■文／何繼明

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)保總額付費，是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)之一。然而，要實現(xiàn)這一目標(biāo)，必須先構(gòu)建起緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。

行政管理條塊分割導(dǎo)致醫(yī)療格局無序

我國當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體，以行政管理的條塊分割模式為依據(jù)布局，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分別隸屬于不同行政機構(gòu)，雖然最終管理權(quán)都?xì)w屬于政府，但每一家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都有其特定的主管機構(gòu)及其行政級別。按照衛(wèi)生資源配置與原則，同一主管部門直接管轄的醫(yī)療機構(gòu)原則上是保持距離分布的，但不同主管部門隸屬的醫(yī)療機構(gòu)之間沒有距離限制。于是，在同一個地域范圍內(nèi)，比鄰而居的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常常分別由相差多級的行政主管部門管控，不但機構(gòu)規(guī)模和人才隊伍差異大，而且單位性質(zhì)和行政級別也有差異，二級以上醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)分別采用不同的經(jīng)濟管理模式，導(dǎo)致不同醫(yī)療機構(gòu)的運行機制和發(fā)展前景大不相同?；诓煌姓`屬關(guān)系的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)范圍重疊和服務(wù)內(nèi)容雷同，各級醫(yī)院都不愿拒絕任何求醫(yī)患者，當(dāng)患者可以隨意選擇就診醫(yī)院的時候，分級診療就缺乏社會管理基礎(chǔ)和民意基礎(chǔ)。

伴隨行政管理體系條塊分割的格局，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織機構(gòu)參差不齊，盡管有堪稱國際級三甲醫(yī)院，但更多是不太像樣的小醫(yī)院，整體上局面就是“分、散、亂”，醫(yī)院之間的人才隊伍、服務(wù)能力和業(yè)務(wù)工作量也都存在天淵之別。

建設(shè)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體

如果一時還不能徹底改變醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制（例如對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行行政管理屬地化制度），那么要構(gòu)建分級診療醫(yī)療秩序格局，一定要與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的整合優(yōu)化關(guān)聯(lián)起來。

緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，正是通過整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)打造分級診療格局的合理路徑。近年，各地紛紛以開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)為抓手，積極推動分級診療改革。而稱之為“綜合醫(yī)改”的新時代醫(yī)改，深層次問題聚焦到醫(yī)療聯(lián)合體的結(jié)構(gòu)設(shè)計和功能定位。廣州近年在清華大學(xué)中國醫(yī)療服務(wù)治理研究中心專家團隊幫助下，開展了這方面的探索，趟出一條新路徑。

在各區(qū)推進建立醫(yī)聯(lián)體（松散型醫(yī)聯(lián)體）的基礎(chǔ)上，廣州市政府辦公廳2017年10月16日印發(fā)《廣州市推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實施方案》，積極探索“做真做實做緊醫(yī)療聯(lián)合體”。最早是將天河區(qū)龍洞街13家民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整合為龍洞人民醫(yī)院集團醫(yī)共體，并于2017年8月8日掛牌。花都區(qū)則于12月25日掛牌成立4個“醫(yī)療聯(lián)合體”新機構(gòu)，以花都區(qū)人民醫(yī)院和廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分別牽頭成立2個醫(yī)院集團模式（醫(yī)共體），同時成立2個產(chǎn)兒科聯(lián)盟。從化區(qū)于2018年8月8日掛牌“從化區(qū)南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”，其中包含“從化區(qū)醫(yī)共體”。

醫(yī)?；饘︶t(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費采用總額支付方式，根據(jù)國家和廣東省醫(yī)改政策的明確要求，總額支付模式是撬動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行體制改革和機制創(chuàng)新的原動力。醫(yī)?；鹗欠駥︶t(yī)共體采用總額支付方式?jīng)Q定著醫(yī)共體可否持續(xù)運行。廣州市人社局會同衛(wèi)計局、財政局等部門聯(lián)合頒發(fā)了關(guān)于醫(yī)?；饘︶t(yī)療聯(lián)合體采用總額支付方式等配套文件。

廣州綜合醫(yī)改的定位走出“打造醫(yī)療城”思維，升格到“建設(shè)健康廣州”戰(zhàn)略。在戰(zhàn)術(shù)層面，也應(yīng)該走出“加大投資建醫(yī)院開藥廠買醫(yī)療設(shè)備”的舊套路，要優(yōu)先從“存量資源的開發(fā)利用”入手，重視“供給側(cè)結(jié)構(gòu)調(diào)整”，通過體制變革激發(fā)機制創(chuàng)新。

醫(yī)共體需與醫(yī)聯(lián)體有機結(jié)合

要加快推進實施具有廣州特色的“醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體”模式，“醫(yī)共體”與“醫(yī)聯(lián)體”必須有機結(jié)合才能揚長避短。先將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分區(qū)域整合為一體化的“醫(yī)共體”，再讓醫(yī)共體與三甲醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道型“醫(yī)聯(lián)體”。

廣州特色的“[（N+1）+1]+M”模式新型醫(yī)聯(lián)體，是N家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)先行組建由一家區(qū)醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體“N +1”，再以醫(yī)共體名義與所在區(qū)域的醫(yī)療中心（一家三甲綜合醫(yī)院）組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體“（N+1）+1”，然后，以醫(yī)療聯(lián)合體名義與區(qū)域外多家三級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院（M）建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道協(xié)作。以從化為例，在從化區(qū)政府主導(dǎo)下，從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院牽頭與區(qū)屬13家基層衛(wèi)生機構(gòu)共同組建“從化區(qū)醫(yī)共體”，再與南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院聯(lián)合組建“從化南醫(yī)五院醫(yī)療聯(lián)合體”。從化區(qū)根據(jù)本區(qū)實際情況，創(chuàng)造性地落實省市醫(yī)聯(lián)體改革有關(guān)政策，并且一開始就把做實做真做全醫(yī)聯(lián)體作為改革目標(biāo)。

從化實施方案的出發(fā)點是“為人民群眾提供全方位全生命周期的健康服務(wù)”（簡稱“兩全服務(wù)”），采用一系列具有廣州本地特色和自主知識產(chǎn)權(quán)的“兩全服務(wù)包”，作為“衛(wèi)生健康基本醫(yī)療一體化服務(wù)協(xié)議”簽約履約的業(yè)務(wù)指南?！皟扇?wù)包”基于本地全科和專科醫(yī)學(xué)專家集體共識，根據(jù)居民身體健康狀況和疾病狀態(tài)的差異進行適度分群，適當(dāng)配置相應(yīng)的健康管理和診療服務(wù)項目套餐，首批為應(yīng)用于常見慢性病防治的“兩全服務(wù)包”有200種。每種“兩全服務(wù)包”的服務(wù)內(nèi)容都覆蓋了公共衛(wèi)生、全科診療、?？圃\療、護理、藥物治療、心理診療、運動指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)等健康管理服務(wù)項目，重點是慢性非傳染性疾病社區(qū)防治、不良生活行為監(jiān)督評估干預(yù)和輔助就醫(yī)，所以，需要把全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、藥師、護師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、運動指導(dǎo)師等多專業(yè)衛(wèi)技人員組成“兩全服務(wù)大團隊”，開展協(xié)同合作服務(wù)。

鑒于當(dāng)前每個社區(qū)衛(wèi)生中心或中心衛(wèi)生院的衛(wèi)技人才數(shù)量和種類都很局限，單個機構(gòu)不能滿足組建兩全服務(wù)大團隊的需要，只有將區(qū)級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)人才隊伍重組，才能組建勝任兩全服務(wù)的大團隊。以這樣的大團隊為簽約和履約責(zé)任主體，才有可能為簽約居民提供真正的兩全服務(wù)。基于這樣的業(yè)務(wù)邏輯，從化區(qū)政府決定由區(qū)中醫(yī)醫(yī)院牽頭，聯(lián)合區(qū)屬公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)13家，組成“從化區(qū)醫(yī)共體”，形成有約2000名衛(wèi)技人才的服務(wù)共同體。進而按一定規(guī)范組建約100個大團隊，分為“綜合大團隊”和“?？拼髨F隊”，每個大團隊約有20名衛(wèi)技人員，每個大團隊作為基本單元負(fù)責(zé)與居民簽約衛(wèi)生健康基本醫(yī)療一體化服務(wù)協(xié)議并按協(xié)議全面履約。?？拼髨F隊再按?？萍膊》N類進一步細(xì)分，大約50個，每個?？拼髨F隊鎖定1000—2000名的同名專科疾病患者群體簽約。綜合大團隊負(fù)責(zé)為沒有專科疾病的普通居民提供簽約和履約服務(wù)，大約50個綜合大團隊，原則上每個綜合大團隊負(fù)責(zé)簽約5000—10000名居民。這樣，全區(qū)62萬居民人人都可以通過選擇符合需要的一個兩全服務(wù)大團隊，獲得均等化的全方位全生命周期健康服務(wù)。另外，全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)技人員都可以通過加入某一個兩全服務(wù)大團隊為特定的人群提供力所能及的服務(wù)，而且服務(wù)對象基本確定、任務(wù)內(nèi)容清晰、目標(biāo)要求明確，業(yè)務(wù)報酬可預(yù)期。

當(dāng)然，全部由區(qū)屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建的醫(yī)共體，在應(yīng)用高新診療技術(shù)處理疑難重癥的?？崎T診和住院服務(wù)等方面，還會是力不從心的，因此，從化區(qū)醫(yī)共體與南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院進一步建立了深度聯(lián)合關(guān)系，組建從化南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體。南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院作為牽頭單位，選派技術(shù)骨干直接參與醫(yī)共體的兩全服務(wù)大團隊并作為首席專家，主要負(fù)責(zé)疑難重癥患者急診、?？崎T診和住院，還負(fù)責(zé)為從化區(qū)醫(yī)共體提供臨床診療業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)建立區(qū)域醫(yī)療資源共享中心和藥師服務(wù)共享中心，全面負(fù)責(zé)統(tǒng)籌對外轉(zhuǎn)診和患者轉(zhuǎn)運。

作為緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的典型代表，從化以設(shè)置“從化區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體管理委員會”為平臺，先在行政管理層面進行管理權(quán)限的統(tǒng)合，又在“從化區(qū)南醫(yī)五院醫(yī)療聯(lián)合體理事會”架構(gòu)內(nèi)整合全區(qū)全部公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，將全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系設(shè)為“三級醫(yī)院”和“醫(yī)共體”兩級，進而可以按“大團隊”將區(qū)內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員分為約100個專業(yè)服務(wù)組，并以“衛(wèi)生健康醫(yī)療一體化服務(wù)包”形式把全區(qū)居民按“全方位全生命周期”健康服務(wù)需求分為200類簽約人群。三甲醫(yī)院和醫(yī)共體，分兩級為簽約居民提供診療服務(wù)，在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與消費之間精準(zhǔn)匹配，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)體系功能集成形成“和而不同”的局面。通過一定時間過渡，有望逐步形成新的就醫(yī)秩序格局。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是一項系統(tǒng)改革，需要社會各界積極參與，也需要一定過程，疑惑困難在所難免，更需要社會大眾的包容、理解和配合。■