廖文彥 楊春芬 韓 東 張慧明 蔡新宇 趙宏偉 賀 軍 丁成明

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1 婦產(chǎn)科 2 肝膽外科，湖南省衡陽市 421001

隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[1]以及社會對醫(yī)務(wù)工作者要求的不斷提高，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)不僅包括了實(shí)踐動手能力以及臨床綜合分析能力的培養(yǎng)，還包括了科研思維能力、批判性思維能力的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榕囵B(yǎng)一大批高水平、高層次和應(yīng)用型的醫(yī)學(xué)專門人才，這一轉(zhuǎn)變將會更進(jìn)一步拓展我們國家的醫(yī)學(xué)人才類型，并且積極推動了我們培養(yǎng)將實(shí)踐型、理論型、創(chuàng)新型等集于一體的復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才。在這樣的新形勢下，如何采用高效的教學(xué)方法在培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才方面顯得尤為重要。婦產(chǎn)科教學(xué)與其他學(xué)科的教學(xué)相比具有其特殊性，因為婦產(chǎn)科學(xué)是一門理論性、實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床?？?，許多疾病診治過程比較復(fù)雜，學(xué)生對診治過程的了解缺乏全面的認(rèn)識，當(dāng)他們進(jìn)入臨床時，所學(xué)的理論知識與臨床實(shí)踐很難實(shí)際結(jié)合，導(dǎo)致理論性知識無法運(yùn)用到實(shí)際臨床中[2]。 因此婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)改革與其他臨床學(xué)科相比顯得尤為緊迫和必要。目前在婦產(chǎn)科的教學(xué)中常用的教學(xué)方法有：基于問題式學(xué)習(xí)模式(Problem-based learning，PBL)是婦產(chǎn)科乃至整個醫(yī)學(xué)教學(xué)中非常常用的一種教學(xué)方法，這種方法是以學(xué)生為中心，而帶教老師為引導(dǎo)，在對問題的解決中學(xué)習(xí)，同時又在學(xué)習(xí)的過程中去解決問題，著重于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性[3]。模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)(Simulation based medical education，SBME)是一門教育學(xué)科，它利用模擬技術(shù)創(chuàng)造出高度模擬的患者和臨床場景，從而代替真正的患者來進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐操作教學(xué), 學(xué)生的實(shí)踐可以在模擬人以及模擬器官上進(jìn)行反復(fù)操作和多次練習(xí)，從而為臨床技能的教學(xué)和實(shí)踐提供了一個非常好的平臺[4]。Seminar 教學(xué)法則是婦產(chǎn)科教學(xué)中另一種常用的教學(xué)方法，這種方法指的是學(xué)生與帶教老師共同討論同一研究問題的交互式教學(xué)[5]。上述每一種教學(xué)方法都有其特有的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，為了能夠更好地發(fā)揮每種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，規(guī)避其缺點(diǎn)，筆者設(shè)計了這一套PBL-SBME-Seminar聯(lián)合教學(xué)方法，擬探討這一聯(lián)合教學(xué)法在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的應(yīng)用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為2017年12月—2018年12月在我院婦產(chǎn)科住院規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生42人，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為 A 組和 B 組，各21人。兩組在年齡、入學(xué)時學(xué)習(xí)成績方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 A組采取PBL-SBME-Seminar聯(lián)合教學(xué)方法的教學(xué)模式，而B組則采取傳統(tǒng)的教學(xué)模式。在我院婦產(chǎn)科采用隨機(jī)數(shù)表法在高年資主治以及主治以上的醫(yī)師抽取4名作為帶教老師，同時承擔(dān)A組和B組教學(xué)任務(wù)，即兩組為相同師資的帶教老師。教學(xué)內(nèi)容均采用人民衛(wèi)生出版社出版，謝幸等主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第 8 版)。

1.2.1 A組學(xué)生每3～4人組成一小組。根據(jù)規(guī)培的教學(xué)大綱，帶教老師提前至少1周選擇一典型病例作為教學(xué)主題。對于這個病例帶教老師提出一系列引導(dǎo)性的問題，例如對于該疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷以及病情嚴(yán)重程度評估等方面，規(guī)培生則根據(jù)帶教老師所提供的病例及提出的相關(guān)問題，查閱教科書以及檢索相關(guān)資料；各小組成員將收集到的資料匯總并整理，小組內(nèi)討論，在此過程中，帶教老師注重啟發(fā)學(xué)生思考，并不直接提供參考答案給學(xué)生，并引導(dǎo)學(xué)生提出進(jìn)一步的問題。討論發(fā)言結(jié)束后，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生歸納總結(jié)該病例以及相關(guān)的知識，對學(xué)生可能存在的問題進(jìn)行解疑答惑，從而啟發(fā)并培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力[6]。同時，在課余時間，結(jié)合臨床病例，制定seminar主題，鼓勵學(xué)生查閱該病例相關(guān)的國內(nèi)外文獻(xiàn)，組內(nèi)討論并制作多媒體課件，由組代表展現(xiàn)課件，學(xué)生針對課下學(xué)習(xí)中的問題、臨床工作中遇到的困惑及查閱的文獻(xiàn)中的疑問進(jìn)行相互討論和探索，互相進(jìn)行補(bǔ)充或修正。最后由帶教老師做集中點(diǎn)評，并針對各組學(xué)生的問題做出解答，總結(jié)相關(guān)重點(diǎn)及難點(diǎn)[7]。在此教學(xué)工作過程中，涉及實(shí)踐技能時引入SBME教學(xué)方法，學(xué)生在模擬人以及模擬場景進(jìn)行一系列實(shí)踐操作，比如婦產(chǎn)科體格檢查的操作、切口換藥、切口縫合、新生兒窒息復(fù)蘇等。

1.2.2 B組學(xué)生由帶教老師進(jìn)行分組，以傳統(tǒng)的教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，如小課堂講授、講座及臨床教學(xué)查房等。

1.3 評價指標(biāo) 教學(xué)效果評估通過調(diào)查問卷和考試進(jìn)行。

1.3.1 調(diào)查問卷內(nèi)容：調(diào)查問卷的內(nèi)容包括學(xué)生獨(dú)立思考的能力、批判性思維能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、分析解決問題能力有無提高。

1.3.2 考試內(nèi)容：理論考試包括婦產(chǎn)科基礎(chǔ)知識及婦產(chǎn)科臨床相關(guān)知識，包括名詞解釋、簡答題及案例分析題；技能考試為婦產(chǎn)科相關(guān)基本技能操作，包括對婦產(chǎn)科檢查結(jié)果的判讀和分析以及對疾病相關(guān)問診內(nèi)容。理論分?jǐn)?shù)與技能考試分?jǐn)?shù)各占50%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS19.0 軟件統(tǒng)計分析，應(yīng)用χ2檢驗和t檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

調(diào)查問卷發(fā)放42份，回收42份，回收率為100%，所有調(diào)查問卷有效。A 組學(xué)生獨(dú)立思考的能力、批判性思維能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、分析解決問題能力較B組同學(xué)明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1；A 組同學(xué)理論成績和實(shí)踐技能得分高于 B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

眾所周知，在我國，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)很繁重、學(xué)習(xí)內(nèi)容復(fù)雜，學(xué)習(xí)涉及范圍較大，因此，醫(yī)學(xué)生花費(fèi)大量精力在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識上，很容易忽略對學(xué)習(xí)自主性以及臨床上溝通交流等能力的培養(yǎng)[8]。近年來，“填鴨式”的教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)生應(yīng)用中的弊端越來越明顯，使得學(xué)生被動接受知識能力較強(qiáng)，而學(xué)習(xí)主動性以及解決臨床實(shí)際問題的能力較弱[9]。PBL是婦產(chǎn)科乃至整個醫(yī)學(xué)教學(xué)中非常常用的一種教學(xué)方法，它讓學(xué)生在解決問題中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中解

表1 兩組各項能力比較(n=21)

表2 兩組理論成績和時間技能得分比較

決問題，著重于培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力[3]。PBL 教學(xué)模式具有不可替代的優(yōu)勢，例如PBL可以發(fā)揮病例以及臨床問題的作用，在學(xué)習(xí)中起指導(dǎo)作用，讓學(xué)生自主采集病例信息，尋找解決問題的方法，使得學(xué)生在實(shí)踐中探索，可以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)上的主觀能動性，變被動接受知識為主動思考問題，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性及學(xué)習(xí)興趣。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，PBL教學(xué)模式的優(yōu)越性日漸下降，若只采用單一的PBL教學(xué)模式是遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育需求的[10-11]。同時，婦產(chǎn)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在婦產(chǎn)科的臨床教學(xué)過程中，學(xué)生經(jīng)常被拒絕，尤其是面對一些男學(xué)生，很大部分患者表示不愿意配合，且患者自我保護(hù)意識強(qiáng)，示教與患者的隱私權(quán)互相沖突，使得帶教老師無法在臨床診療過程給學(xué)生予以現(xiàn)場講解，學(xué)生的臨床操作機(jī)會越來越少。如何在不增加醫(yī)患矛盾的基礎(chǔ)上，讓學(xué)生最大限度地掌握婦產(chǎn)科基本實(shí)踐操作技能，是擺在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)過程中的又一個難題。而SBME在臨床教學(xué)尤其是婦產(chǎn)科教學(xué)中的發(fā)展和應(yīng)用很大一部分是基于上述原因，利用高仿真模擬患者和臨床情景進(jìn)行婦產(chǎn)科臨床教學(xué)，例如婦科檢查模型、孕婦產(chǎn)前檢查腹部觸診模型、高級分娩機(jī)制模型等臨床操作，利用該教學(xué)模式不但解決了患者不能配合的情況，又能防止一些并發(fā)癥的發(fā)生，且學(xué)生可以反復(fù)操作及演練，很大程度上將抽象的理論知識具體化、形象化，有利于提高學(xué)生臨床與實(shí)踐相結(jié)合能力[12]。Seminar 教學(xué)法是把學(xué)生和帶教老師置于同等重要的位置，圍繞某一問題與帶教老師一起展開研究及探討，以帶教老師引導(dǎo)為主，而參與探討的主體是學(xué)生，最終達(dá)到多個層次、多個角度的互相學(xué)習(xí)的效果，從而深化對某一病例主題的認(rèn)識，從而獲得對相關(guān)知識的積累[13-14]。在婦產(chǎn)科教學(xué)中采用 Seminar 教學(xué)模式更大程度上調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的自主積極性，通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)的查閱、制作PPT、師生研討會，極大地豐富了婦產(chǎn)科教學(xué)內(nèi)容，擴(kuò)展對相關(guān)知識前沿及進(jìn)展的把握，并對學(xué)生以后醫(yī)學(xué)科研奠定基礎(chǔ)，同時提高學(xué)生的專業(yè)英語水平，對于典型病例有更深的理解和認(rèn)識，并激發(fā)學(xué)生在研究和探索醫(yī)學(xué)問題上的興趣[15]。我院婦產(chǎn)科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)工作中，采用了將上述三種教學(xué)方法結(jié)合的聯(lián)合教學(xué)模式，極大地提高了教學(xué)效果，能夠充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生處理臨床問題的能力，并且有效地提升學(xué)生的實(shí)踐操作技能，團(tuán)隊協(xié)作能力以及溝通交流能力，使得學(xué)生臨床綜合能力有了明顯的提升。PBL教學(xué)法、SBME教學(xué)法及Seminar相結(jié)合的教學(xué)模式是以問題引導(dǎo)式學(xué)習(xí)，在問題中學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)中提問，同時師生互相展開研討，總結(jié)并解決臨床實(shí)際問題，在這個過程中，學(xué)生相互啟發(fā)，積極參與，廣泛交流，增強(qiáng)學(xué)習(xí)主動性，有利于學(xué)生對相關(guān)知識點(diǎn)的掌握，拓展了知識面，同時SBME使得學(xué)生將理論具體化，形象化，增加了學(xué)生實(shí)際動手機(jī)會，有利于提高學(xué)生實(shí)踐技能。三種教學(xué)方法的結(jié)合，具備如下優(yōu)點(diǎn)：學(xué)生的獨(dú)立思考能力、批判性思維能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、分析解決問題能力得到極大的提升，有利于他們跟上快速發(fā)展的社會及醫(yī)學(xué)步伐，為成為合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

PBL-SBME-Seminar聯(lián)合教學(xué)模式在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的應(yīng)用中有明顯的優(yōu)點(diǎn)，但任何教育模式都不是完美無缺的，PBL-SBME-Seminar聯(lián)合教學(xué)模式在實(shí)施的過程中也存在著一些問題。首先，傳統(tǒng)的教學(xué)方法在學(xué)生心中較為根深蒂固，學(xué)生被動學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，而主動學(xué)習(xí)能力較弱，使得在開始應(yīng)用新的教學(xué)法時，部分學(xué)生無法及時轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致在討論時不能提出自己的觀點(diǎn)，而在他人討論時也僅僅只作為一個旁觀者，無法真正融入研討。其次，這種聯(lián)合教學(xué)法對帶教老師的要求相對較高，除了需要扎實(shí)的專業(yè)知識，帶教老師還需要拓展視野，廣泛閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，緊跟知識前沿，且必須有較好的組織能力，既能讓學(xué)生在輕松愉快的氛圍中探討，調(diào)動學(xué)生的積極性，同時又保證在研究討論中不至于出現(xiàn)冷場或爭論過于激烈等情況。再者，教育資源占用高，帶教老師精力和費(fèi)用投入相對大，短時間在大范圍內(nèi)實(shí)施尚有困難。最后，目前在我國仍是以考試成績?yōu)橹饕u價指標(biāo)，這種評價指標(biāo)根深蒂固，但用這種單一指標(biāo)來評價PBL-SBME-Seminar聯(lián)合教學(xué)模式顯然是不科學(xué)的。

綜上所述，雖然PBL-SBME-Seminar聯(lián)合教學(xué)模式在教學(xué)過程的實(shí)施中仍具有一些問題，但在我科婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展該聯(lián)合教學(xué)模式取得了較為顯著的成效，既充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，又能夠很好地培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作、溝通交流及批判性思維能力，提升學(xué)生的實(shí)踐技能以及獨(dú)立解決臨床實(shí)際問題的能力，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，在醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，這種教學(xué)模式在今后的醫(yī)學(xué)教育中值得推廣，且相信這種教學(xué)模式能夠培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生。