許燕，姚萍，周君，周力

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 器材處，北京 100730

引言

醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital Resource Planning，HRP）是醫(yī)院引入企業(yè)資源規(guī)劃（Enterprise Resource Planning，ERP）的管理理念和管理方法，結合醫(yī)院特有的人、財、物管理要求，利用信息技術搭建的一體化運營管理平臺[1-3]。北京協(xié)和醫(yī)院依托HRP 建設實現(xiàn)高值醫(yī)用耗材的精細化管理。高值醫(yī)用耗材沒有嚴格的定義，一般是指特定專科使用、具有較高價值、直接作用于人體、對安全有較高要求的醫(yī)用耗材。在管理中，各醫(yī)院對高值醫(yī)用耗材的定義、價值的劃分有一定的差異[4-5]。我院高值醫(yī)用耗材管理的范圍是采購單價大于等于200 元且可單獨收費的一次性使用醫(yī)用耗材。原有高值醫(yī)用耗材管理模式主要存在以下問題：① 耗材的出庫與醫(yī)囑未聯(lián)動，無法保證耗材出庫與醫(yī)囑計費的一致性[6]；② 耗材使用未與醫(yī)囑關聯(lián)，無法追溯耗材的使用患者[7]；③ 耗材的入出庫與供應商結算未關聯(lián)，無法準確核對賬務。隨著醫(yī)院精細化管理的要求日益提高，原有的管理模式已經(jīng)不能滿足業(yè)務需求，HRP 建設也缺乏管理流程和建設依據(jù)。

1 研究內(nèi)容

1.1 HRP高值醫(yī)用耗材管理模塊總體構建

在HRP 系統(tǒng)總體框架基礎上搭建高值醫(yī)用耗材管理模塊，在流程和功能設計上體現(xiàn)高值醫(yī)用耗材管理的特殊性，有效融入管理流程和管控要求，建立與醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS 系統(tǒng))、財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享接口，同步耗材醫(yī)囑、耗材費用等信息。模塊構建，見圖1。

1.2 高值醫(yī)用耗材的精細化管理目標

我院高值醫(yī)用耗材的精細化管理目標為：① 強化醫(yī)療安全管理，做到每一件高值醫(yī)用耗材從申領、采購到臨床使用的全生命周期管理和全流程可追溯；② 強化財務運營管理，做到耗材臺賬準確，賬賬相符、收支清晰；③ 強化法規(guī)風險管理，消除供應商資質(zhì)和產(chǎn)品資質(zhì)不合格的風險；消除臨床超范圍使用的風險。

圖1 HRP高值醫(yī)用耗材模塊總體構建

1.3 高值醫(yī)用耗材的管理流程再造

考慮到原有的高值醫(yī)用耗材管理模式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)有的精細化管理目標，我們重新梳理了高值醫(yī)用耗材的管理要求和業(yè)務流程，進行了管理流程再造。

（1）梳理、完善耗材管理制度和高值醫(yī)用耗材的全生命周期管理流程[8]。結合《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》[9]，我們修訂了我院《醫(yī)療器械安全質(zhì)量控制與風險管理制度》和《庫房物資驗收檢驗制度》，編制了《高值耗材條碼管理制度》。明確高值醫(yī)用耗材的全生命周期管理流程（圖2）主要包含耗材管理（領用申請、采購訂單、耗材配送、驗貨入庫、出庫使用）和耗材結算（醫(yī)囑計費、賬單核對、報賬支付），建立了《高值耗材采購入庫流程》《高值耗材科室出庫使用與計費流程》《高值耗材退貨流程》（圖3）。

圖2 高值醫(yī)用耗材的全生命周期管理流程

圖3 高值醫(yī)用耗材退貨流程

（2）建立全新的兩級庫房管理的體系架構，明確庫房劃分與管理權責。全院一級庫由器材處設專職庫管員管理入出庫，采取零庫存方式。二級庫設置采用虛實結合的方式（圖4），即每科一個科室二級庫，無實體。每個二級庫依據(jù)工作需要設立多個庫區(qū)。每庫區(qū)設兼職庫管員管理耗材入出庫和庫存。新的庫房管理架構，在管理上，既方便科室負責人掌握全科耗材動態(tài)，又可精細管理到每一個下級單元。在財務上，為按科成本歸集和按末級核算單元的成本分攤奠定基礎。

圖4 兩級庫房體系架構

（3）實行單品條碼化管理。每件高值醫(yī)用耗材粘貼醫(yī)院的條碼標簽，一物一簽一碼。在高值醫(yī)用耗材全生命周期管理中以條碼為標識，進行關鍵環(huán)節(jié)管控，要求在高值耗材業(yè)務關鍵管控點必須掃描條碼以確認耗材身份，包括耗材配送、驗收入庫、科室使用、病人計費、耗材退貨、耗材調(diào)撥等環(huán)節(jié)。實現(xiàn)耗材全流程追蹤與追溯。通過單品條碼化管理，實現(xiàn)耗材用量精確統(tǒng)計和精細化成本核算。

（4）關鍵控制點管理。結合醫(yī)院財務管理的要求，在高值醫(yī)用耗材全生命周期管理中進行耗材申領、調(diào)撥和使用與科室準入關聯(lián)管控，非指定科室不能申領、調(diào)撥和使用科室專用耗材,確保耗材使用范圍的合規(guī)性；耗材采購與資質(zhì)效期關聯(lián)控制，資質(zhì)過期的供應商不能送貨，確保耗材采購的合法性；耗材二級出庫與醫(yī)囑關聯(lián)控制，耗材與醫(yī)囑不一致時不能出庫，既確保耗材出庫與醫(yī)囑計費的一致性，還能追溯耗材的使用者；供應商結算與耗材出庫并病人結算關聯(lián)控制，病人結算并審核通過的已出庫耗材才可以給供應商付款，確保付款的正確性，同時方便供應商和財務對賬。

1.4 高值醫(yī)用耗材條碼標簽設計與使用

由于生產(chǎn)商廠的產(chǎn)品標簽和條碼不都具有唯一性，同一批號效期使用同一條碼，無法區(qū)分到每一件單品，故我院采用自主標簽的管理模式[10]，標簽樣式，見圖5。

圖5 醫(yī)院自主標簽樣式

（1）醫(yī)院自主標簽選用雙層不干膠熱轉(zhuǎn)印標簽[11]。此種標簽有兩層底紙兩層膠，科室可以根據(jù)需要將用后耗材標簽揭下，再粘貼到登記本進行事后核對和追溯。退貨流程中，一級庫退貨確認后揭下標簽貼于退貨單歸檔。標簽揭下后不會破壞耗材原有包裝，不影響供應商二次銷售。

（2）醫(yī)院自主標簽選用橘黃色，區(qū)別于生產(chǎn)廠標簽，顏色顯目易識。尺寸設計為8 cm×4 cm，能滿足耗材的粘貼面積限制和標簽內(nèi)容打印面積要求。

（3）為同時滿足器材處驗貨識別要求和科室使用識別要求，標簽打印內(nèi)容包括耗材名稱、采購價格、規(guī)格型號、高值標識、對應醫(yī)囑名稱、收費價格、批號、發(fā)貨單號、耗材唯一碼及其條碼。唯一碼編碼規(guī)則由醫(yī)院自定義，采用17 位，由序號+年+流水號組成。條碼生成采用一維128 碼[12]，可以清晰打印較短小易識讀的條形碼。另外，經(jīng)過研究比對發(fā)現(xiàn)，鑒于耗材編碼為全數(shù)字型，一維碼與二維碼在識讀效率上無差異。同時臨床原有一維掃描槍和護理PDA 均可識讀，大大節(jié)約了硬件投入。

2 問題與討論

在高值醫(yī)用耗材精細化管理實踐中，必然會遇到一些困難，我們將實施過程中遇到問題進行梳理，并提出可行的解決建議。

（1）流程再造和制度的修訂要及時跟進。精細化管理的目標要通過科學化、規(guī)范化的流程來實現(xiàn)。HRP 建設是將管理理念和業(yè)務流程信息化，實現(xiàn)精細化管理的工具[13]。業(yè)務的靈活性和信息流程的定式化往往會出現(xiàn)沖突，要通過不斷業(yè)務分析和流程再造確保制度落實和管理到位，否則新的流程難以保持，系統(tǒng)效能也會受到影響。

（2）在精細化管理實踐中，我們發(fā)現(xiàn)部分崗位人員和崗位工作量未減反增。因為精細化管理的流程再造和崗位不相容的法規(guī)要求致使崗位增加。細致、完整的信息采集與審核要求致使信息入口崗位的工作量增加，這一點需要提前意識到，并合理調(diào)整崗位間的人員配置[14]。

（3）崗位人員傳統(tǒng)的工作習慣和思維模式對精細化管理實施帶來阻力。原有工作習慣、工作內(nèi)容、職責權限發(fā)生改變，部分人員會出現(xiàn)不理解和消極情緒，影響管理效果。因此在實踐過程中要注重員工的知識更新和管理培訓。這是一個艱難且持久的過程，要不斷引導和反復強化。

3 效果與展望

通過流程再造，優(yōu)化了工作流程，規(guī)范了業(yè)務操作，提高了質(zhì)量安全性，為信息化建設建立了管理規(guī)則。單品條碼化管理實現(xiàn)了耗材從發(fā)貨到結算的全流程可追溯。精確記錄臨床科室實時用量，并計入科室成本，為醫(yī)院的精細化成本核算、績效考核等奠定了基礎。全流程關鍵環(huán)節(jié)管理控制，實現(xiàn)了耗材準入、耗材入庫、耗材臨床使用的精準控制與管理，提高醫(yī)療質(zhì)量安全和風險控制能力。

通過高值醫(yī)用耗材精細化管理實踐，在多個維度提升了管理的精細化水平，提升了耗材使用質(zhì)量的安全性，初步實現(xiàn)了精細化管理的目標。未來，結合人力資源管理、依托HIS 系統(tǒng)，探索高值醫(yī)用耗材的精細化成本效益分析[15]。