馬 原，楊 練，賈建勛，熊開舉，黃詩堯，魏 涵，孫 群△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都 611137；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院，成都 611137；3.四川省衛(wèi)生健康委員會規(guī)財處，成都 610041)

衛(wèi)生總費用作為衛(wèi)生籌資的作戰(zhàn)地圖，是反映一個國家或地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展最基礎(chǔ)的宏觀經(jīng)濟指標[1]。2011年起，四川省在國家技術(shù)團隊的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下開始衛(wèi)生總費用核算，改變了當(dāng)時全國僅有四川和西藏兩個省市未開展相關(guān)工作的現(xiàn)狀。目前四川省已經(jīng)追蹤補齊了2002-2016年籌資來源法及機構(gòu)流向法衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)信息，橫跨3個五年計劃及“十三五”元年。本研究通過比較十五年來四川省衛(wèi)生總費用籌資、流向特征及變化趨勢，分析預(yù)判地區(qū)衛(wèi)生籌資的充足性、公平性、效率和可持續(xù)性，為“健康四川”建設(shè)關(guān)鍵時期制訂和調(diào)整衛(wèi)生政策提供決策參考。

1 資料與方法

采用全國統(tǒng)一的亞國家級來源法與機構(gòu)法衛(wèi)生總費用核算模板完成測算。所需數(shù)據(jù)主要來源于四川省統(tǒng)計年鑒、衛(wèi)生財務(wù)年報、衛(wèi)生統(tǒng)計年報、財政衛(wèi)生支出等報表及四川省民政廳、紅十字會、殘聯(lián)等部門經(jīng)濟統(tǒng)計資料。

2 結(jié) 果

2.1衛(wèi)生總費用籌資分析

2.1.1衛(wèi)生籌資規(guī)模 四川省衛(wèi)生費用籌資總額從2002年的214.44億元增至2016年的2 675.77億元，平均增速19.76%；人均衛(wèi)生總費用從253.04元增至3 238.64元，平均增速19.97%；衛(wèi)生籌資總量和人均衛(wèi)生籌資水平均高于地區(qū)生產(chǎn)總值(GDP)增速(14.62%)。2002-2016年，衛(wèi)生總費用占GDP的比重保持在4%以上，2010年后穩(wěn)步增長，2016年升至8.12%。15年間，四川省大部分年份衛(wèi)生消費彈性系數(shù)大于1，“十二五”以來衛(wèi)生消費彈性系數(shù)波動增長，2016年達到2.79。見表1。

表1 2002-2016年四川省衛(wèi)生總費用

續(xù)表1 2002-2016年四川省衛(wèi)生總費用

2.1.2衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu) 2002-2016年，政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出均呈逐年增長趨勢，分別由2002年的37.93億元、66.45億元和110.06億元，增至784.42億元、1111.62億元和779.72億元，年均增速分別達到24.16%、22.29%和15.01%。15年間，四川省衛(wèi)生籌資來源由依賴個人衛(wèi)生支出逐步轉(zhuǎn)向以公共籌資為主，政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出占比分別從17.69%和30.99%增至29.32%和41.54%，個人衛(wèi)生支出占比從51.32%降至29.14%。見圖1、2。

圖1 2002-2016年四川省衛(wèi)生總費用(來源法)增長趨勢

圖2 2002-2016年四川省衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)

2.1.3主要籌資渠道 (1)政府衛(wèi)生支出。2002-2008年，政府衛(wèi)生支出占財政支出比重波動明顯，政府衛(wèi)生投入隨意性強，而政府衛(wèi)生支出占GDP比重相對恒定，但處于較低水平；2009年新醫(yī)改政策實施以來，政府衛(wèi)生支出的增長速度明顯快于財政支出和GDP增速，政府衛(wèi)生支出占財政支出比重、占GDP比重呈上升趨勢，2016年兩項指標分別達到9.79%和2.38%。見圖3。

圖3 政府衛(wèi)生支出主要評價指標

(2)社會衛(wèi)生支出。縱觀2007-2016年社會衛(wèi)生支出構(gòu)成，社會醫(yī)療保障費為其主要籌資來源,但2012年以來社會醫(yī)療保障費增速放緩，商業(yè)健康保險費和社會辦醫(yī)支出漲幅較大。2016年社會醫(yī)療保障費占比降至54.53%，同期商業(yè)健康保險費和社會辦醫(yī)支出占比分別升至20.31%和24.51%。見圖4。

圖4 2007-2016年四川省社會衛(wèi)生支出構(gòu)成

2.2衛(wèi)生總費用流向分析 2016年四川省衛(wèi)生費用分配總額達到2 584.66億元，醫(yī)院費用占比最高(64.05%)，藥品零售機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)和門診機構(gòu)費用占比分別是8.55%、7.02%和6.31%。醫(yī)院費用中，城市醫(yī)院、縣醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院)占比分別為35.42%、18.46%和10.17%。2002-2016年，四川省衛(wèi)生費用分配總額逐年增長，年均增速達到19.48%；衛(wèi)生總費用機構(gòu)流向以醫(yī)療機構(gòu)(包括醫(yī)院和門診機構(gòu))為主，且集中發(fā)生在城市醫(yī)院；公共衛(wèi)生機構(gòu)費用占比一度超過10%，2009年后逐年下降；藥品零售機構(gòu)、衛(wèi)生行政和醫(yī)療保險管理機構(gòu)和其他機構(gòu)費用所占比重均有所增加。見圖5、6。

圖5 2002-2016年四川省衛(wèi)生總費用流向構(gòu)成

圖6 2002-2016年四川省醫(yī)療機構(gòu)費用構(gòu)成

2.3與全國其他省市比較

2.3.1衛(wèi)生籌資水平 2016年，四川省衛(wèi)生籌資總額位居西部第1、全國第4，僅次于廣東、江蘇、山東。四川省衛(wèi)生總費用占GDP比重位居西部和全國第6，高于全國平均水平(6.23%)，低于西藏、甘肅、新疆、青海和云南。西部12省市衛(wèi)生總費用占GDP比重普遍較高，主要原因可能有，(1)西部地區(qū)生產(chǎn)總值整體較低，增速相對較緩；(2)西部地區(qū)城鎮(zhèn)化快速發(fā)展、社會保障制度日益完善等帶來居民健康消費需求持續(xù)釋放，衛(wèi)生費用總量穩(wěn)定增長[2]。見圖7。

圖7 2016年全國31個省市衛(wèi)生總費用及占GDP比重

排除人口數(shù)量因素的影響，2016年四川省人均衛(wèi)生總費用略低于全國平均水平(3 351.74元)，位居西部第8、全國第19，與北京(9 429.73元)、上海(7 595.98元)等東部經(jīng)濟發(fā)達省市差距較大。究其原因，與四川省人口基數(shù)大，人均GDP水平相對較低(西部第7、全國第24)等因素不無關(guān)系[3]。見圖8。

圖8 2016年全國31個省市人均衛(wèi)生總費用及人均GDP

2.3.2衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu) 2016年，全國19個省市個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重達到了“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求(降至30%以下)，其中四川省個人衛(wèi)生支出占比(29.14%)略高于全國平均水平(28.78%)。經(jīng)濟欠發(fā)達的西藏、貴州、廣西、江西、青海、云南和甘肅7個省，主要得益于加大政府衛(wèi)生投入來控制個人衛(wèi)生支出占比；而包括四川省在內(nèi)的其余12個省市，社會衛(wèi)生支出則承擔(dān)了更多的籌資責(zé)任。見圖9。

圖9 2016年全國31個省市衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)

圖10 2016年全國31個省市衛(wèi)生總費用機構(gòu)流向

2.3.3衛(wèi)生總費用機構(gòu)流向 2016年，四川省醫(yī)院費用占比高于全國平均水平(61.90%)，位居西部第1、全國第9；公共衛(wèi)生機構(gòu)費用占比亦高于全國平均水平(6.05%)，但低于江西、甘肅、云南等9個省；門診機構(gòu)費用占比(西部地區(qū)倒數(shù)第2，全國第21)和藥品零售機構(gòu)費用占比(西部地區(qū)倒數(shù)第3，全國第26)均低于全國平均水平(6.45%、12.54%)，可能與地區(qū)門診機構(gòu)服務(wù)能力相對不足，居民就醫(yī)流向不合理，自主購藥意識與能力不足等因素有關(guān)[4]。見圖10。

3 討 論

3.1衛(wèi)生總費用增速偏快，衛(wèi)生籌資可持續(xù)性存在風(fēng)險，控費形勢較為嚴峻 進入新時期，四川省衛(wèi)生籌資總額保持增長，但與全國衛(wèi)生總費用增速趨緩不同[5]，2016年四川省來源法衛(wèi)生總費用較上一年增長21.51%，增速創(chuàng)2010年以來新高，高于2002年以來平均增速1.75%。張毓輝等[6]使用國家比較和閾值設(shè)定的方法，以衛(wèi)生體制成熟國家為參照對象，對衛(wèi)生籌資可持續(xù)性開展了預(yù)警研究，將衛(wèi)生總費用占GDP的比重上限值即警戒值擬定為8%。當(dāng)前，四川省這一指標達到8.12%，而近兩年衛(wèi)生消費彈性系數(shù)均超過2，衛(wèi)生總費用增長速度已接近GDP的3倍，若不加以控制，衛(wèi)生總費用占GDP的比重將進一步增加。提示四川省衛(wèi)生總費用增速偏快，可能超出地區(qū)經(jīng)濟承受能力，衛(wèi)生籌資存在可持續(xù)性風(fēng)險。建議完善衛(wèi)生資金使用策略，從改革支付方式、規(guī)范醫(yī)療行為、加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系運營管理等方面入手，著力控制四川省衛(wèi)生總費用不合理上漲[7-8]。

3.2衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，個人衛(wèi)生支出占比穩(wěn)步下降，衛(wèi)生籌資公平性提高 十五年間四川省個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重的變化趨勢存在明顯階段性特征：“十五”期間個人衛(wèi)生支出占比恒定在50%以上，“十一五”時期降至40%以下，“十二五”階段降至30%以下，“十三五”元年個人衛(wèi)生支出占比進一步下降，居民就醫(yī)負擔(dān)持續(xù)減輕，衛(wèi)生籌資公平性明顯提高。然而值得注意的是，近年來個人衛(wèi)生支出占比降幅逐年收窄，進一步下降空間有限。

3.3政府衛(wèi)生投入和社會醫(yī)療保障費增速放緩，公共籌資充足性存在風(fēng)險 2016年四川省政府衛(wèi)生支出較上年增長12.67%，是新醫(yī)改以來除2014年(8.46%)外的最低增速，低于同年個人衛(wèi)生支出增速8.77個百分點。與此同時，社會衛(wèi)生支出中占比最大的社會醫(yī)療保障費較上年增長16.07%，不及2007年以來平均增速(20.34%)。誠然，我國經(jīng)濟進入“新常態(tài)”，地區(qū)生產(chǎn)總值和財政收入轉(zhuǎn)為低速增長，政府衛(wèi)生投入增速必然出現(xiàn)小幅回落。但如果政府衛(wèi)生投入增速持續(xù)低于個人衛(wèi)生支出，一旦社會衛(wèi)生支出增長乏力，在公共籌資不足的情況下，“十三五”期間個人衛(wèi)生支出占比則不易實現(xiàn)“一綱要、兩規(guī)劃”提出的 “下降到28%左右”的改革目標，甚至可能出現(xiàn)反彈。建議一方面建立長效穩(wěn)定的政府衛(wèi)生投入機制，落實各級財政在公立醫(yī)院改革、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、取消藥品與耗材加成等領(lǐng)域的補償責(zé)任；另一方面適當(dāng)提高各類社會醫(yī)療保險居民個人籌資水平，進一步拓寬社會辦醫(yī)和商業(yè)健康保險籌資渠道，促進社會衛(wèi)生支出穩(wěn)步增長[2,5]。

3.4服務(wù)功能、服務(wù)層級間衛(wèi)生費用流向不合理，存在衛(wèi)生配置效率風(fēng)險 一是治療與預(yù)防服務(wù)衛(wèi)生投入比例嚴重失調(diào)，公共衛(wèi)生機構(gòu)資源投入力度不足且有進一步減弱趨勢[3]。2002-2016年，流向醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生費用維持在70%以上，公共衛(wèi)生機構(gòu)費用占比平均值僅為9.25%，近年來這一比例持續(xù)走低，2016年跌至7.02%。二是不同層級之間衛(wèi)生總費用配置不合理，醫(yī)療資源倒置問題在加劇。十五年間，城市醫(yī)院費用占醫(yī)院總費用的比重維持在55%左右；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比不足20%，2012年后逐年下降。研究表明，衛(wèi)生費用過多集中在治療領(lǐng)域，尤其是高級別醫(yī)療機構(gòu)，會產(chǎn)生衛(wèi)生配置效率風(fēng)險，影響早期疾病診斷與控制，導(dǎo)致衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)性不足，造成衛(wèi)生資源的浪費，影響衛(wèi)生系統(tǒng)總體績效。建議堅持醫(yī)防協(xié)調(diào)發(fā)展戰(zhàn)略，加大對公共衛(wèi)生的投入，同時加快醫(yī)療資源縱向整合、橫向互補，著力推進分級診療，促使優(yōu)質(zhì)資源下沉，形成合理的衛(wèi)生費用分配模式[3-4]。