高寧 高文闊

【摘要】 目的：探討丙泊酚與右美托咪定對機械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果。方法：回顧性分析2012年7月-2017年7月在本院重癥醫(yī)學科住院且行機械通氣治療需要鎮(zhèn)靜的100例患者的臨床資料。根據鎮(zhèn)靜劑的不同分為丙泊酚組（50例）、右美托咪定組（50例）。兩組患者分別給予負荷量，之后微量注射泵泵入，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)靜深度2～4級，每2小時評估1次。觀察各組患者鎮(zhèn)靜用藥前后生命體征及潮氣量變化，記錄鎮(zhèn)靜劑的應用時間及機械通氣的應用時間。結果：兩組患者用藥2 h后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、潮氣量（VT）均較用藥前顯著降低（P<0.05）;但用藥2 h后兩組上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;右美托咪定組用藥前后的呼吸頻率（RR）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;丙泊酚組用藥2 h后的RR明顯低于用藥前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。用藥2 h后，兩組動脈血氧分壓（PaO2）、RR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。右美托咪定組的鎮(zhèn)靜劑持續(xù)應用時間、機械通氣時間均短于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：丙泊酚和右美托咪定應用于機械通氣患者，均可有效鎮(zhèn)靜，提高PaO2。兩種鎮(zhèn)靜劑對呼吸、循環(huán)都有影響，但是右美托咪定對呼吸影響小，對循環(huán)的抑制同丙泊酚比較無差異，且能明顯提高動脈血氧分壓，縮短鎮(zhèn)靜劑持續(xù)應用時間和機械通氣時間。

【關鍵詞】 丙泊酚; 右美托咪定; 機械通氣; 鎮(zhèn)靜效果

【Abstract】 Objective：To investigate the sedative effect of Propofol and Dexmedetomidine on patients with mechanical ventilation.Method：The clinical data of 100 patients admitted to the ICU department of our hospital from July 2012 to July 2017 who were treated with mechanical ventilation and required sedation were retrospectively analyzed.Patients were divided into Propofol group（50 cases）and Dexmedetomidine group（50 cases）according to different sedatives.Patients in the two groups were given loads respectively and then pumped into the microsyringe pump，Ramsay sedation score was used，sedation depth was 2-4 grade，and the sedation was evaluated every?2 hours.The changes of vital signs and tidal volume before and after analgesics were observed，the application time of analgesics and mechanical ventilation were recorded.Result：After 2 h of treatment，systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），heart rate（HR），and tidal volume（VT）of patients in the two groups were significantly reduced（P<0.05）;however，after 2 h of treatment，there were no significant differences in the above indicators between the two groups（P>0.05）;there was no significant difference in respiratory rate（RR）between the Dexmedetomidine group before and after treatment（P>0.05）;the RR of Propofol group after 2 h was significantly lower than that before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 2 h of treatment，the arterial partial oxygen pressure（PaO2）and RR of the two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The duration of sedative use and mechanical ventilation time in the Dexmedetomidine group was shorter than that in the Propofol group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Propofol and Dexmedetomidine applied in the patients with mechanical ventilation，can effective sedation，increase PaO2.Two depressants have influence on respiratory cycle，however，the Dexmedetomidine for breathing impact of small，compared with Propofol without the restraint of the circulation differences，and can significantly improve arterial blood oxygen partial pressure，shorten the depressant used mechanical ventilation time and duration.

【Key words】 Propofol; Dexmedetomidine; Mechanical ventilation; Sedation effect

First-authors address：Rushan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Rushan 264500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.010

重癥患者在機械通氣時，要求呼吸機與患者的自主呼吸基本或完全協(xié)調，如果兩者不協(xié)調或者對抗，患者會感到嚴重焦慮、呼吸困難或煩躁;影響機械通氣的效果，延長住院時間;加重循環(huán)負荷，臨床上發(fā)生心肌缺血、低血壓及各種心律失常;增加呼吸功消耗，導致呼吸肌疲勞，不易脫機。重癥患者本身存在嚴重基礎疾病或者多系復合傷、嚴重外傷、重大手術之后，患者焦慮、煩躁、疼痛、各種儀器響音、加之約束帶約束常常導致患者人機對抗，氧耗量增加，給患者帶來很大的痛苦。臨床上對機械通氣的患者，如何保證及時通氣，早日脫機，如何保證機械通氣的有效性、舒適性、依從性是鎮(zhèn)靜治療的主要目的也是安全通氣的主要措施[1]。鎮(zhèn)靜藥物種類繁多，最常見的藥物分為苯二氮類和非苯二氮類，前者包括地西泮、咪達唑侖、勞拉西泮等，后者包括丙泊酚、右美托咪定等。臨床上多采用作用時間短，在體內不易蓄積的鎮(zhèn)靜藥物。在應用鎮(zhèn)靜劑時，準確調整劑量，獲得最佳生物利用度。丙泊酚和右美托咪定作用時間均短，鎮(zhèn)靜迅速，不易蓄積，本研究回顧性分析本院100例接受機械通氣患者的臨床鎮(zhèn)靜情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年7月-2017年7月在本院重癥醫(yī)學科住院且行機械通氣治療需要鎮(zhèn)靜的100例患者的臨床資料。納入標準：（1）行機械通氣前符合呼吸衰竭診斷標準;（2）患者機械通氣前不耐受氣管插管，需要鎮(zhèn)靜處理;（3）年齡在20～88歲。排除標準：（1）排除腦死亡、心肺復蘇術后、溺水、電擊傷、藥物中毒、癲癇、各種癌癥晚期、無自主呼吸、入院后應用機械通氣前已經使用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑的患者;（2）治療途中患者死亡。其中男52例，女48例;年齡20～88歲，平均（54.74±16.40）歲?；A疾?。褐匕Y肺炎14例，慢性阻塞性肺疾病12例，支氣管哮喘10例，心血管疾病12例，腦血管疾病10例，嚴重多發(fā)傷、復合傷9例，膿毒癥8例，重大外科手術后12例，腹部疾病9例，其他4例。根據兩種鎮(zhèn)靜劑不同分為丙泊酚組（50例）、右美托咪定組（50例）。本研究符合醫(yī)學倫理學。

1.2 給藥方法 兩組患者在積極治療原發(fā)病的基礎上建立人工氣道進行呼吸機輔助呼吸，同時分別予以兩種鎮(zhèn)靜劑治療。丙泊酚組：先靜脈注射丙泊酚注射液（商品名：靜安，生產廠家：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥公司，批準文號：國藥準字J20080023）0.8～1.0 mg/kg，1 min內完成，減輕血流動力學影響，繼而微量注射泵持續(xù)泵入丙泊酚0.6～2.0 mg/（kg·h）。右美托咪定組：右美托咪定注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批準文號：國藥準字H20090248），先配成4 μg/mL濃度以1 μg/kg劑量緩慢靜注，輸注時間超過10 min。然后本品加入48 mL 0.9%氯化鈉注射液（生產廠家：山東科倫藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20013026）中形成總的50 mL溶液，輕輕搖動使均勻混合。繼而微量注射泵持續(xù)泵入0.2～0.4 μg/（kg·h）。

1.3 觀察指標 采用邁瑞多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心率（HR）、自主呼吸頻率（RR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），動脈血氣分析儀測定動脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2），邁瑞SV300呼吸機監(jiān)測自主呼吸潮氣量（VT）。記錄患者應用呼吸機時鎮(zhèn)靜劑持續(xù)使用時間、機械通氣時間及用藥前和用藥2 h時的HR、RR、SBP、DBP、PaO2、VT。

1.4 鎮(zhèn)靜效果評估標準 采用Ramsay鎮(zhèn)靜分級評估鎮(zhèn)靜效果。1級：患者焦慮，躁動不安;2級：患者合作，清醒安靜;3級：患者僅對指令有反應;4級：患者入睡，輕叩眉間，反應敏捷;5級：患者入睡，輕叩眉間，反應遲鈍;6級：患者呈深睡眠或麻醉狀態(tài)。理想鎮(zhèn)靜分級2～4級，鎮(zhèn)靜開始后每2小時評估1次，及時根據患者的鎮(zhèn)靜評級調整鎮(zhèn)靜劑的劑量。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、HR、RR、PaO2、PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者用藥前后觀察指標變化比較 用藥2 h后，兩組患者HR、SBP、DBP、VT均較用藥前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;右美托咪定組用藥前后RR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;丙泊酚組用藥后2 h的RR低于用藥前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。用藥后2 h，兩組PaO2較用藥前均明顯升高（P<0.05）;兩組HR、SBP、DBP、VT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組PaO2、RR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較 右美托咪定組的鎮(zhèn)靜劑持續(xù)應用時間、機械通氣時間均短于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

美國2013年發(fā)布的ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄治療臨床實施指南，強烈提出應通過調節(jié)劑量使機械通氣患者保持淺鎮(zhèn)靜以避免過深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)（1B級推薦）[2];因苯二氮類藥物可增加譫妄發(fā)生、延長機械通氣而間接增加ICU獲得性肌病（ICU-AW）的發(fā)生風險，推薦使用非苯二氮類鎮(zhèn)靜劑，如丙泊酚或右美托咪啶[2]。但應保持適度鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜過深是死亡的獨立危險因素[3]。有效的鎮(zhèn)靜改善機械通氣患者的舒適性、降低患者的氧耗，鎮(zhèn)靜治療已成為ICU治療的重要組成部分[4-6]。不適當鎮(zhèn)靜可能引起呼吸機相關性肺炎（VAP）、創(chuàng)傷后應激紊亂、認知功能障礙等不良反應[7-8]。鎮(zhèn)靜藥物常見的不良反應有：呼吸抑制、循環(huán)抑制、呼吸道梗阻、窒息、心律失常、心肌缺血、胃腸道功能障礙、獲得性肌病等，因此應用鎮(zhèn)靜劑的患者需要常規(guī)監(jiān)測和鎮(zhèn)靜監(jiān)測。在制定鎮(zhèn)靜方案的時候應個體化，同時及時有效的鎮(zhèn)靜深度評估是鎮(zhèn)靜的根本措施[9]。美國ICU中右美托咪定大量應用于機械通氣輔助呼吸患者撤機后的序慣性治療中，并有一定效果，右美托咪定不會增加機械通氣的通氣時間、降低血氧飽和度等并發(fā)癥，并且在撤機前應用有利于降低氣管插管過程中出現(xiàn)的氣道-循環(huán)反射作用，可以降低氣道反應性，降低氣道壓力[10]。

丙泊酚是目前臨床上用于麻醉及危重患者鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有起效快、蘇醒快且功能恢復完善，術后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點。丙泊酚中樞抑制作用時，還具有降低腦耗氧量、降低顱內、抗驚厥、抗炎癥、抗氧化、支氣管舒張?zhí)匦裕瑢π呐K竇房結和房室結無明顯影響，其缺點是對循環(huán)、呼吸、中樞均有抑制作用，產生肌肉抽搐，容易導致代謝紊亂。有研究指出，丙泊酚能抑制循環(huán)，導致收縮壓和舒張壓降低，心率減慢[11-13]，右美托咪啶為高選擇性α2受體激動劑，作用于中樞神經系統(tǒng)藍斑部位，抑制去甲腎上腺素分泌從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。經肝臟代謝，肝功不全患者其半衰期會延長。作用迅速，半衰期短，約6 min，對呼吸干擾小，對患者有順行性遺忘的特點，發(fā)生譫妄的比例低，靜注快速推注可出現(xiàn)低血壓、高血壓、心動過緩和竇性停搏。低血壓和抗交感作用有關，高血壓的發(fā)生和藥物與外周血管平滑肌α2β受體作用有關。因其兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛雙重作用，對呼吸抑制作用弱，安全性較高。常用負荷劑量為1 μg/kg，維持劑量為0.2～0.7 μg/（kg·h）。王貴強等[14]指出右美托咪定與丙泊酚治療老年術后譫妄均有效，但在減少副作用方面，右美托咪定具有明顯優(yōu)勢，是一種較為理想的ICU治療譫妄的藥物。缺點是：有時影響循環(huán)、心率，導致心率減慢，血壓降低。Yildiz等[15]證實右美托咪定對內外科重癥患者都有有效的鎮(zhèn)靜，不抑制呼吸功能，血流動力學穩(wěn)定。閆莉等[16]指出右美托咪定對經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）患者具有明顯的鎮(zhèn)靜作用，能夠有效抑制中樞血壓，避免呼吸抑制。右美托咪定的不良反應表現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)，臨床上可能會遇到血壓降低、心動過緩以及竇性停搏等。有些患者會出現(xiàn)暫時的血壓升高，但是對血壓、心率的影響一般在負荷劑量時發(fā)生，在微量泵泵入的時候，劑量較小，其對循環(huán)系統(tǒng)的不良反應就不明顯[17]。右美托咪定對循環(huán)的影響有正性和負性兩方面[18]，在嚴重心功能不全，心功能分級為Ⅳ級時在應用右美托咪定時應謹慎，嚴格劑量及應用方法，避免心源性疾病的發(fā)生[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚、右美托咪定鎮(zhèn)靜用藥2 h后患者的HR、SBP、DBP、VT均較用藥前明顯降低（P<0.05），但兩組上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），右美托咪定組用藥前后RR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），丙泊酚組用藥2 h后RR明顯低于用藥前（P<0.05），兩組用藥2 h后PaO2、RR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究也證實應用丙泊酚、右美托咪定后收縮壓、舒張壓、心率降低。右美托咪定對血壓和心率的抑制作用較丙泊酚不明顯。有研究顯示，丙泊酚導致的低血壓發(fā)生率高達17%，且呈劑量相關性，尤其在高齡患者中影響更明顯[20]。也有研究顯示右美托咪定對循環(huán)的影響大，容易發(fā)生低血壓及心率減慢[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組應用后對循環(huán)均有影響，導致血壓下降，但在本研究中隨時調整劑量，嚴密監(jiān)測生命體征及時評估鎮(zhèn)靜評分，沒有導致臨床不良反應的發(fā)生。兩組應用時把握好劑量、做到2 h評估，兩組對血壓、心率的影響無顯著差異，但是右美托咪定對RR的抑制性不明顯，右美托咪定組的鎮(zhèn)靜劑持續(xù)使用時間、呼吸機應用時間均短于丙泊酚組（P<0.05）。程文濤等[22]指出右美托咪定在ICU機械通氣患者中有較好的鎮(zhèn)靜效果，臨床應進一步推廣使用，本研究也同時發(fā)現(xiàn)右美托咪定較丙泊酚能明顯縮短鎮(zhèn)靜劑使用時間，使機械通氣患者及早撤機，鎮(zhèn)靜效果明顯，臨床療效理想。

綜上所述，丙泊酚、右美托咪定用于重癥醫(yī)學中機械通氣患者均能有效鎮(zhèn)靜，丙泊酚、右美托咪定對血壓、心率、潮氣量均有影響，右美托咪定較丙泊酚組對潮氣量、心率、血壓的影響均較丙泊酚不明顯;皆能有效提升氧分壓，但右美托咪定對呼吸頻率的影響小，和丙泊酚比較能更理想更有效提升動脈血氧分壓，縮短鎮(zhèn)靜劑應用時間以及機械通氣時間，2018年成人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南中指出右美托咪定通過拮抗中樞和外周兒茶酚胺的作用，可以減少機械通氣時間和ICU住院時間。本研究病例少，樣本具有局限性，兩種鎮(zhèn)靜劑沒有具體量化，醫(yī)護人員對于鎮(zhèn)靜深度的識別也有所不同，患者的基礎疾病也不相同，同時對患者的譫妄沒有進一步評判，還需進一步系統(tǒng)多中心研究。

參考文獻

[1]劉京濤，馬朋林.重癥醫(yī)學科內鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的安全性[J].中華內科雜志，2011，50（10）：812-814.

[2] Barr J，F(xiàn)raser G L，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

[3] Shehabi Y，Chan L，Kadiman S，et al.Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults：a prospective longitudinal multicentre cohort study[J].Intensive Care Med，2013，39（5）：910-918.

[4] Puntillo K A，Max A，Timsit J F，et al.Determinants of procedural pain intensity in the intensive care uni[J].Am J Respir Crit Care Med，2014，189（1）：39-47.

[5]徐安憶，洪廣亮，趙光舉，等.丙泊酚與咪達唑侖對急診危重病 機械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的比較研究[J].中華危重病急救醫(yī)學，2013，25（6）：356-359.

[6]中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師分會神經重癥專家委員會.重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識[J].中華危重病急救醫(yī)學，2013，25（7）：387-393.

[7]盧院華，陳志，楊春麗.右美托咪定與咪達唑侖和丙泊酚鎮(zhèn)靜對重癥患者預后影響的Meta分析[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2013，20（2）：99-104.

[8]章向成，臧奎，郭世光，等.布托啡諾聯(lián)合咪達唑侖對危重病機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的分析[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2015，22（2）：157-159.

[9]鄭東.不同劑量右美托咪定用于全麻蘇醒期躁動效果比較[J].醫(yī)藥前沿，2014，4（15）：39-42.

[10]徐美英，吳德華，張曉峰，等.右美托咪定在胸外科手術患者中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（11）：1059-1061.

[11]黃彩紛，鮑雪丹，尚彩花.咪達唑侖與丙泊酚用于ICU機械通氣鎮(zhèn)靜治療的效果及護理體會[J].當代醫(yī)藥論叢，2013，11（7）：271-272.

[12]王建義，孫鳳蓮.咪達唑侖丙泊酚序貫鎮(zhèn)靜用于氣管插管患者呼吸機支持觀察[J].中國藥物與臨床，2016，16（7）：1064-1065.

[13]姜凱麗.咪達唑侖與丙泊酚進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療機械通氣重癥患者的臨床療效分析[J].中國民康醫(yī)學，2016，28（12）：20-21.

[14]王貴強，袁靈，衛(wèi)茂華，等.右美托咪定與丙泊酚用于老年患者術后譫妄治療的比較研究[J].海南醫(yī)學，2014，25（18）：2690-2692.

[15] Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al.Effece of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation ：perioperative haemodynamics and anaesthetic requirement[J].Drug R D，2006，7（1）：43-52.

[16]閆莉，王榮國，王凱，等.右美托咪定對ERCP患者血流動力學的影響[J].醫(yī)學臨床研究，2016，33（12）：2473-2476.

[17]王道偉，王芬梅，韓艷敏，等.右美托咪定對心肌梗死圍PCI手術期臨床鎮(zhèn)靜療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（28）：24-25.

[18] Zhuang M，Ming P，Lin H，et al.Effect of dexmedetomidine on the hemodynamics and effect-site concentration of etomidate given by target-controlled infusion[J].Chinese Journal of New Drugs，2014，23（10）：1166-1167.

[19]姜淑云，許紅陽，金科，等.右美托咪定在心臟術后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛中的應用[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（6）：688-690.

[20]溫翔宇，王莉.丙泊酚麻醉期間引起機體低血壓的可能機制[J].上海醫(yī)學，2010，33（10）：959-961.

[21]葉八寧，王金龍，施賢清，等.右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于術后重癥患者的鎮(zhèn)靜效果分析[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（16）：239-241.

[22]程文濤，周智慧.右美托咪定對ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的觀察研究[J].中國醫(yī)學工程，2015，23（1）：173.

（收稿日期：2018-05-23） （本文編輯：張爽）