王海煥　遲江濤　馬宏仲

【摘要】 全身麻醉誘導(dǎo)是患者在短暫時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷藥物可逆性抑制從生理狀態(tài)到可進(jìn)行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)的過程，麻醉藥物抑制作用和氣管插管操作引起的心血管反應(yīng)易引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)。年齡不是全身麻醉的禁忌，隨著年齡的增長(zhǎng)衰老退行性變或合并其他疾病致重要臟器生理、功能的改變，在日常生活中生理代償是完好的，但處于患病、圍術(shù)期等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，儲(chǔ)備功能不足就表現(xiàn)出來，全麻誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)大，老年人誘導(dǎo)期發(fā)生腦卒中、心肌氧供需失衡、重要臟器缺血缺氧等麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，合并其他疾病的老年患者心血管風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，因此要減少誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)以避免嚴(yán)重心腦血管意外事件，本文就老年人全身麻醉誘導(dǎo)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 全麻誘導(dǎo); 低血壓; 氣管插管反應(yīng)

【Abstract】 The induction of general anesthesia is a process in which the patient experiences a state of anesthesia from a physiological state to a feasible surgical operation within a short period of time. Cardiovascular reactions caused by anesthetic drugs and endotracheal intubation operations are likely to cause severe hemodynamic fluctuations.Age is not general anesthetic contraindications，but With the increase of age，aging and degeneration or other diseases lead to changes in the physiology and function of important organs.In daily life，physiological compensation is perfect，but in the stress state of illness and perioperative period，the insufficient reserve function shows itself. The fluctuation of hemodynamics induced by general anesthesia is large. The anesthesia-related risks of stroke，imbalance of myocardial oxygen supply and demand，ischemia and hypoxia of important organs in the elderly during induction period increase.The cardiovascular risks of elderly patients with other diseases multiply.Therefore，in order to reduce the hemodynamic fluctuation during induction period and avoid serious cardiovascular and cerebrovascular accidents，this article reviews the research progress of induction of general anesthesia in the elderly.

【Key words】 General anesthesia induction; Hypotension; Endotracheal intubation response

First-authors address：Yantai Yuhuangding Hospital Affiliated to Qingdao University，Yantai 264000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.044

根據(jù)2015年人口統(tǒng)計(jì)60歲及以上人口占我國總?cè)丝?6.15%，預(yù)計(jì)2020年將達(dá)17.17%，2025年，中國將是超老年型國家[1]。隨著生活條件改善和醫(yī)療水平提高，老年人接受全身麻醉手術(shù)日益增多。老年人器官退行性變致心血管儲(chǔ)備功能減退、代償能力減弱、對(duì)麻醉耐受差[2]，對(duì)麻醉藥物敏感性大，小劑量即可出現(xiàn)較為顯著的循環(huán)抑制作用，但小劑量麻醉藥物又不能有效抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)，使誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，致組織灌注不足和心腦血管意外等麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率高，如何維持誘導(dǎo)期循環(huán)穩(wěn)定一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注和研究的重點(diǎn)。對(duì)于老年患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，一方面是麻醉藥物擴(kuò)血管和心肌抑制作用，幾乎所有麻醉藥物都有不同程度的有擴(kuò)血管和心肌抑制作用[3]，另外患者術(shù)前常規(guī)需禁食禁飲血容量相對(duì)或絕對(duì)不足[4]，誘導(dǎo)后，老年患者血管彈性、自主神經(jīng)反射及心功能儲(chǔ)備功能降低易出現(xiàn)低血壓，且老年患者常合并高血壓、糖尿病、血管硬化、冠心病等疾病，低血壓的風(fēng)險(xiǎn)及程度更大;另一方面氣管插管，可視喉鏡置入口腔輕挑會(huì)厭暴露聲門插入氣管導(dǎo)管，咽喉部和氣管黏膜交感神經(jīng)豐富，喉鏡置入及插入氣管導(dǎo)管激活藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)，使兒茶酚胺釋放增加，短時(shí)間內(nèi)使心率增快、血壓升高[5]。

1 老年人全身麻醉誘導(dǎo)藥物的研究進(jìn)展

所有的麻醉藥物對(duì)循環(huán)都有不同程度的抑制作用。多種藥物復(fù)合應(yīng)用，減少其副作用，力求最優(yōu)化全身麻醉管理。

1.1 靜脈鎮(zhèn)靜麻醉藥物 丙泊酚是應(yīng)用最廣泛的麻醉藥物，用于麻醉誘導(dǎo)期可有效抑制氣管插管反應(yīng)，但對(duì)循環(huán)抑制明顯，尤其用于老年患者，出現(xiàn)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)和幅度更大[6];而依托咪酯對(duì)循環(huán)影響小，但不能有效抑制插管反應(yīng)[7]。有研究表明丙泊酚復(fù)合依托咪酯誘導(dǎo)，對(duì)循環(huán)抑制作用小且可抑制插管反應(yīng)，目前在臨床廣泛應(yīng)用[8]。咪達(dá)唑侖對(duì)患者循環(huán)影響較小，誘導(dǎo)復(fù)合咪達(dá)唑侖可減少靜脈麻醉藥物劑量[9]，有順行性遺忘作用可減少術(shù)中知曉，且有明確的拮抗藥物氟馬西尼，現(xiàn)常用于誘導(dǎo)的復(fù)合用藥。Basagan-Mogol等[10]研究顯示，在誘導(dǎo)期復(fù)合小劑量氯胺酮可使心臟每搏輸出量、心排血量、冠狀動(dòng)脈血流量有不同程度的上升，相應(yīng)拮抗其他靜脈麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制作用，可減輕誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。近些年大量研究表明誘導(dǎo)前給予右美托咪定也可抑制插管反應(yīng)且減少全麻誘導(dǎo)藥物劑量，使誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)[11-12]。

1.2 靜脈鎮(zhèn)痛藥物 目前廣泛使用阿片類藥物，多個(gè)研究表明在大量阿片類藥物中舒芬太尼用于全麻誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)[13-15]。

1.3 吸入麻醉藥物 常用的吸入麻醉藥物對(duì)心肌都有不同程度的抑制作用，目前臨床上廣泛使用的七氟醚、地氟醚心肌抑制相對(duì)較輕，對(duì)呼吸道刺激小、代謝物對(duì)機(jī)體幾乎無毒性作用且老年患者吸入麻醉比靜脈麻醉起效快[16-17];笑氣也有心肌抑制作用，現(xiàn)常用于麻醉藥的輔助用藥，一是利用其第二氣體效應(yīng)，加快其他吸入麻醉藥物的起效，二是減小其他麻醉藥物用量及心肌抑制作用[18]。

1.4 肌肉松弛藥物 臨床廣泛使用中長(zhǎng)效非去極化肌松藥如阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、羅庫溴銨等，短效如琥珀膽堿、維庫溴銨等，對(duì)循環(huán)影響小，起效時(shí)間短，可快速滿足氣管插管要求，使聲門暴露好，提高插管成功率，減輕插管刺激且可被新斯的明拮抗，使麻醉管理更可控[19]。

2 老年人全身麻醉誘導(dǎo)期“工具”的新進(jìn)展

嫻熟輕柔的插管操作是減輕插管引起心血管反應(yīng)的必要條件，可視喉鏡直視下氣管插管較盲探喉鏡置入插管可減輕插管反應(yīng)，且減少杓狀軟骨脫位、術(shù)后嗓子疼痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥[20]。既往臨床廣泛應(yīng)用喉麻管，使用利多卡因、丁卡因充分行咽、喉部充分表面麻醉或進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺，可減輕喉鏡挑會(huì)厭和氣管導(dǎo)管置入引起的心血管反應(yīng)。對(duì)于困難氣道患者，還有纖維支氣管鏡、光棒、視可尼喉鏡等大大減少困難插管。目前新出現(xiàn)一種注藥型氣管導(dǎo)管，可通過氣囊注入局麻藥，可充分麻醉咽喉部和氣管內(nèi)[21]。對(duì)于仰臥位或截石位術(shù)中不改變體位非困難氣道的患者，廣泛采用喉罩，普通喉罩、歐普樂喉罩、Air-Q喉罩、SLIPA喉罩、Supreme喉罩、第四代喉罩（氣管插管型喉罩）等，既往喉罩可能密封性相對(duì)不佳，容易漏氣，增加胃內(nèi)壓，增加術(shù)中反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。隨著喉罩不斷的更新，目前臨床使用的喉罩密封性好，置入簡(jiǎn)潔，不使用喉鏡挑會(huì)厭，不刺激氣管，置入需要的麻醉深度較氣管插管淺、誘導(dǎo)藥物劑量小、對(duì)循環(huán)抑制小，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，且術(shù)后氣道并發(fā)癥少[22]。

3 老年人全麻誘導(dǎo)輔助操作的研究進(jìn)展

3.1 減少誘導(dǎo)后低血壓 目前臨床廣泛提倡并實(shí)施“快速康復(fù)外科”，在充分完善術(shù)前準(zhǔn)備的情況下縮短術(shù)前禁食時(shí)間，并在術(shù)前2～4 h結(jié)合患者情況給予適量營養(yǎng)液，減輕患者全身麻醉誘導(dǎo)前血容量不足問題，一定程度上減輕麻醉藥物誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生率及低血壓程度。另外誘導(dǎo)前為評(píng)估患者容量反應(yīng)性，可超聲測(cè)量下腔靜脈或被動(dòng)抬腿試驗(yàn)預(yù)測(cè)誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生[23]，以便誘導(dǎo)前提前預(yù)防性采取補(bǔ)液等措施預(yù)防。對(duì)于補(bǔ)液，既往常用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下可輔助評(píng)估血容量指導(dǎo)補(bǔ)液，但有研究表明中心靜脈壓不能快速精確地反映和預(yù)測(cè)血容量對(duì)心臟儲(chǔ)備功能的影響。目前大量研究推薦FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可通過對(duì)動(dòng)脈壓力波形變化，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心排血量、每搏輸出量、血管外周阻力用來準(zhǔn)確指導(dǎo)擴(kuò)容治療，避免過度擴(kuò)容導(dǎo)致容量超負(fù)荷，使補(bǔ)液更精確，已廣泛應(yīng)用于臨床[24]。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)展，經(jīng)食道超聲（TEE）可通過不同切面實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心臟功能，可直視下觀察心臟收縮過程中的變化，結(jié)合監(jiān)測(cè)的心臟功能參數(shù)，可提供更為準(zhǔn)確的補(bǔ)液策略。

3.2 減輕氣管插管反應(yīng) 多項(xiàng)研究表明，充分的口咽、喉部表面麻醉，如丁卡因或利多可因噴灑或霧化、環(huán)甲膜穿刺、喉導(dǎo)管聲門下噴灑、利多可因乳膏涂抹氣管導(dǎo)管等都可減輕插管反應(yīng)[25-26];神經(jīng)阻滯如舌咽神經(jīng)阻滯、喉上神經(jīng)或喉返神經(jīng)阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等也可在不同程度上減輕插管反應(yīng)[27-29]。也有研究表明，誘導(dǎo)前“經(jīng)皮穴位電刺激”可致多種介質(zhì)和內(nèi)源性阿片類的釋放，有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，可減少麻醉誘導(dǎo)藥物劑量[30]。

4 老年人全身麻醉誘導(dǎo)提前預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)的研究進(jìn)展

在經(jīng)食道超聲、FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心功能，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷，誘導(dǎo)前適量給予羥乙基淀粉液體較乳酸鈉林格液，更有助于改善因全麻誘導(dǎo)造成的低血壓以及維持心排出量穩(wěn)定，可有效維持血管內(nèi)容量并提高心排出量，從而減輕誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生率。專家共識(shí)推薦在保證血容量充足的情況下，老年患者全麻誘導(dǎo)開始時(shí)給予α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑可減少低血壓的發(fā)生率[31]，如鹽酸甲氧明等;也有觀點(diǎn)支持誘導(dǎo)開始給予強(qiáng)心收縮血管藥物，如麻黃堿、多巴胺等也可減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)，但仍需要研究驗(yàn)證其安全性。

對(duì)于減輕氣管插管引起的心血管反應(yīng)，有專家推薦插管前及時(shí)追加麻醉藥物，加深麻醉可抑制插管反應(yīng);有部分推薦氣管插管前給予β受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑，可抑制氣管插管引起的心率、血壓升高，且對(duì)循環(huán)抑制小，減輕血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[32-33]。

5 展望

對(duì)于老年患者，基于其生理特性及常合并其他多種疾病，全身麻醉誘導(dǎo)更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則：充分術(shù)前評(píng)估，全面了解患者重要臟器儲(chǔ)備功能，正確估測(cè)其生理年齡，盡可能評(píng)估患者重要臟器的代償能力;詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格控制老年患者合并其他疾病造成的生理或病理性改變;對(duì)于合并其他疾病的老年患者，基于其疾病病理生理誘導(dǎo)前可給予適宜藥物預(yù)防其疾病的加重或重要臟器損傷;選擇對(duì)機(jī)體影響小、起效快的全麻誘導(dǎo)藥物;誘導(dǎo)期用藥以緩慢推注、少量遞增、延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間、合理使用輔助用藥減少副作用、輔助神經(jīng)阻滯及嚴(yán)密觀察。對(duì)于氣管插管提倡“微創(chuàng)”插管技術(shù)，即上述多種模式減輕插管反應(yīng)的綜合，以減少插管反應(yīng)，盡可能維持誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。目前仍沒有單純一種方法或藥物保證誘導(dǎo)期無血流動(dòng)力的波動(dòng)，近些年國內(nèi)外大量研究著重藥物種類、劑量、輸注方式或輔助操作，盡可能降低誘導(dǎo)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥，減輕全身麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，仍需要進(jìn)一步在臨床中研究與驗(yàn)證。