張繼朝，鄭大偉，魏英華，胡俊生，朱輝，壽奎水

(徐州仁慈醫(yī)院 手外科，江蘇 徐州 221004）

不同地區(qū)工業(yè)自動(dòng)化的發(fā)展水平存在一定差異，部分行業(yè)仍有大量手工業(yè)勞動(dòng)者，導(dǎo)致出現(xiàn)各種各樣的手部損傷［1-3］，手部高壓注射傷就是其中一種相對(duì)少見(jiàn)的臨床損傷［4］，若治療不及時(shí)或漏診，會(huì)造成較高的截指率，而導(dǎo)致嚴(yán)重后果［5-7］。我院2017年1月-2018年4月共收治該類患者18例，早期在顯微鏡下徹底清創(chuàng)，可明顯提高患指成活率，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男12例，女6例；年齡39～52歲，平均41歲。受傷部位：示指9例，中指7例，小指2例，均位于指腹。注射物為油漆16例，黃油2例。受傷至就診時(shí)間：1.5 h～7 d，6 h內(nèi)13例，3 d內(nèi)1例，7 d內(nèi)4例。其中受傷3 d以上的患者在外院治療，因感染轉(zhuǎn)入我院治療。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者均為高壓注射傷，傷口較小，約0.3 cm，可見(jiàn)一空洞，位于指腹，受傷部位及近遠(yuǎn)端腫脹、壓痛，部分傷口內(nèi)可見(jiàn)油漆狀物?；贾钢鲃?dòng)及被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛，指端血運(yùn)差，指腹張力高。其中受傷3 d的患者入院時(shí)患指腫脹，可見(jiàn)張力性水皰，患指暗紫，指溫低，血運(yùn)差，傷口內(nèi)可擠出膿液。X線片可見(jiàn)高密度影或不顯影，根據(jù)注射物的性狀而不同。

1.3 治療方法

本組患者入院后均常規(guī)拍攝X線片，行常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。

急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣囊止血帶下行切開(kāi)清創(chuàng)術(shù)。抬高患肢不驅(qū)血，防止異物沿組織間隙向近端擴(kuò)散?！癦”形向傷口近遠(yuǎn)端切開(kāi)皮膚及皮下組織層，距離根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)油漆擴(kuò)散部位而定，切開(kāi)長(zhǎng)度應(yīng)大于擴(kuò)散部位，以保證清理干凈；因油漆屬于刺激性化學(xué)物質(zhì)，因此油漆傷患者切開(kāi)傷口后均可聞及刺激性味道；油漆傷患者可見(jiàn)油漆呈固體或凝膠狀，黃油傷患者切開(kāi)傷口后組織性狀無(wú)變化；肉眼下清除大塊及大部分油漆或黃油，因注射受傷時(shí)注入體內(nèi)的油漆或黃油均為液體，所以血管、神經(jīng)及肌腱周?chē)徊煌潭鹊陌?，待大塊異物被清除后，再移至十倍顯微鏡下進(jìn)行顯微清創(chuàng)；鏡下采用顯微器械清除血管、神經(jīng)外膜上覆蓋的油漆及黃油等異物，污染明顯時(shí)可剔除血管外膜、神經(jīng)外膜，獲得徹底清創(chuàng)。術(shù)中生理鹽水反復(fù)清洗，清創(chuàng)后松止血帶，創(chuàng)面Ⅰ期不閉合，后期換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況后期再次清創(chuàng)或直接縫合或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組于受傷6 h內(nèi)就診的13例因早期使用顯微鏡清創(chuàng)較徹底，Ⅱ期清創(chuàng)縫合后均成活，未做皮瓣修復(fù)；1例3 d后來(lái)院就診因傷口感染，予皮瓣移植修復(fù)，創(chuàng)面成活；余4例因患指清創(chuàng)距受傷時(shí)間均超過(guò)3 d，傷口感染致指體缺血壞死，截指后行殘端修整。傷口愈合后14例出院，4例在院行康復(fù)訓(xùn)練，因肌腱粘連、瘢痕攣縮，患指屈伸功能較正常差。根據(jù)TAM系統(tǒng)評(píng)定法［8］評(píng)定患指功能：優(yōu)9例，良3例，可1例，差1例。

典型病例：患者 男，41歲，工作時(shí)不慎被噴漆槍將油漆注入左示指近節(jié)指腹。術(shù)前查體：左示指近節(jié)指腹掌側(cè)見(jiàn)一綠豆大小傷口，創(chuàng)緣不齊，挫傷污染重，傷口內(nèi)可見(jiàn)出血及油漆殘留。左手掌中遠(yuǎn)段橈側(cè)壓痛，左示指指體稍腫脹、壓痛，顏色暗紅，毛細(xì)血管反應(yīng)遲緩，感覺(jué)減退，主動(dòng)伸屈活動(dòng)受限。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)手術(shù)，先肉眼清創(chuàng)，然后于顯微鏡下徹底清創(chuàng)，術(shù)后傷口敞開(kāi)引流，予預(yù)防感染換藥治療。術(shù)后7 d傷口滲出減少，行清創(chuàng)縫合后，傷口順利愈合，拆線后行功能康復(fù)訓(xùn)練。隨訪12個(gè)月，手指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，近指間關(guān)節(jié)屈曲70°，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲45°，示指伸直0°，感覺(jué)恢復(fù)S3+，功能按TAM系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)定為優(yōu)（圖1-10）。

圖1 左示指高壓注射傷

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)中切開(kāi)掌側(cè)

圖4 術(shù)中切開(kāi)背側(cè)

圖5 清創(chuàng)后切口

圖6 顯微鏡下血管外膜清創(chuàng)

圖7 術(shù)后X線片

圖8-10 術(shù)后12個(gè)月外觀及功能恢復(fù)情況

3 討論

手部高壓注射傷是臨床上較少見(jiàn)的一種外傷性疾病，易漏診或誤診而造成截指的嚴(yán)重后果。在高壓力下注入物沿組織間隙向近端及遠(yuǎn)端擴(kuò)散，周?chē)M織會(huì)在高壓下受沖擊損傷；組織間隙內(nèi)充填大量異物，筋膜室高壓對(duì)周?chē)慕M織造成缺血性損傷［9］；注入物多為油漆及黃油等化學(xué)物質(zhì)，具有強(qiáng)烈的腐蝕性，對(duì)血管、神經(jīng)的腐蝕隨時(shí)間延長(zhǎng)而加劇，導(dǎo)致血管外膜被包裹，隨注入物的凝固而使血管彈性喪失，血管內(nèi)膜受損形成血栓，導(dǎo)致患指缺血甚至壞死。有文獻(xiàn)報(bào)道高壓化學(xué)品注射傷造成的肢體壞死率可達(dá)16%～48%［10］。以往的治療方法常導(dǎo)致異物清創(chuàng)不徹底，繼發(fā)感染、血栓；或盲目清創(chuàng)，損傷血管，影響血運(yùn)；或因?qū)Υ朔N損傷認(rèn)識(shí)不夠而漏診，延誤治療，導(dǎo)致指體感染壞死，甚至截指。

本組病例在顯微鏡下早期清創(chuàng)，保指成功率達(dá)到78%，較以往文獻(xiàn)報(bào)道顯著提高，說(shuō)明顯微外科治療此損傷可顯著提高保指成功率。

3.1 顯微外科治療手指高壓注射傷的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴顯微鏡下清創(chuàng)，可剔除外膜，徹底清除血管、神經(jīng)外膜上覆蓋的油漆異物，可防止血管、神經(jīng)被殘存的油漆長(zhǎng)時(shí)間腐蝕而發(fā)生炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管栓塞，手指壞死；⑵顯微鏡下清創(chuàng)，采用顯微器械操作可減少對(duì)血管、神經(jīng)的大幅度牽拉，有效保護(hù)血管、神經(jīng)組織，減少血管痙攣的發(fā)生。

缺點(diǎn)：⑴顯微鏡下清創(chuàng)耗時(shí)較長(zhǎng)，增加手術(shù)時(shí)間及醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度；⑵要求手術(shù)醫(yī)生具備一定的顯微外科操作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)術(shù)者的鏡下操作技術(shù)要求較高。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴早期、徹底清創(chuàng)可有效降低傷指壞死率，利于手指功能的恢復(fù)。油漆隨著時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)凝固、干燥，黃油則始終保持凝膠狀，如粘附在血管神經(jīng)外膜周?chē)稍陲@微鏡下清創(chuàng)，剔除外膜可盡量保持血管神經(jīng)的完整性，發(fā)現(xiàn)血管神經(jīng)損傷可Ⅰ期修復(fù)，保障指體的血運(yùn)及神經(jīng)功能的恢復(fù)。若延遲手術(shù)，因周?chē)M織受異物化學(xué)性刺激，術(shù)后3～5 d傷口感染炎性滲出腫脹明顯，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)血管栓塞情況，此時(shí)不建議行血管吻合或移植修復(fù)，即使修復(fù)血管，也易形成血栓，導(dǎo)致指體壞死。本組在傷后6 h內(nèi)清創(chuàng)的13例均保指成功，1例傷口感染的患者，經(jīng)清創(chuàng)、皮瓣移植修復(fù)后指體成活。保指成功的關(guān)鍵在于顯微鏡下的早期徹底清創(chuàng)，余4例清創(chuàng)距受傷時(shí)間在3 d以上，指體均壞死。

⑵盡量不要Ⅰ期簡(jiǎn)單清創(chuàng)，Ⅱ期再次清創(chuàng)。殘留油漆在體內(nèi)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)組織損傷越重，尤其對(duì)血管組織腐蝕性大，易造成血管栓塞導(dǎo)致手指壞死。因此，盡量在顯微鏡下Ⅰ期徹底清創(chuàng)，清理干凈血管、神經(jīng)周?chē)募?xì)小油漆異物，避免組織長(zhǎng)時(shí)間遭受異物的化學(xué)刺激。

⑶術(shù)中止血一定要徹底，防止術(shù)后滲血發(fā)生肌腱粘連，利于早期開(kāi)始功能康復(fù)訓(xùn)練。

⑷早期行患指功能康復(fù)訓(xùn)練。因異物可在高壓下沿組織間隙向近遠(yuǎn)端彌散擴(kuò)散，導(dǎo)致廣泛瘢痕攣縮、肌腱粘連，患者的后期治療結(jié)果不盡如人意，需盡早行患指康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)功能恢復(fù)。