王德強(qiáng)

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 (天津 300270)

一般情況下，在上肢手術(shù)治療過(guò)程中需給予患者鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可阻斷上肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及交感神經(jīng)，促使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，利于上肢再植及上肢血管重建等手術(shù)的順利完成，但若在盲探下進(jìn)行阻滯，難以獲得理想的阻滯效果[1]?，F(xiàn)階段超聲引導(dǎo)及神經(jīng)刺激器被逐漸用于術(shù)中神經(jīng)阻滯中，但其阻滯效果存在一定差異[2]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)以及神經(jīng)刺激器對(duì)上肢手術(shù)患者鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2018年10月在我院接受上肢手術(shù)治療的108例患者的臨床資料，所有患者均接受鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，依據(jù)入選患者神經(jīng)定位方式的不同，分為試驗(yàn)組(58例)和對(duì)照組(50例)。試驗(yàn)組中男39例，女19例；年齡21～63歲，平均(42.38±3.27)歲；手術(shù)類(lèi)型，掌骨內(nèi)固定拆除術(shù)3例，掌骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)9例，尺橈骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)17例，尺橈骨內(nèi)固定拆除術(shù)19例，肱骨下段切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)10例。對(duì)照組中男33例，女17例；年齡22～63歲，平均(42.56±3.39)歲；手術(shù)類(lèi)型，掌骨內(nèi)固定拆除術(shù)3例，掌骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)7例，尺橈骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)17例，尺橈骨內(nèi)固定拆除術(shù)15例，肱骨下段切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)8例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史；臨床資料及影像學(xué)資料均完整；無(wú)阻滯麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：上肢感覺(jué)障礙；凝血功能障礙；合并心血管疾??；嚴(yán)重器官衰竭；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重感染性及免疫性疾?。槐磉_(dá)障礙或精神疾病。

1.2 方法

兩組入室后，均需建立靜脈通道，給予心電圖監(jiān)護(hù)；去枕平臥，雙臂自然放于體側(cè)，協(xié)助患者將頭部偏向其健側(cè)，對(duì)其鎖骨中點(diǎn)上1.5 cm進(jìn)行標(biāo)記。

試驗(yàn)組通過(guò)西門(mén)子ACUSON SEQUOIA 512彩色超聲診斷儀掃描鎖骨上臂叢神經(jīng)處，調(diào)整掃描頻率為10～14 MHz，掃描過(guò)程中可見(jiàn)5～6根神經(jīng)束(黑色)，且呈現(xiàn)低回聲，在超聲引導(dǎo)下，采用“平面內(nèi)技術(shù)”，進(jìn)針到神經(jīng)叢內(nèi)注射局麻藥，即注入2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071)15 ml+0.75%羅哌卡因(廣東順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325)15ml，以進(jìn)行局部麻醉；此時(shí)，超聲圖像上可見(jiàn)注射藥液逐漸浸潤(rùn)至患者神經(jīng)束，若并未完全浸潤(rùn)，則需改變針尖方向，于該神經(jīng)束附近注藥，促使藥液浸潤(rùn)全部神經(jīng)束。

對(duì)照組經(jīng)德國(guó)貝朗神經(jīng)刺激儀對(duì)患者臂叢神經(jīng)定位：調(diào)節(jié)初始電流為1 mA，進(jìn)針，誘導(dǎo)目標(biāo)神經(jīng)對(duì)應(yīng)肌肉出現(xiàn)收縮現(xiàn)象后，將電流調(diào)至0.3～0.5 mA；若存在肌肉顫動(dòng)現(xiàn)象，提示定位準(zhǔn)確，可將2%利多卡因15 ml+0.75%羅哌卡因15 ml混合液注入。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)患者神經(jīng)阻滯起效、神經(jīng)阻滯持續(xù)以及麻醉完成時(shí)間。(2)患者呼吸困難、穿刺部位血腫、局麻藥物誤入血管、中毒、氣腹及感覺(jué)異常情況。(3)患者阻滯完全情況，痛感消失即為阻滯完全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

試驗(yàn)組神經(jīng)阻滯起效及麻醉完成時(shí)間均短于對(duì)照組，神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組安全性比較

試驗(yàn)組安全性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組安全性比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，χ2=6.216，aP<0.05

2.3 兩組阻滯完全率比較

試驗(yàn)組阻滯完全率為98.3%(57/58)，對(duì)照組阻滯完全率為84.0%(42/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.417，P=0.007)。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯屬于傳統(tǒng)麻醉手段，多用于上肢手術(shù)患者中，準(zhǔn)確解剖定位及局部麻醉藥物均勻擴(kuò)散為其成功關(guān)鍵。既往在進(jìn)行上肢手術(shù)時(shí)，多通過(guò)盲探法、易感法給予神經(jīng)定位，其麻醉效果與患者配合度密切相關(guān)，配合不當(dāng)易導(dǎo)致局部麻醉藥物誤入血管，甚至引起氣胸及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，成功率較低[3]。因此，探求有效的輔助定位手段進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉顯得尤為重要。

臨床醫(yī)師在使用神經(jīng)刺激器時(shí)，當(dāng)穿刺針抵達(dá)目標(biāo)神經(jīng)部位，患者神經(jīng)可于微電流刺激下，出現(xiàn)肌肉收縮現(xiàn)象，故可在某種程度幫助醫(yī)師定位，但仍需盲探定位，具有一定失敗率[4]。此外，超聲引導(dǎo)技術(shù)同樣為現(xiàn)階段臨床研究的熱點(diǎn)，該技術(shù)不僅可有效引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯，還可進(jìn)一步改善神經(jīng)阻滯效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組神經(jīng)阻滯起效以及麻醉完成時(shí)間均短于對(duì)照組，神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，安全性高于對(duì)照組，且阻滯完全率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示上肢手術(shù)患者采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，可縮短麻醉完成及神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，提高阻滯完全率和安全性。究其原因?yàn)椋曇龑?dǎo)技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、定位較為精準(zhǔn)、無(wú)創(chuàng)性及可動(dòng)態(tài)觀察等多重優(yōu)勢(shì)，且可將患者臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)于儀器屏幕上清晰顯示，利于醫(yī)師動(dòng)態(tài)觀察穿刺過(guò)程，還可查看局部麻醉藥物具體擴(kuò)展情況，故可確切且高效地進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[5-6]。

綜上所述，與神經(jīng)刺激器比較，上肢手術(shù)患者經(jīng)超聲引導(dǎo)進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、阻滯完全、起效快以及安全性高等優(yōu)勢(shì)，利于患者接受。