劉靈江 劉會(huì)國 胡堅(jiān)強(qiáng) 杜香菊

[摘要] 目的 評價(jià)社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)在精神分裂癥患者中的應(yīng)用價(jià)值并對其進(jìn)行短期隨訪。 方法 選擇寧波市康寧醫(yī)院精神科2016年1月～2017年5月收治的80例精神分裂癥患者為本次研究對象，采用EpiInfo（2000版）將患者隨機(jī)分為對照組40例與觀察組40例。對照組僅服用抗精神分裂藥物，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加行社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)，干預(yù)結(jié)束后對比兩組患者陽性與陰性癥狀評分量表（PANSS）評分、精神患者社會(huì)功能評定量表（SSPI）評分與簡易人格問卷（NEO-FFI）評分，進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪，再次對比數(shù)據(jù)結(jié)果。 結(jié)果 干預(yù)結(jié)束后：PANSS評分兩組患者陽性癥狀與一般癥狀方面數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），陰性癥狀與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;SSPI評分各方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;NEO-FFI評分兩組患者（N）、（E）、（A）、（C）數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪6個(gè)月：PANSS評分觀察組3項(xiàng)癥狀評分均低于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;SSPI評分各方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;NEO-FFI評分兩組患者（N）、（E）、（A）、（C）數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對精神分裂癥患者開展社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)能夠顯著改善患者陰性癥狀，提升社會(huì)功能及穩(wěn)定人格特征，值得臨床應(yīng)用與基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 社會(huì)技能;精神分裂癥;社會(huì)功能;人格特征

[中圖分類號] R749.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）16-0102-05

[Abstract] Objective To evaluate the application value of improvement techniques in social skills training in the patients with schizophrenia and to carry out short-term follow-up for the patients. Methods 80 patients with schizophrenia who were admitted to the Department of Psychiatry in Kangning Hospital of Ningbo from January 2016 to May 2017 were selected as study subjects. The patients were randomly assigned to the control group of 40 patients and the observation group of 40 patients using EpiInfo（2000 version）. The control group was only given anti-schizophrenic drugs. The observation group was further given improvement techniques in social skills training on the basis of the control group. After the intervention， the positive and negative symptom score scale（PANSS） scores， the psychiatric patient social function rating scale（SSPI） scores and the simple personality questionnaire（NEO-FFI） scores were compared between the two groups. The follow-up was carried out for 6 months and the results were compared again. Results After the intervention， the PANSS scores of the positive symptoms and the general symptoms were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant（P>0.05）. The negative symptoms were compared with those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; there were statistically significant differences in all aspects of SSPI scores（P<0.05）; there were statistically significant differences between the two groups in（N）， （E）， （A） and （C） based on the NEO-FFI scores（P<0.05）. After the 6-month follow-up： the scores of three symptom in the PANSS in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; there were statistically significant differences in all aspects of SSPI scores（P<0.05）; there were statistically significant differences between the two groups in （N）， （E）， （A） and （C） based on the NEO-FFI scores（P<0.05）. Conclusion The improvement techniques in social skills training for the patients with schizophrenia can significantly improve the negative symptoms of patients， improve social function and stabilize personality characteristics， which is worthy of clinical application and promotion in primary hospitals.

[Key words] Social skills; Schizophrenia; Social function; Personality characteristics

精神分裂癥是精神科常見疾病，發(fā)病原因尚無明確定論，是一種慢性精神疾病，患者主要臨床表現(xiàn)為言語模糊、意志力衰退、邏輯思維能力差與行為怪異等[1]。精神分裂癥患者在經(jīng)過一段時(shí)間藥物治療與其他干預(yù)措施后病情穩(wěn)定會(huì)回歸社區(qū)，但潛在影響因素可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，為社會(huì)治安、家庭社會(huì)和諧埋下隱患[2]。

“重返社會(huì)技能訓(xùn)練”是外國學(xué)者Liberman于19世紀(jì)80年代創(chuàng)立的一種精神康復(fù)技術(shù)[3]，其主要以授課的形式開展，對重返社會(huì)所需求技能進(jìn)行學(xué)習(xí)。研究表明[4]，對精神分裂癥患者開展“重返社會(huì)技能訓(xùn)練”有助于提升患者依從性，改善患者精神狀態(tài)與社會(huì)功能，對預(yù)防病情復(fù)發(fā)、回歸社會(huì)具有十分積極的意義。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，“重返社會(huì)技能訓(xùn)練”訓(xùn)練模式單一，而針對病程久、病情嚴(yán)重的患者，特別是需長期服藥副作用所致注意力、反應(yīng)能力下降患者，效果難以維持[5]。因此，本次研究在“重返社會(huì)技能訓(xùn)練”基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，探討其在精神分裂癥中的應(yīng)用價(jià)值，并對其進(jìn)行短期隨訪，觀察其短期效果，取得肯定研究結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇寧波市康寧醫(yī)院精神科2016年1月～2017年5月收治的80例精神分裂癥患者為本次研究對象，采用EpiInfo（2000版）將患者隨機(jī)分為對照組40例與觀察組40例。對照組：男23例，女17例;年齡18～59歲，平均（42.7±1.7）歲;病程2～41年，平均（19.7±3.6）年;婚姻狀態(tài)：已婚11例，未婚/離異/喪偶29例。觀察組：男21例，女19例;年齡18～57歲，平均（42.2±1.5）歲;病程2～42年，平均（19.1±3.3）年;婚姻狀態(tài)：已婚9例，未婚/離異/喪偶31例。兩組患者一般資料分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合國際疾病分類第10版（ICD-10-CM）[6]中關(guān)于精神分裂癥的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～60周歲;③患者有至少1名監(jiān)護(hù)人;④病程≥2年;⑤常規(guī)抗精神分裂藥物無過敏反應(yīng);⑥自愿參與本次研究。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷、納入標(biāo)準(zhǔn);②合并嚴(yán)重主要臟器功能性疾病，伴隨癡呆，無法有效讀、寫、聽;③病情不穩(wěn)定，波動(dòng)較大;④女性處于妊娠期哺乳期;⑤存在嚴(yán)重藥物依賴性;⑥參與本次研究前接受過與本次研究相關(guān)、相似臨床指導(dǎo)。（4）倫理學(xué)：本次研究申報(bào)寧波市康寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展，所有患者及監(jiān)護(hù)人均獲得本次研究內(nèi)容相關(guān)情況，并充分考慮后參與本次研究，簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 對照組僅服用抗精神分裂藥物（利培酮，國藥準(zhǔn)字H20010309，西安楊森制藥有限公司，1次/d，起始劑量1 mg，1周后增加劑量至2～4 mg/d，2周后增加劑量至到4～6 mg/d。最適劑量為2～6 mg/d，根據(jù)患者實(shí)際情況適量加減，每日劑量不超過10 mg）、氟哌啶醇（國藥準(zhǔn)字H33020585，寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，起始劑量2～4 mg/次，2～3次/d，逐漸增加至常用量10～40 mg/d，維持劑量4～20 mg/d）、阿立哌唑（國藥準(zhǔn)字H20061304，浙江大冢制藥有限公司，起始劑量10～15 mg/d，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整劑量為10～30 mg/d）。

1.3.2 觀察組? 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加行社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)。（1）技能訓(xùn)練。本次技能訓(xùn)練采用北京安定醫(yī)院翁永振教授等改編的，由美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院精神科教授Liberman編寫的《社會(huì)獨(dú)立生活技能訓(xùn)練程式》為基礎(chǔ)。合計(jì)分為三個(gè)技能訓(xùn)練程式：①藥物自我處置技能訓(xùn)練程式，主要目的在于讓患者掌握抗精神藥物的相關(guān)知識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)行為的重要性，學(xué)會(huì)如何判別藥物不良反應(yīng)及副作用并能正確處理。②癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練，主要目的是讓患者認(rèn)識(shí)到可能引發(fā)病情復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀進(jìn)行識(shí)別與正確處理。③回歸社會(huì)技能訓(xùn)練程式，主要是讓患者能夠?qū)W會(huì)待人接物的基本禮儀并融入生活中。（2）訓(xùn)練方法，a視頻學(xué)習(xí)，組織患者集中至醫(yī)院會(huì)議室，對播放視頻內(nèi)容進(jìn)行大致講解與提醒患者注意觀看后播放視頻。視頻播放完畢設(shè)置現(xiàn)場提問環(huán)節(jié)，耐心解答患者相關(guān)疑問。b角色扮演，對患者進(jìn)行隨機(jī)分組，以3～5人為1小組，小組成員輪流扮演患者回歸社會(huì)后必須及可能面對的人物、事情、場景等，將視頻學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場應(yīng)用。c院內(nèi)活動(dòng)，根據(jù)患者所在病房不同，以單個(gè)病房為單位成立小組，在醫(yī)護(hù)人員的陪同下讓小組成員至其他病房探視患者，并進(jìn)行交流互動(dòng);選擇天氣晴朗的時(shí)間在院內(nèi)花園休息區(qū)進(jìn)行團(tuán)體活動(dòng)如唱歌、舞蹈、游戲等。d家庭干預(yù)，家庭干預(yù)主要是對家庭成員或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行精神分裂癥相關(guān)知識(shí)講解與“解決問題”的技能訓(xùn)練，讓家庭成員能夠掌握如何照料患者、規(guī)避高危因素、正確處理突發(fā)事件等。每月舉行一次家庭聯(lián)誼會(huì)，患者及主要照料者共同參與，引導(dǎo)患者與家屬根據(jù)自身情況進(jìn)行交流與討論，制定未來計(jì)劃等。e建設(shè)社區(qū)精神分裂癥“四位一體”康復(fù)模式，以患者為中心，作為模式中的“體”，“中心醫(yī)院”、“社區(qū)”、“家庭”、“社會(huì)”作為模式中的“四位”，“四位”互動(dòng)，充分為“體”服務(wù)，做好精神分裂癥的回歸社會(huì)工作。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo)? 干預(yù)結(jié)束后對比兩組患者陽性與陰性癥狀評分量表（PANSS）評分、精神患者社會(huì)功能評定量表（SSPI）評分與簡易人格問卷（NEO-FFI）評分。

1.4.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? PANSS為評定患者是否存在精神癥狀與各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度[7]，分為陽性與陰性癥狀2個(gè)量表，主要包括7條陽性癥狀、7條陰性癥狀與16個(gè)一般精神病理癥狀，采用7級計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。SSPI為判斷患者各項(xiàng)需求滿足所應(yīng)具備的各項(xiàng)功能[8]，主要包括日常生活能力、主動(dòng)性和交往情況、社會(huì)活動(dòng)技能，采用5級計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越低代表社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。NEO-FFI主要判斷患者人格維度的廣泛性[9]，包括神經(jīng)質(zhì)（N）、外傾性（E）、經(jīng)驗(yàn)開放性（O）、宜人性（A）和認(rèn)真性（C），采用5級計(jì)分法（N條目為反向題），將測定所得原始分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，并與常模分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，除N（分?jǐn)?shù)越低代表情況越好）外其余條目分?jǐn)?shù)越高代表情況越好。

1.4.3 測定時(shí)間? 為患者干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行測定1次，出院后隨訪6個(gè)月進(jìn)行再次測定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所獲得數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布則行t檢驗(yàn)，不符合則行t′檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PANSS評分情況比較

兩組患者在干預(yù)結(jié)束后陽性癥狀與一般癥狀方面數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），陰性癥狀與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)觀察組3項(xiàng)癥狀評分均低于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者SSPI評分情況比較

兩組患者在干預(yù)結(jié)束后日常生活能力、主動(dòng)性與交往能力、社會(huì)活動(dòng)技能3個(gè)方面數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對照組;隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)觀察組在3個(gè)方面均優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者NEO-FFI評分情況比較

兩組患者在干預(yù)結(jié)束后神經(jīng)質(zhì)（N）、外傾性（E）、經(jīng)驗(yàn)開放性（O）、宜人性（A）和認(rèn)真性（C）中除O數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余各條目比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;隨訪6個(gè)月觀察組N、E、A、C數(shù)據(jù)任優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)應(yīng)用價(jià)值

本次對精神分裂癥患者開展的社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)是基于成熟的西方理論基礎(chǔ)與本地區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行結(jié)合而產(chǎn)生的新技術(shù)。目前大部分的社會(huì)技能訓(xùn)練方法都是僅限于視頻、授課學(xué)習(xí)，患者因?yàn)榛疾r(shí)間常癥狀不一，加之長期用藥副作用等方面影響，反應(yīng)遲緩，學(xué)習(xí)過程中注意力無法集中，加之實(shí)踐操作較少，無法讓患者通過實(shí)踐主動(dòng)掌握所學(xué)習(xí)的技能[10，11]。本次研究中SSPI評分、NEO-FFI評分方面，對照組明顯低于觀察組，且在隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)與干預(yù)結(jié)束后有所降低，這說明對精神分裂癥患者不開展社會(huì)技能訓(xùn)練無法有效提升患者社會(huì)功能，患者出院后會(huì)增加家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，甚至埋下安全隱患。本次研究創(chuàng)新點(diǎn)在于采用四位一體模式對精神分裂癥患者進(jìn)行服務(wù)，包含患者急性期處理、住院治療、社會(huì)技能訓(xùn)練、家庭照料者監(jiān)督與協(xié)助訓(xùn)練等內(nèi)容，為患者營造良好的社會(huì)技能訓(xùn)練場所與實(shí)踐機(jī)會(huì)。

3.2 社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣價(jià)值

我國醫(yī)療技術(shù)綜合水平存在一定城鄉(xiāng)差異，部分地區(qū)不具備康復(fù)師，無法開展社會(huì)技能基礎(chǔ)訓(xùn)練，但這些地區(qū)患者及家屬往往對技能訓(xùn)練需求強(qiáng)烈[12]。為此，本次研究中所采用的社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)中采用四位一體模式，讓家庭照料者參與其中，并起到極其重要的監(jiān)督與協(xié)助訓(xùn)練作用，這是很多當(dāng)前技能訓(xùn)練中容易忽視的一點(diǎn)。家庭照料者是精神分裂癥患者出院后的主要監(jiān)護(hù)人，而因精神分裂癥患者本身疾病所致外顯攻擊行為與病恥感等方面影響，家庭照料者往往不會(huì)愿意將患者帶領(lǐng)走向社會(huì)。通過讓家庭照料者一同參與社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)，能夠增加家庭照料者相關(guān)知識(shí)知曉度，提升其照顧技能，從而讓其更好地充當(dāng)照料者角色。徐文煒等[13]采用藥物處置能力訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練與職業(yè)培訓(xùn)和俱樂部活動(dòng)對慢性精神分裂癥患者進(jìn)行社會(huì)技能訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)有助于提升患者社會(huì)功能;張潔等[14]學(xué)者根據(jù)《社會(huì)獨(dú)立生活技能訓(xùn)練》中《重返社會(huì)技能訓(xùn)練程式》對住院精神分裂癥患者進(jìn)行訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后患者疾病癥狀有明顯改善，且社會(huì)功能得到提升。而本次研究中針對基層醫(yī)院中未進(jìn)行社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)開展條件這一問題進(jìn)行建議，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境中，為了保障醫(yī)療資源相對落后地區(qū)，落實(shí)“全民醫(yī)療”這一政策[15]，由上級醫(yī)院下派專業(yè)的康復(fù)師開展患者及家屬的技能訓(xùn)練，情況允許條件下，鼓勵(lì)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員一同參與，讓這項(xiàng)技術(shù)真正惠及廣大患友[16-17]。

3.3 本次研究成果及思考

本次研究對觀察組患者開展社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)發(fā)現(xiàn)觀察組PANSS陰性癥狀有顯著改善，SSPI日常生活能力、主動(dòng)性與交往能力、社會(huì)活動(dòng)技能方面均有明顯改善，NEO-FFI神經(jīng)質(zhì)、外傾性、宜人性與認(rèn)真性方面均有明顯改善，目前臨床報(bào)道與本次報(bào)道結(jié)果大致相仿[18-23]，提示對精神分裂癥患者開展社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)能夠顯著改善患者陰性癥狀，提升社會(huì)能力及穩(wěn)定人格特征，值得臨床應(yīng)用與基層醫(yī)院推廣。

本次研究局限于樣本量較小，所獲得數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚，且只對患者進(jìn)行為期半年的短期隨訪，沒有進(jìn)行中遠(yuǎn)期隨訪，所得出結(jié)論可能存在一定片面性。但本次研究針對隨訪結(jié)果認(rèn)為可以在進(jìn)行社會(huì)技能訓(xùn)練改良技術(shù)應(yīng)用的同時(shí)開展其他輔助方法來提升患者出院后社會(huì)技能穩(wěn)定性。

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（收稿日期：2019-03-04）