù)間斷性發(fā)作，均行內(nèi)科治療緩解。4個(gè)月前病情復(fù)發(fā)，至我院消化內(nèi)科診治，CT檢查示：動(dòng)脈期示小腸壁異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，與回腸動(dòng)脈相連，考慮為腸壁血管瘤或血管畸形（圖1、2）。轉(zhuǎn)入胃腸外科行“腹腔鏡探查術(shù)”、“剖腹探查術(shù)”，未發(fā)現(xiàn)出血部位，給予內(nèi)科治療緩解。3 d前黑便加重，至我科診治。自發(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠正常，大小便無(wú)異常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。既往無(wú)心腦血管疾病，無(wú)肝腎疾病，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病，無(wú)外傷及手術(shù)史。查體：患者貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，生命體征平穩(wěn)；腹部無(wú)隆起，無(wú)壓痛、反跳痛，墨菲征陰性，液波震顫陰性，無(wú)胃腸型，無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾肋緣下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞6.5×109/L，紅細(xì)胞 3.1×1012/L，血紅蛋白 86 g/L，血小板276×109/L，凝血功能、肝腎功能等無(wú)異常。

圖1 CT增強(qiáng)動(dòng)脈期示小腸壁出現(xiàn)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)（白箭頭示）

圖2 CTA可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈分支末端畸形血管團(tuán)

結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特征，術(shù)前明確診斷為小腸血管畸形，消化道出血及慢性失血性貧血（中度），有介入治療指征。手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者仰臥于DSA檢查床上，消毒鋪巾、局麻。于右股動(dòng)脈穿刺并置入鞘管。經(jīng)鞘引入5F RH導(dǎo)管及0.035英寸（1英寸=2.54 cm）親水膜導(dǎo)絲，兩者配合下超選至腹腔干、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈造影，顯示腸系膜上動(dòng)脈一分支血管遠(yuǎn)端畸形血管團(tuán)，靜脈早顯，考慮動(dòng)靜脈瘺（AVF）形成（圖3、4）。引入SP微導(dǎo)管超選至責(zé)任動(dòng)脈內(nèi)，以聚乙烯醇（PVA）顆粒（直徑 350～560 μm）栓塞，復(fù)查造影示畸形血管團(tuán)消失（圖5、6），栓塞滿意。術(shù)后隨訪至2019年5月10日，未再出現(xiàn)便血癥狀。

圖 3、4 腸系膜上動(dòng)脈造影可見(jiàn)分支血管末端有畸形血管團(tuán)，靜脈早顯

圖 5、6 以聚乙烯醇顆粒栓塞后復(fù)查造影示畸形血管消失，栓塞效果滿意

2.討論

傳統(tǒng)的消化道出血以Treitz韌帶為界分為上、下消化道出血。中消化道出血是近年來(lái)提出的概念，指Treitz韌帶至回盲瓣的消化道出血，小腸出血屬于中消化道出血[2-3]。小腸出血無(wú)特異性臨床特點(diǎn)，可分為隱性出血和顯性出血，前者如反復(fù)缺鐵性貧血、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；后者如反復(fù)黑便或血便[4]。導(dǎo)致小腸出血的病因主要包括小腸腫瘤、憩室及血管病變等[5]。

血管病變約占全部小腸出血病因的15%[6]，血管畸形是腸道常見(jiàn)的血管病變，好發(fā)于高齡人群，指正常黏膜和黏膜下畸形小血管發(fā)生的擴(kuò)張性病變，表現(xiàn)為管壁變薄、血管擴(kuò)張，臨床特征為遷延性、隱匿性、反復(fù)性出血，不易診斷，在隱匿性消化道出血中，小腸血管畸形所致小腸出血約占30%～40%[7]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，間歇性的黏膜下靜脈阻塞、間歇性動(dòng)脈血流灌注及局部血管退化伴局部低氧血癥可能是潛在致病因素，異常聚集的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可能與畸形血管形成密切相關(guān)[8-9]。

臨床中當(dāng)常規(guī)內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查難以明確出血原因時(shí)，應(yīng)考慮到腸道血管畸形的可能。有報(bào)道血清中Angiopoietin-2的水平對(duì)小腸血管畸形的診斷有一定特異性，對(duì)于隱匿性消化道出血的患者，當(dāng)其血清Angiopientin-2水平超過(guò)2600 ng/L時(shí)，提示存在血管畸形，但其診斷價(jià)值仍需進(jìn)一步研究[10]。目前診斷腸道血管畸形的主要方法有膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、CTA及血管造影。

膠囊內(nèi)鏡是一種安全無(wú)創(chuàng)的全消化道檢查方法，尤其對(duì)小腸病變檢出率高。對(duì)不明原因消化道出血的總體診斷率為35%～77%，對(duì)顯性出血和隱性出血的診斷率分別為92%和44%，但對(duì)非出血活動(dòng)期患者的診斷率僅為13%[11]。因膠囊內(nèi)鏡依賴腸道蠕動(dòng)，可控性差，存在診斷盲區(qū)，且價(jià)格昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)，導(dǎo)致其難以在臨床普及應(yīng)用。胃腸鏡對(duì)于隱匿性消化道出血病因的診斷率與膠囊內(nèi)鏡相近，但對(duì)血管畸形的診斷率要低于膠囊內(nèi)鏡[12]。小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)可以互補(bǔ)，當(dāng)膠囊內(nèi)鏡檢出病變時(shí)，小腸鏡可行后續(xù)治療，但存在穿孔、出血等并發(fā)癥[13]。

CT診斷隱匿性消化道出血有一定的臨床價(jià)值[14]。腸道內(nèi)積血在CT平掃的表現(xiàn)為高密度，增強(qiáng)掃描可以提供更有價(jià)值的臨床信息，如有無(wú)腫瘤、肝硬化及門脈高壓等。CTA有助于判斷有無(wú)血管異常，診斷腸道血管畸形的敏感度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為70%、100%、100%；但當(dāng)病變局限且無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，診斷較為困難[15-16]。典型腸道血管畸形的多層螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)為動(dòng)脈期腸壁局部增厚伴異常強(qiáng)化，最大密度投影（MIP）圖像見(jiàn)腸壁內(nèi)多發(fā)迂曲增粗的血管影，相應(yīng)腸段的供血?jiǎng)用}增粗，引流靜脈早顯；門靜脈期至延遲期，腸壁明顯強(qiáng)化，對(duì)比劑排空延遲；若伴有活動(dòng)性消化道出血，增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)腸腔內(nèi)對(duì)比劑外溢現(xiàn)象[17]。

血管造影（DSA）診斷出血性疾病有不可代替的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，也是消化道出血的一線檢查方法，在臨床中更多的作為介入治療前的一個(gè)主要步驟。缺點(diǎn)是圖像受呼吸運(yùn)動(dòng)的干擾。3D-DSA可以立體顯示靶血管及病變，消除軟組織影，對(duì)消化道出血的定位診斷率為84.38%，定性診斷率為78.95%，尤其對(duì)于血管瘤、血管畸形等血管性病變的敏感性高[18-19]。DSA顯示供血?jiǎng)用}、引流靜脈明顯增粗、引流靜脈早顯、“雙軌征”，實(shí)質(zhì)期毛細(xì)血管不規(guī)則團(tuán)絮狀、片狀染色等，即可診斷血管畸形。

腸道血管畸形的治療方法有內(nèi)科治療、內(nèi)鏡治療、外科切除和介入治療。激素、奧曲肽（生長(zhǎng)抑素類似物）、沙利度胺是目前臨床上治療出血性腸道血管畸形的主要藥物。激素和奧曲肽的療效尚缺乏充分的證據(jù)，沙利度胺可以在一定程度上控制出血，但卻不能終止出血[20]。藥物治療只能改善消化道出血、貧血等癥狀，僅可作為輔助性治療，需要聯(lián)合其他治療方法。內(nèi)鏡治療主要包括氬等離子體凝固（APC）和雙極電凝法（BEC）。Compagna等[21]研究顯示，APC和BEC治療腸道血管畸形安全有效，其出血復(fù)發(fā)率分別為10%和20%。有研究對(duì)行APC治療的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其小腸再出血率可達(dá)到42%～46%，結(jié)腸再出血率為7%～15%，再出血的發(fā)生可能與心律失常、心臟瓣膜病和病灶的數(shù)目有關(guān)[22]。BEC在療效上和APC接近，但BEC比APC的費(fèi)用高，且APC的安全有效性也更明確，因此采用內(nèi)鏡治療時(shí)首選APC[23]。

外科切除是腸道血管畸形的根治性治療方法，但術(shù)前定位困難，需要其他手段輔助。有研究報(bào)道通過(guò)DSA預(yù)留導(dǎo)絲和導(dǎo)管進(jìn)行定位，再行外科切除，能獲得很好療效[24-25]。與內(nèi)鏡治療和介入治療相比，外科切除創(chuàng)傷大，血管畸形患者多為老年人，身體耐受力差，多不能耐受外科手術(shù)。該患者就診多年，曾行外科剖腹探查，但未找到出血點(diǎn)導(dǎo)致手術(shù)失敗。內(nèi)科治療后出血雖得到暫時(shí)控制，但反復(fù)發(fā)作，不能根治。

介入行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（TAE）在消化道出血中的治療價(jià)值已得到公認(rèn)，其具有創(chuàng)傷小、療效確切、可重復(fù)及安全有效的優(yōu)點(diǎn)[26]。在介入治療過(guò)程中，將栓塞劑注入靶血管內(nèi)，栓塞畸形血管，達(dá)到有效止血的目的。由于腸道為空腔臟器，在栓塞過(guò)程中，應(yīng)做到超選，避免誤栓或過(guò)度栓塞，引起腸道缺血性壞死。同時(shí)注意騎跨栓塞的原則，即栓塞責(zé)任血管的近端、遠(yuǎn)端，防止側(cè)支循環(huán)建立導(dǎo)致再出血。TAE手術(shù)的成功率可達(dá)80%～100%，只要做好超選擇，使用合適的栓塞劑，發(fā)生腸梗死的概率很低[27-28]。介入術(shù)中栓塞劑的選用會(huì)影響TAE療效，常用的栓塞劑有彈簧圈、明膠海綿微粒、組織膠和PVA顆粒等。栓塞原則為栓塞畸形血管床，而非單純栓塞供血?jiǎng)用}。彈簧圈在X線下可顯影，有利于術(shù)中操作，可作為供血?jiǎng)用}或真性、假性動(dòng)脈瘤的栓塞材料。明膠海綿微粒、組織膠和PVA顆粒等可用來(lái)栓塞畸形血管床。

本例患者歷經(jīng)多次治療，病情反復(fù)，原因在于未及時(shí)明確診斷。增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，CTA重建顯示畸形血管團(tuán)，最終由DSA精確定位。而消化內(nèi)鏡、剖腹探查均未發(fā)現(xiàn)病變，證明了CT和DSA在診斷腸道血管畸形上的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值。TAE術(shù)中使用PVA顆粒栓塞治療后，患者癥狀即刻好轉(zhuǎn)，隨訪2年，未再?gòu)?fù)發(fā)，療效顯著。

綜上，介入治療在消化道出血的診療中發(fā)揮著不可代替的作用和優(yōu)勢(shì)，具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，符合精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展方向。