萬(wàn)淑 劉燕

【摘要】 目的：分析集束化護(hù)理對(duì)嬰幼兒先天性心臟病圍術(shù)期呼吸道管理的影響。方法：選取2015年12月-2017年11月本院收治的82例嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)患兒。根據(jù)就診順序分為觀察組（單序號(hào)）和對(duì)照組（雙序號(hào)），各41例。對(duì)照組按常規(guī)方式進(jìn)行呼吸道管理，觀察組采用集束化護(hù)理進(jìn)行呼吸道管理。比較兩組護(hù)理前后的氧合狀況（PaO2、FiO2、PaO2/FiO2）及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：護(hù)理后，觀察組PaO2、FiO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.44%，低于對(duì)照組的14.63%（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理應(yīng)用在嬰幼兒先天性心臟病圍術(shù)期呼吸道管理中，能有效地改善氧合狀況，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理; 先天性心臟病; 圍術(shù)期; 呼吸道管理

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of cluster nursing on respiratory tract management in infants with congenital heart disease during perioperative period.Method：A total of 82 infants with congenital heart disease treated in our hospital from December 2015 to November 2017 were selected.According to the order of treatment，they were divided into observation group（single serial number）and control group（double serial number），41 cases in each group.The control group was given routine way for respiratory tract management，while the observation group was given cluster nursing for respiratory tract management.The oxygenation status（PaO2，F(xiàn)iO2，PaO2/FiO2）before and after nursing and the incidence of complications between two groups were compared.Result：After nursing，the PaO2，F(xiàn)iO2，PaO2/FiO2 in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total incidence of complications in observation group was 2.44%，which was lower than 14.63% in control group（P<0.05）.Conclusion：Cluster nursing applied in perioperative respiratory management of infants with congenital heart disease can effectively improve oxygenation and reduce the incidence of complications.

【Key words】 Cluster nursing; Congenital heart disease; Perioperative period; Respiratory tract management

First-authors address：Jiangxi Childrens Hospital，Nanchang 330000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.026

先天性心臟病是胎兒大血管或心臟發(fā)育異常所致的先天畸形，發(fā)病率約占所有新生兒總數(shù)的0.8%，是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的畸形病變[1-3]。手術(shù)是根治先天性心臟病的主要手段，可有效恢復(fù)心臟的解剖外觀和生理功能[4-5]。但嬰幼兒肺組織發(fā)育不完善，肺泡數(shù)量少，肺通氣功能較差，加上心臟手術(shù)后呼吸機(jī)和體外循環(huán)的使用，故并發(fā)癥發(fā)生率較高[6-7]。因此，加強(qiáng)先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸道的管理是極為必要的。集束化護(hù)理是針對(duì)某種問(wèn)題而制定的一系列有循證支持的聯(lián)合護(hù)理措施，在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等方面均取得了良好的效果[8-10]。為探討集束化護(hù)理在先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸道管理工作中的應(yīng)用效果，特行此次分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月-2017年11月本院收治的82例嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均根據(jù)臨床癥狀和體征，結(jié)合超聲心動(dòng)圖、心電圖及胸部X光線片確診;麻醉方式均為氣管插管全麻;本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)要求，家長(zhǎng)對(duì)本研究的目的及方法均清楚知曉，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除手術(shù)治療禁忌證、嚴(yán)重感染、肝腎功能障礙患兒。根據(jù)就診順序分為觀察組（單序號(hào)）和對(duì)照組（雙序號(hào)），各41例。

1.2 方法 兩組患兒體外循環(huán)均采用Jostra體外循環(huán)機(jī)，主動(dòng)脈根部灌注冷晶體心臟停搏液行心肌保護(hù)，均一期行相應(yīng)各種病變矯治術(shù)，并針對(duì)畸形進(jìn)行處理，術(shù)后均通過(guò)呼吸機(jī)輔助呼吸。兩組患兒基礎(chǔ)護(hù)理措施均相同，包括嚴(yán)密觀察病情、靜脈輸液護(hù)理、積極預(yù)防并發(fā)癥、通過(guò)撫觸或語(yǔ)言方式進(jìn)行安慰等。（1）對(duì)照組按常規(guī)方式進(jìn)行呼吸道管理，包括妥善固定導(dǎo)管、吸痰時(shí)保持呼吸道通暢、定時(shí)翻身拍背、定時(shí)改變體位等。（2）觀察組采用集束化護(hù)理進(jìn)行呼吸道管理：①心理護(hù)理。對(duì)于有溝通和交流能力的患兒，護(hù)理人員可通過(guò)游戲、為其講故事等方式拉近與其的距離，以取得其的信任，并適時(shí)實(shí)行語(yǔ)言安慰，使患兒充分的感受來(lái)自護(hù)理人員的關(guān)心和愛(ài)護(hù);與家長(zhǎng)進(jìn)行交流，使家長(zhǎng)明白良好的心理狀態(tài)對(duì)手術(shù)治療的積極影響，家長(zhǎng)可暗示患兒護(hù)理人員為關(guān)系比較親近的親屬，護(hù)理人員送患兒一些小禮物，待患兒適應(yīng)和護(hù)理人員的交流后，帶其熟悉病區(qū)，減輕患兒對(duì)陌生環(huán)境的排斥感。②氣管插管護(hù)理。插管前做好標(biāo)記，采用蝶形膠布和繃帶對(duì)氣管插管進(jìn)行雙重固定，避免移位和脫出等不良狀況的發(fā)生。對(duì)于年齡較小影響操作的嬰幼兒可使用鼻導(dǎo)管插管，有躁動(dòng)征兆的患兒可用約束帶對(duì)四肢進(jìn)行約束，防止意外拔管或管道滑脫的發(fā)生。每隔1小時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行一次檢查，看是否有管道脫落、扭曲、堵塞等情況的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行相應(yīng)處理。在對(duì)患兒進(jìn)行翻身或拍背操作后及時(shí)將其頭部維持在適中的位置，避免過(guò)伸或過(guò)屈造成氣管扭曲或移位。③拔管時(shí)護(hù)理。嚴(yán)格掌握拔管指征，具體為患兒意識(shí)清醒，自主呼吸有力，咳嗽翻身良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血?dú)夥治稣?，在拔出氣管前?yīng)將搶救物品準(zhǔn)備妥當(dāng)，并要求麻醉師在場(chǎng)，以防遇到緊急情況。拔管前盡量吸凈氣管與口腔內(nèi)的分泌物，拔管后密切觀察患兒面色、呼吸音、胸廓活動(dòng)以及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)缺氧或呼吸困難征象時(shí)及時(shí)處理。④吸痰護(hù)理。實(shí)行按需吸痰，<1歲患兒采用頭皮針?biāo)芰瞎埽?歲患兒采用8～10號(hào)硅膠吸痰管，吸痰時(shí)負(fù)壓<15 kPa。吸痰操作由兩名護(hù)理人員共同完成，一人分離呼吸機(jī)與氣管插管，另一人則清除氣管插管內(nèi)和氣道內(nèi)的分泌物;一人將帶氧氣的呼吸球囊與氣管插管相連接，進(jìn)行膨肺，另一人則右手持無(wú)菌吸痰管，左手對(duì)患兒拍背，持續(xù)2～5 min后，一人將呼吸球囊與氣管插管斷開(kāi)，并開(kāi)始拍背，另一人則迅速進(jìn)行吸痰，每次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15 s。⑤拔管后護(hù)理。對(duì)患兒肺部進(jìn)行聽(tīng)診，評(píng)估呼吸狀況及痰鳴音部位，對(duì)其實(shí)行交替翻身，同時(shí)護(hù)理人員將手握成空心狀，從上至下，從外至內(nèi)，采用輕柔的力度對(duì)患兒背部進(jìn)行叩擊，叩背結(jié)束后鼓勵(lì)較大患兒自己咳嗽，咳嗽時(shí)護(hù)理人員將手放在患兒胸前以保護(hù)切口，防止震動(dòng)而引起疼痛。痰液黏稠患兒也可行超聲霧化吸入。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組護(hù)理前后的氧合狀況及并發(fā)癥發(fā)生率。采血時(shí)抽股動(dòng)脈血1 mL，并立即用PL2000PLUS血?dú)馍治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?。血?dú)夥治龅难鹾蠣顩r評(píng)價(jià)指標(biāo)包括動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、吸入氧氣濃度（FiO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），分別在出院時(shí)和入院時(shí)各進(jìn)行一次評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男25例，女16例;年齡8個(gè)月～5歲，平均（2.19±0.87）歲;病變類型：室間隔缺損7例，房間隔缺損18例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11例，房間隔缺損并室間隔缺損5例;心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)8例;體重8～22 kg，平均（14.69±4.67）kg。對(duì)照組男27例，女14例;年齡7個(gè)月～6歲，平均（2.23±0.95）歲;病變類型：室間隔缺損8例，房間隔缺損15例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉12例，房間隔缺損并室間隔缺損6例;心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)7例;體重7～20 kg，平均（14.13±4.82）kg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組護(hù)理前后氧合狀況比較 護(hù)理前，兩組PaO2、FiO2、PaO2/FiO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，觀察組PaO2、FiO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.44%，明顯低于對(duì)照組的14.63%（字2=3.90，P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

相關(guān)報(bào)道顯示，我國(guó)每年出生的先天性心臟病患兒為（15～20）萬(wàn)左右，給家庭和社會(huì)都造成較為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[11-12]。手術(shù)是根治先天性心臟病的唯一方法，隨著外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步，嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)治療患兒呈現(xiàn)明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)，給圍術(shù)期護(hù)理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[13-14]。呼吸道管理是先天性心臟病圍術(shù)期護(hù)理工作的重中之重，若護(hù)理不足極易導(dǎo)致氣道痰堵、痰栓、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。另外，先天性心臟病患兒肺順應(yīng)性降低，造成肺的通氣和換氣功能障礙，術(shù)后輔助通氣使用率高且使用時(shí)間也較長(zhǎng)[15-16]，也一定程度上增加了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，影響到患兒的康復(fù)效果。

集束化護(hù)理最早由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出，是指集合一系列具有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，來(lái)處理某種難度較大的疾病，實(shí)施的主要目的在于幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以促進(jìn)臨床結(jié)局的改善[17-20]。本研究中，對(duì)照組患兒按常規(guī)方式進(jìn)行呼吸道管理，觀察組患兒采用集束化護(hù)理進(jìn)行呼吸道管理，結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組PaO2、FiO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.44%，明顯低于對(duì)照組的14.63%（P<0.05）。在集束化護(hù)理的實(shí)施中，護(hù)理人員重視與患兒之間的心理溝通，可較好的獲得患兒的信任，促進(jìn)患兒及家屬對(duì)護(hù)理工作的配合，為后續(xù)護(hù)理工作的實(shí)施打下良好的基礎(chǔ)，同時(shí)護(hù)理人員在氣管插管時(shí)、導(dǎo)管拔出時(shí)、吸痰時(shí)以及導(dǎo)管拔出后進(jìn)行優(yōu)化處理，既能有效地防止導(dǎo)管滑脫或意外拔管等情況的發(fā)生，又能明顯的改善機(jī)體的氧合狀況，并降低呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高呼吸道管理效果。

綜上所述，集束化護(hù)理為嬰幼兒先天性心臟病圍術(shù)期呼吸道管理工作提供了有力依據(jù)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-12） （本文編輯：董悅）