羅 藝，向君彥

(重慶市第九人民醫(yī)院超聲科 400700)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫并進(jìn)行性加重的臨床綜合征[1]，是新生兒呼吸困難及死亡的主要原因之一，好發(fā)于胎齡小于34周的早期早產(chǎn)兒[2]，目前34～36周的晚期早產(chǎn)兒及足月兒的發(fā)病率也明顯升高[3]。X線片是NRDS的主要影像學(xué)診斷和療效隨訪方法，但是反復(fù)檢查會(huì)產(chǎn)生放射損傷的風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著研究深入，超聲運(yùn)用范圍逐漸擴(kuò)大。本研究通過肺超聲觀察NRDS的聲像圖特點(diǎn)，并評(píng)價(jià)肺超聲評(píng)分(lung ultrasound score,LUS)對(duì)不同胎齡NRDS的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2018年6月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的NRDS患兒82例為研究對(duì)象。其中男52例，女30例，日齡1～48 h,胎齡29周+5～38周+2，體質(zhì)量1 410～3 700 g?；純号R床表現(xiàn)，動(dòng)脈血?dú)夥治?，胸部X線片檢查均符合NRDS表現(xiàn)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長知情同意。

1.2方法

1.2.1儀器 采用GE LogiqE9及GE LogiqP7彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率10～15 MHz。

1.2.2掃查方法 患兒安靜狀態(tài)下，取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位，以腋前線、腋后線為界，將肺分為前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域分上下兩個(gè)部分，分別對(duì)雙側(cè)肺臟前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下共12個(gè)區(qū)域進(jìn)行橫向及縱向掃查。對(duì)每個(gè)區(qū)域動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)和記錄，由兩名5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行操作及圖像分析。

1.2.3觀察指標(biāo) 肺超聲觀察內(nèi)容包括:肺滑動(dòng)征、胸膜線、A線、B線、肺實(shí)變、胸腔積液等。肺超聲判斷輕、重癥NRDS標(biāo)準(zhǔn)[4]：輕癥，局限于胸膜下的小范圍肺實(shí)變，輕度肺水腫，可見肺滑動(dòng)征；重癥，較大范圍肺實(shí)變，彌漫性肺水腫呈白肺，肺滑動(dòng)征消失。肺超聲評(píng)分方法[5]：(1)A線為主或少于3條零星B線，可見肺滑動(dòng)征，記為0分；(2)散在分布且分界清晰的B線存在，記為1分；(3)多發(fā)典型且互相融合的B線存在，記為2分；(4)肺組織呈肝樣變伴支氣管充氣征，記為3分。每個(gè)區(qū)域以最嚴(yán)重的表現(xiàn)評(píng)分，LUS為每個(gè)區(qū)域評(píng)分的總和，分值為0～36分。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 82例患兒根據(jù)臨床病情程度分為輕癥64例，重癥18例。根據(jù)胎齡分組：早期早產(chǎn)兒27例，其中輕癥17例，重癥10例；晚期早產(chǎn)兒38例，其中輕癥30例，重癥8例；足月兒剖宮產(chǎn)11例，其中輕癥11例，重癥0例；足月兒順產(chǎn)6例，其中輕癥6例，重癥0例。根據(jù)X線片嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)為輕度，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為重度。

2.2肺超聲表現(xiàn) 82例NRDS患兒胸膜線異常49例(胸膜線增厚粗糙或模糊不清)；A線消失，B線散在分布82例；融合B線51例；肺實(shí)變15例(胸膜下局限性低回聲，內(nèi)可伴有條狀氣體高回聲)；胸腔積液5例；肺滑動(dòng)征消失16例，見表1、圖1。

表1 四組患兒NRDS肺超聲表現(xiàn)(n)

2.3LUS情況 早期早產(chǎn)兒組重癥病例與晚期早產(chǎn)兒組重癥病例之間LUS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.066，P<0.01)；各組輕癥病例之間LUS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=59.099,P<0.01)。LUS對(duì)NRDS患兒病情輕癥的預(yù)測(cè)值為17分，靈敏度94.6%，特異度88.5%；LUS對(duì)NRDS患兒病情重癥的預(yù)測(cè)值為20分，靈敏度88.5%，特異度94.6%，見圖2、3。

A：健康新生兒肺超聲聲像圖，箭頭所示A線；B：輕癥肺超聲聲像圖，箭頭所示散在B線；C：輕癥肺超聲聲像圖，箭頭所示胸膜下小范圍肺實(shí)變，胸膜線增厚毛糙；D：重癥肺超聲聲像圖，箭頭所示肺實(shí)變，密集融合B線

圖1肺超聲圖

圖2 LUS預(yù)測(cè)輕度NRDS的ROC曲線

2.4NRDS肺超聲與X線片比較 肺超聲對(duì)輕、重癥NRDS的判斷與X線片沒有差異。82例患兒，利用X線對(duì)病情評(píng)估可以分為輕癥64例，重癥18例；利用肺超聲評(píng)估可以分為輕癥62例，重癥20例。兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.167，P>0.01)。

圖3 LUS預(yù)測(cè)重度NRDS的ROC曲線

3 討 論

NRDS是最常見的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病之一，是影響新生兒存活的重要原因，及早診斷及評(píng)估NRDS患兒病情，對(duì)及時(shí)有效治療有重要意義。目前X線片是主要的影像學(xué)檢查方法，但嬰幼兒對(duì)放射損傷靈敏度高，1歲以內(nèi)的嬰兒因放射輻射致癌的風(fēng)險(xiǎn)是成人的10～15倍[6]。而肺超聲具有簡便、重復(fù)性強(qiáng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，其利用病理情況下肺泡和間質(zhì)內(nèi)含水量的變化，產(chǎn)生不同的超聲偽像來反映肺實(shí)質(zhì)病變[7]。有研究證實(shí)，肺超聲聲像圖改變先于血?dú)夥治鲅鹾现笖?shù)的變化,也有研究表明出生后立即進(jìn)行肺超聲檢查可先于臨床發(fā)現(xiàn)NRDS[8-9]。

正常肺超聲聲像圖表現(xiàn)為胸膜線光滑清晰，肺野內(nèi)可見數(shù)條與胸膜線平行并等距分布的高回聲A線。當(dāng)肺泡及間質(zhì)內(nèi)水含量增多時(shí)，形成起源于胸膜垂直于A線并向深部延伸的束帶樣高回聲，是一種超聲混響偽像稱為B線。有研究認(rèn)為當(dāng)B線之間距離大于7 mm時(shí)，提示小葉間隔水腫；當(dāng)B線間的距離小于3 mm時(shí)，提示肺泡水腫[10]；隨病情發(fā)展大量液體積聚在肺泡內(nèi)及間質(zhì)內(nèi)時(shí)，B線數(shù)量增多范圍擴(kuò)大[11]，形成大量融合的B線，稱為“白肺”[12]。當(dāng)肺泡被炎細(xì)胞浸潤、纖維化等，超聲表現(xiàn)出現(xiàn)胸膜下肺實(shí)變。NRDS的超聲表現(xiàn)多樣化，同一患兒不同肺野超聲表現(xiàn)不同，不同的超聲征象可集于同一患兒。COPETTI等[13]研究顯示，雙肺密集分布B線，胸膜線異常，肺實(shí)變與A線消失同時(shí)出現(xiàn)診斷NRDS的靈敏度和特異度達(dá)到100%。本研究發(fā)現(xiàn)，胸膜線異常及融合B線在早產(chǎn)兒中更多見，胸膜下肺實(shí)變只出現(xiàn)在早產(chǎn)兒中，而散在B線4組都存在。這可能由于早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量低，肺發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致肺泡充氣減少，肺水增多，小葉間隔增厚，肺組織中水和氣的比例改變，從通氣的肺變?yōu)闈褡兊姆卧僮優(yōu)閷?shí)變的肺，因此聲像圖上融合B線及胸膜下肺實(shí)變更多見。另有學(xué)者認(rèn)為，重癥NRDS患兒肺超聲可以發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液[14]，這點(diǎn)優(yōu)于X線片檢查，這和本研究結(jié)果一致，本研究共有5例少量胸腔積液，均出現(xiàn)在早產(chǎn)兒組重癥病例中，這可能提示胸腔積液是判斷輕、重癥的指標(biāo)之一。

但是肺超聲征象只能定性診斷，應(yīng)用LUS半定量評(píng)分可以進(jìn)一步評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。本研究顯示，早期早產(chǎn)兒組重癥病例與晚期早產(chǎn)兒組重癥病例LUS差異明顯，提示患兒胎齡越小，臨床癥狀越重，LUS越高。這是由于肺泡表面活性物質(zhì)隨胎齡增加合成增多，于35周胎齡時(shí)進(jìn)入肺泡表面發(fā)揮作用，而早期早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，不能有效維持肺泡的穩(wěn)定性，進(jìn)行性出現(xiàn)肺不張，呼吸衰竭；并且早期早產(chǎn)兒較晚期早產(chǎn)兒更容易發(fā)生胎膜早破[15]，而胎膜早破會(huì)使宮內(nèi)感染上移，明顯增高NRDS的發(fā)病率。近年來，足月兒選擇性剖宮產(chǎn)率增高，發(fā)現(xiàn)足月兒剖宮產(chǎn)組與足月兒順產(chǎn)組LUS輕癥病例的差異明顯，提示剖宮產(chǎn)兒NRDS LUS較順產(chǎn)兒高，這可能因?yàn)槠蕦m產(chǎn)兒沒有經(jīng)過產(chǎn)道擠壓，肺泡內(nèi)肺液排出少，肺液清除延遲，影響新生兒肺擴(kuò)張及表面活性物質(zhì)分泌；另一方面，自然分娩可以促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的分泌，而剖宮產(chǎn)缺乏有效宮縮刺激糖皮質(zhì)激素分泌，使肺成熟度減低。另外，本研究顯示肺超聲對(duì)輕、重癥NRDS的判斷與X線片沒有差異，提示肺超聲和X線一樣可以作為評(píng)估NRDS病情的標(biāo)準(zhǔn)，這和姚一明[16]研究結(jié)果一致。而利用LUS預(yù)測(cè)輕、重度NRDS的分值分別為17、20分，靈敏度94.6%、88.5%，特異度88.5%、94.6%，通過LUS可以給臨床早期提供更準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。

目前對(duì)肺超聲的研究中，肺部掃查時(shí)分區(qū)的方法和LUS的方法并沒有統(tǒng)一及規(guī)范化，因此肺超聲圖像的標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)控方面需要更多學(xué)者進(jìn)行大量的臨床研究來進(jìn)一步統(tǒng)一。另外本研究沒有對(duì)照組，尤其是非NRDS早產(chǎn)兒的肺超聲表現(xiàn)，這些需要進(jìn)一步研究與驗(yàn)證。

總之，肺超聲及LUS可以較全面的對(duì)NRDS患兒病情進(jìn)行早期診斷評(píng)估，為臨床提供診斷及治療的依據(jù)，值得進(jìn)一步研究和推廣。