王鶯燕，李春艷

(1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011)

臨床診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能的關(guān)鍵學(xué)科。由于其內(nèi)容繁多，涉及面廣、知識點零散、名詞術(shù)語較多且生疏，學(xué)生學(xué)習(xí)難度較大。診斷學(xué)課程中很重要的一部分就是體格檢查，需要學(xué)生有足夠的動手操作機會，才能掌握正確的基本操作手法。而傳統(tǒng)的診斷學(xué)理論授課及實踐教學(xué)模式，技能訓(xùn)練的機會較少，教學(xué)效果不理想。如何提高課堂教學(xué)效果，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)出基礎(chǔ)知識扎實、整體素質(zhì)高的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，值得醫(yī)學(xué)教育工作者進一步研究探討。

本課題組在我校多年來開展模擬化臨床診斷學(xué)教學(xué)取得的成績基礎(chǔ)上，結(jié)合筆者在國外學(xué)習(xí)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的成功經(jīng)驗，嘗試將傳統(tǒng)的理論授課、模擬化教學(xué)方法與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)相結(jié)合,建立適合于醫(yī)學(xué)本科生臨床診斷學(xué)特點的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，收到較好的效果。

一、對象與方法

(一)研究對象。

大連醫(yī)科大學(xué)2015級五年制臨床醫(yī)學(xué)系本科生60人，隨機分成實驗組和對照組，每組30名學(xué)生。之前同樣接受過2年的基礎(chǔ)理論課的學(xué)習(xí)，兩組在年齡、性別、學(xué)習(xí)成績方面無明顯差異。

(二)研究方法。

理論課授課教師及實驗課帶教老師均為臨床教師或?qū)Ｂ毥處?。課前集體備課，參照教學(xué)大綱，編寫教案，統(tǒng)一設(shè)計課堂測試題、病例題和課后思考題，并制作錄制教學(xué)視頻，上課內(nèi)容及進度按照教案進行。實驗組和對照組平行授課，課時相同。兩組學(xué)生統(tǒng)一參加診斷學(xué)理論課大課的學(xué)習(xí)，理論講授內(nèi)容和學(xué)時按照教學(xué)大綱要求。實習(xí)課在診斷學(xué)實驗室完成，每組學(xué)生按男女性別分成4個小組，每小組14-16人。心、肺、腹部檢體實驗課分成3個模塊，授課學(xué)時共12學(xué)時，分3次課，每周1次課/4學(xué)時完成一個模塊的學(xué)習(xí)。

1.實驗組采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合多媒體模擬化教學(xué)方法。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的實施過程如下： (1)教師在每個模塊開始上課前一周將教學(xué)視頻材料，通過微信群或QQ群發(fā)給學(xué)生，學(xué)生在上課前自行觀看相應(yīng)模塊的視頻內(nèi)容。(2)課堂上首先針對課前學(xué)習(xí)的內(nèi)容進行測試，學(xué)生在多媒體教室在線完成答題。教師對本模塊學(xué)習(xí)的重點、難點內(nèi)容以及測試中存在的問題進行講解、分析。隨后按照分組，學(xué)生之間互相進行正常查體訓(xùn)練，然后各自應(yīng)用多媒體模擬人進行異常體征查體，教師進行指導(dǎo)。(3)查體訓(xùn)練結(jié)束后，給出相關(guān)的臨床病例題，學(xué)生之間相互討論，教師做出總結(jié)評論。(4)每個模塊學(xué)習(xí)結(jié)束后，教師布置下次課要學(xué)習(xí)掌握的內(nèi)容，并布置作業(yè)。下一次上課時指導(dǎo)教師會對學(xué)生的作業(yè)情況做點評并給出成績。(5)在課程結(jié)束后，學(xué)生以不記名問卷形式對教學(xué)方法做出評價。

2.對照組實施傳統(tǒng)教學(xué)方法。首先由教師對視、觸、叩、聽查體方法的重點和難點進行講解，然后觀看標(biāo)準(zhǔn)查體視頻錄像，之后由教師統(tǒng)一示范操作要領(lǐng)，隨后按照性別分成兩個小組，兩個學(xué)生互相練習(xí)正常查體，然后應(yīng)用多媒體模擬人進行異常體征查體訓(xùn)練。課前完成與實驗組同樣的測試題，課后布置相同的實驗報告作業(yè)，評分標(biāo)準(zhǔn)與實驗組相同。課程結(jié)束后完成調(diào)查問卷。

3.教學(xué)效果評價。教學(xué)效果的考核和評價體系包括平時成績、理論測試、技能操作考試和問卷調(diào)查，對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況及教學(xué)方法做出考核評價。(1)平時成績： 包括每次課堂測試成績、課后作業(yè)成績和出勤情況，計入期末總成績，所占比例為20%。(2)技能測試： 采用心肺聽診、腹部查體電子模擬人系統(tǒng)對學(xué)生進行心、肺、腹查體基本技能的操作測試，教師綜合給出成績，占總成績的40%。(3)期末理論測試： 統(tǒng)一采用題庫題進行理論考試，占總成績的40%。(4)調(diào)查問卷： 課程學(xué)習(xí)結(jié)束后對理論教學(xué)、基本技能操作訓(xùn)練和臨床思維訓(xùn)練的滿意度進行不記名問卷調(diào)查，進一步分析教學(xué)效果。

二、結(jié) 果

(一)學(xué)生考核成績。

實驗組與對照組學(xué)生平時成績無明顯差異(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在期末理論成績、技能考試成績和總成績方面，實驗組學(xué)生平均成績均高于對照組學(xué)生(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 實驗組與對照組學(xué)生考核成績比較分)

(二)考核成績分布區(qū)段。

對兩組學(xué)生的成績分布進行分析。實驗組學(xué)生成績以大于等于90分者為多數(shù)，共有25人，占比83.33%；對照組學(xué)生成績主要集中分布于80分-89分，共20人，占比66.67%。實驗組學(xué)生成績優(yōu)于對照組學(xué)生，經(jīng)Pearson Chi-square檢驗，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組學(xué)生考核總成績分布區(qū)段比較

(三)問卷調(diào)查結(jié)果。

共發(fā)放問卷60份，收回有效問卷60份，有效問卷回收率為100.0%。調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組學(xué)生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自學(xué)能力、提高實踐操作水平、促進臨床思維能力培養(yǎng)、培養(yǎng)團隊協(xié)作精神、提高溝通能力和人文素養(yǎng)、提高綜合素質(zhì)等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)有意義。

在是否增加學(xué)習(xí)負擔(dān)方面，實驗組有66.7%認(rèn)為增加了學(xué)習(xí)負擔(dān)，高于對照組的38.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體結(jié)果如下(見表3)。

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)方法的評價

三、討 論

(一)基于翻轉(zhuǎn)課堂的模擬化臨床診斷學(xué)教學(xué)模式構(gòu)建。

本課題組進行了心肺聽診和腹部觸診模擬人在診斷學(xué)實踐教學(xué)中的應(yīng)用研究，結(jié)果顯示學(xué)生的心肺腹部查體操作測試成績明顯提高，學(xué)生對實踐教學(xué)及基本操作的滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組[1]。模擬化教學(xué)模式提高了臨床診斷學(xué)實踐教學(xué)效果，但是也有其局限性，不能完全取代臨床實踐教學(xué)。翻轉(zhuǎn)課堂是近些年興起的一種嶄新的教學(xué)模式，成為國內(nèi)外教育工作者教學(xué)研究和實踐的熱點[2]。在診斷學(xué)教學(xué)中，借助翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，讓學(xué)生有更多機會進行以問題為中心、以案例為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，增強學(xué)生運用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識解決臨床問題的能力，形成縝密的臨床思維[3]。

本研究將將傳統(tǒng)的教學(xué)模式、模擬化教學(xué)方法與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)相結(jié)合應(yīng)用于臨床診斷學(xué)教學(xué)，探討構(gòu)建適合于醫(yī)學(xué)生特點的教學(xué)模型和綜合評價方法。設(shè)計并制作具有本學(xué)科特色的教學(xué)視頻、視聽材料，設(shè)計病例，進行臨床與基礎(chǔ)“雜交”式的問題設(shè)計，同時建立科學(xué)、合理的的主客觀相結(jié)合、多元化的評價及考核體系。

(二)翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合模擬教學(xué)在臨床診斷學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢。

模擬化教學(xué)不僅有利于學(xué)生查體手法、異常體征的訓(xùn)練，也大大促進了學(xué)生正確的臨床思維能力培訓(xùn)，學(xué)生應(yīng)用多媒體模擬人可以反復(fù)多次進行異常體征學(xué)習(xí)，有效地解決了教學(xué)資源不足的難題。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式下，學(xué)生在課下及理論課上完成知識點學(xué)習(xí)，在課堂上利用多媒體模擬系統(tǒng)進行動手實踐，教師進行手法糾正，學(xué)生在課堂上充分利用學(xué)習(xí)的理論知識進行案例的分析、討論，進一步鞏固對問診、查體、技能操作、異常體征等技能的掌握，有助于理論與實踐的結(jié)合[4-6]。

本研究結(jié)果顯示： 實驗組學(xué)生理論成績、技能考試成績和總成績均高于對照組。問卷調(diào)查結(jié)果多數(shù)學(xué)生認(rèn)為新的教學(xué)模式有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自學(xué)能力、提高實踐操作水平、促進臨床思維能力培養(yǎng)、培養(yǎng)團隊協(xié)作精神、提高溝通能力和人文素養(yǎng)、提高綜合素質(zhì)。我們采取的教學(xué)方法能夠發(fā)揮模擬教學(xué)在學(xué)生查體訓(xùn)練中優(yōu)勢，提高動手實踐操作能力。同時翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式又促進了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，提高學(xué)生綜合能力，充分體現(xiàn)了翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合模擬化教學(xué)在臨床診斷學(xué)教學(xué)中有傳統(tǒng)教學(xué)模式無法比擬的優(yōu)勢。

(三)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的缺欠及應(yīng)用前景。

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式對教學(xué)資源、教師、學(xué)生都有較高的要求，在實施過程中存在一定的缺欠。翻轉(zhuǎn)課堂的實施需要計算機硬件和軟件的支持，需要較高的教學(xué)成本；要求教師有較強的運用現(xiàn)代教育技術(shù)的能力，對教師的專業(yè)能力和教學(xué)態(tài)度都提出了挑戰(zhàn)，需要投入更多的師資力量，加強教師的培訓(xùn)；要求學(xué)生具有良好的自主學(xué)習(xí)能力和信息素養(yǎng)，需要學(xué)生合理地安排學(xué)習(xí)時間，加強傳統(tǒng)教學(xué)的課前預(yù)習(xí)[7]。由于部分學(xué)生習(xí)慣了傳統(tǒng)的填鴨式教育，缺乏自主學(xué)習(xí)能力，不愿意查文獻，不積極參加課堂討論，難以達到預(yù)期效果。受教學(xué)教學(xué)條件、師資力量、固有的傳統(tǒng)教育文化等諸多因素的制約，翻轉(zhuǎn)課堂的實施受到一定限制。

國內(nèi)有學(xué)者將翻轉(zhuǎn)課堂與微課、PBL相結(jié)合，或者采用翻轉(zhuǎn)課堂混合式教學(xué)模式，極大解決了落后學(xué)生的學(xué)習(xí)效果問題，促進學(xué)生養(yǎng)成主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，培養(yǎng)了學(xué)生敢于主動提出問題和解決問題的能力[8-10]。充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)方便快捷的特點，整合各種優(yōu)質(zhì)資源，將傳統(tǒng)的教學(xué)模式與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)相結(jié)合,積極探索尋找適合我國國情的診斷學(xué)教學(xué)模式，是醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢。

四、結(jié)束語

隨著診斷學(xué)教學(xué)改革的不斷深入，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與現(xiàn)代化的模擬教學(xué)以及以學(xué)生為中心的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式循序漸進地結(jié)合。學(xué)生在課下及理論課上完成知識點學(xué)習(xí)，在實習(xí)課上利用多媒體模擬系統(tǒng)進行動手實踐，并進行案例討論，有利于調(diào)動學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的實踐操作能力和臨床思維能力，提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生綜合素質(zhì)。翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合模擬特色化教學(xué)為醫(yī)學(xué)教育改革提供了新思路及策略，如何將其有效應(yīng)用至診斷學(xué)教學(xué)中還有待進一步探討和研究。