林玉志

【摘要】 目的：對(duì)比丙泊酚分別復(fù)合芬太尼、舒芬太尼在喉罩通氣下小兒日間腹股溝斜疝手術(shù)麻醉中的效果。方法：選取2016年10月-2018年10月于本院手術(shù)的腹股溝斜疝患兒82例，參照奇偶數(shù)法將患兒隨機(jī)分成F組（以芬太尼進(jìn)行麻醉）和S組（以舒芬太尼進(jìn)行麻醉），各41例。對(duì)比兩組麻醉效果、對(duì)生命體征的影響及不良事件。結(jié)果：S組的蘇醒時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間均短于F組，躁動(dòng)評(píng)分低于F組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于F組（P<0.05）;F組T1、T2時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）均高于T0時(shí)，且均高于S組同一時(shí)間點(diǎn)的水平（P<0.05），而S組麻醉不同時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;S組術(shù)中體動(dòng)、注射部位疼痛和術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率均低于F組（P<0.05）。結(jié)論：舒芬太尼在小兒腹股溝斜疝手術(shù)中能達(dá)到更好的麻醉效果，藥效發(fā)揮和患兒蘇醒均較快，且能減輕患兒躁動(dòng)和生命體征的波動(dòng)，用藥安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 日間手術(shù); 舒芬太尼; 麻醉效果; 生命體征; 安全性

【Abstract】 Objective：To compare the effects of Propofol combined with Fentanyl and Sufentanil in anesthesia of children with inguinal hernia during laryngeal mask ventilation.Method：82 children with inguinal hernia operated from October 2016 to October 2018 in our hospital were selected，they were randomly divided into group F（anesthesia with Fentanyl）and group S（anesthesia with Sufentanil），with 41 cases in each group.The the effects of anesthesia，the impact on vital signs and adverse events in two groups were compared.Result：The awaking time and anesthesia induction time of group S were shorter than those of group F，the score of agitation was lower than that of group F，and the score of Ramsay sedation score was higher than that of group F（P<0.05）.Average arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）in group F at T1 and T2 were higher than those at T0，and both were higher than those at the same time point in group S（P<0.05）.Comparison of MAP and HR at different time points of anesthesia in group S showed no statistically significant difference（P>0.05）.The incidence of intraoperative motion，injection site pain and postoperative agitation in group S were lower than those in group F（P<0.05）.Conclusion：Sufentanil can achieve better anesthesia effect in operation of inguinal hernia，the efficacy of drug and wakefulness are faster，and it can alleviate the agitation and fluctuation of vital signs and the medication safety is higher.

【Key words】 Day surgery; Sufentanil; Anesthesia effect; Vital signs; SafetyFirst-authors address：Wuchuan Peoples Hospital，Wuchuan 524500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.017

日間手術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的普遍方法，手術(shù)時(shí)間較短、周轉(zhuǎn)較快，因此其對(duì)麻醉藥物在迅速起效、加快蘇醒等方面的要求較高，尤其是由于小兒機(jī)體穩(wěn)定性較差，因此更要注意麻醉過程中患兒生命體征的穩(wěn)定和安全性[1]。芬太尼與舒芬太尼均是阿片受體的強(qiáng)效激動(dòng)劑，是臨床應(yīng)用較普遍的高效麻醉藥物，常與丙泊酚聯(lián)合使用，能達(dá)到較好的麻醉效果[2]，其中舒芬太尼是芬太尼的一種衍生物，其在成人手術(shù)麻醉中具有起效和清除較快、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和生命體征影響較小等優(yōu)勢，尤其是對(duì)成人呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制幾乎可以忽略不計(jì)[3-4]，但兩種藥物在喉罩通氣下日間手術(shù)，尤其是對(duì)小兒生命體征的影響和安全性方面的研究尚少。為此，本研究對(duì)比芬太尼、舒芬太尼分別復(fù)合丙泊酚在喉罩通氣下小兒日間腹股溝斜疝手術(shù)麻醉中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2018年10月于本院手術(shù)的腹股溝斜疝患兒82例，參照奇偶數(shù)法將患兒隨機(jī)分成F組、S組，各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診腹股溝斜疝[5]，均達(dá)到手術(shù)指征;（2）既往未接受過麻醉手術(shù);（3）患兒均能在家長和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下完成指標(biāo)評(píng)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他需行腹腔手術(shù)的疾病;（2）藥物使用禁忌者。試驗(yàn)經(jīng)倫理委員會(huì)審核，家長均知情同意。

1.2 方法 患兒術(shù)前均需禁飲3～4 h、禁食6～8 h，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)行生命體征監(jiān)護(hù)，記錄不同時(shí)間MAP和HR，術(shù)前30 min給予0.02 mg/kg的阿托品肌內(nèi)注射。面罩吸氧約3 min后給予藥物，F(xiàn)組在15 s內(nèi)以2.0 μg/kg的芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：0.1 mg）進(jìn)行靜注麻醉，S組在15 s內(nèi)以0.2 μg/kg的舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：IDT Biologika GmBH，批準(zhǔn)文號(hào);國藥準(zhǔn)字H20080426，規(guī)格：50 μg）進(jìn)行靜注麻醉。而后所有患兒均在1 min內(nèi)以3.0 mg/kg的1%丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990281，規(guī)格：200 mg）緩慢靜注。保留患兒自主呼吸，在下頜松弛、睫毛反射消失后選擇合適喉罩，氧流量保持在2 L/min，并用2%～3%的七氟醚術(shù)中維持麻醉，若出現(xiàn)術(shù)中體動(dòng)則追加1.0 mg/kg的丙泊酚。術(shù)后拔除喉罩，送恢復(fù)室待醒。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組蘇醒時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，麻醉誘導(dǎo)前（T0）、喉罩置入時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）和術(shù)畢（T3）等時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和呼吸頻率（RR）及不良事件（包括術(shù)中體動(dòng)、注射部位疼痛、術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、舌后墜及喉痙攣）情況。躁動(dòng)評(píng)分：依據(jù)PAED評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后躁動(dòng)情況，并分別記為0～4分，分值越高提示躁動(dòng)越嚴(yán)重[6]。鎮(zhèn)靜評(píng)分：依據(jù)Ramsay評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)靜情況，并分別記為1～6分，分值越高提示越鎮(zhèn)靜[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 F組男23例，女18例，平均年齡（4.31±1.02）歲，平均體重（16.28±2.35）kg，平均手術(shù)時(shí)間（15.27±1.66）min;S組男20例，女21例，平均年齡（4.58±1.15）歲，平均體重（16.71±2.46）kg，平均手術(shù)時(shí)間（15.59±1.71）min。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果比較 S組蘇醒時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間均短于F組，躁動(dòng)評(píng)分低于F組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于F組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組麻醉不同時(shí)間生命體征情況比較 T0和T3時(shí)，兩組MAP、RR和HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;F組麻醉T1、T2時(shí)MAP和HR均高于T0時(shí)（P<0.05），且均高于S組同一時(shí)間點(diǎn)的水平（P<0.05），而S組麻醉T1、T2時(shí)MAP、HR與T0時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組不同時(shí)間點(diǎn)的RR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。F組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;S組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、RR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較 S組術(shù)中體動(dòng)、注射部位疼痛和術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率均低于F組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組術(shù)后喉痙攣、惡心嘔吐和舌后墜發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

臨床手術(shù)中合理選擇麻醉方式不僅對(duì)順利實(shí)施手術(shù)具有保證作用，同時(shí)能夠減少手術(shù)不良反應(yīng)，降低其風(fēng)險(xiǎn)，尤其是小兒因中樞系統(tǒng)穩(wěn)定性較差，且對(duì)麻醉藥物較敏感，易出現(xiàn)麻醉不完全或過度麻醉引發(fā)繼發(fā)性損傷，因此小兒日間手術(shù)對(duì)麻醉要求較高，其不僅要達(dá)到較好的麻醉效果，同時(shí)還要注意盡量縮短藥物作用時(shí)間、改善術(shù)后不良事件，因此吸入性、可控性好和短效麻醉藥將是小兒麻醉的研究趨勢[8-9]。芬太尼和舒芬太尼均是μ-阿片受體的強(qiáng)效激動(dòng)劑，其在臨床成人手術(shù)中均具有較好鎮(zhèn)痛和麻醉效果，但兩者對(duì)小兒麻醉效果和生命體征影響存在一定分歧[10]。

麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及鎮(zhèn)靜情況是評(píng)定藥物麻醉效果和使用安全性的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，S組蘇醒時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間均短于F組，躁動(dòng)評(píng)分低于F組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于F組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明舒芬太尼與丙泊酚協(xié)同能夠更快達(dá)到麻醉效果，減少患兒躁動(dòng)，且停藥后蘇醒較快，分析原因是舒芬太尼的脂溶性較芬太尼更高，因此更易通過血腦屏障和神經(jīng)細(xì)胞膜，并與血漿蛋白更有效結(jié)合，從而廣泛分布于機(jī)體各組織，實(shí)現(xiàn)更快速全面起效，縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間[11];同時(shí)舒芬太尼因其較強(qiáng)的脂溶性而更易快速分布于各組織，且能夠在24 h內(nèi)將80%藥物在小腸和肝臟中轉(zhuǎn)化和排泄，而以原形排泄僅占2%，因此在體內(nèi)蓄積量較芬太尼明顯減少，加之藥物清除速度加快，藥物作用時(shí)間縮短，因此利于加速患兒蘇醒[12-13];在陣痛效果方面，舒芬太尼進(jìn)入人體后與血漿蛋白結(jié)合能達(dá)到約92%，且對(duì)阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)7～10倍，加之其經(jīng)過肝臟代謝后形成的去甲舒芬太尼也可持續(xù)發(fā)揮與芬太尼麻醉效果相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛作用[14]，因此更能有效減輕患兒躁動(dòng)、促進(jìn)鎮(zhèn)靜，該結(jié)果與秦革萍等[15]觀點(diǎn)相一致。喉罩通氣和手術(shù)操作均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，破壞心率以及血壓等基本生命體征的穩(wěn)定，而保證其穩(wěn)定是維持術(shù)中機(jī)體各項(xiàng)功能正常的基礎(chǔ)，也對(duì)降低手術(shù)不良反應(yīng)具有重要意義。本研究顯示，麻醉后F組T1、T2時(shí)MAP和HR均高于T0時(shí)，且高于S組同一時(shí)間點(diǎn)的水平，而S組麻醉不同時(shí)間MAP、HR和RR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明使用舒芬太尼對(duì)患兒生命體征影響較小，利于保持心血管和呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定，其原因一是舒芬太尼因其較強(qiáng)的脂溶性在體內(nèi)代謝和轉(zhuǎn)化較快，無蓄積現(xiàn)象，且很少出現(xiàn)再嗎啡化，即使持續(xù)使用也不會(huì)對(duì)藥物作用時(shí)間形成較大影響，故而對(duì)心血管系統(tǒng)持續(xù)影響較小，對(duì)呼吸抑制也較輕[16];二是舒芬太尼能夠增大迷走神經(jīng)的張力，并通過作用于應(yīng)激反應(yīng)激素前受體等改善皮質(zhì)醇、兒茶酚胺的水平，進(jìn)而減輕應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的局部血管收縮和組織缺氧缺血性損傷，其有利于維持血壓穩(wěn)定、減少心律失常的發(fā)生，因此更利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和生命體征[17]。而麻醉不同階段MAP、HR和RR均在正常范圍內(nèi)，說明兩種麻醉藥物均具有較高的安全性。在分析不良事件發(fā)生情況中，S組術(shù)中體動(dòng)、注射部位疼痛和術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率均低于F組（P<0.05），說明舒芬太尼用藥安全性更高，其原因是舒芬太尼的脂溶性較好，麻醉效果較強(qiáng)，且其能夠較好地改善應(yīng)激狀態(tài)，避免因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的器官缺血缺氧性損害和不良反應(yīng)，因此患兒因手術(shù)和麻醉引起的不良事件發(fā)生率也較低[18]，同時(shí)應(yīng)用舒芬太尼代謝較快且無蓄積現(xiàn)象，即使連續(xù)輸注也并不會(huì)延長藥物的作用時(shí)間，故其安全范圍較大[19]。王建設(shè)等[20]研究也指出，舒芬太尼相較于芬太尼具有起效快、清除迅速、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)等優(yōu)勢，且麻醉安全性較高，引發(fā)不良事件較少。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在喉罩通氣下小兒日間腹股溝斜疝手術(shù)中能達(dá)到更好的麻醉效果，藥效發(fā)揮和患兒蘇醒均較快，且能減輕患兒躁動(dòng)和生命體征的波動(dòng)，用藥安全性較高。

參考文獻(xiàn)

[1]劉劍霞.兩種麻醉方法在小兒腹股溝斜疝手術(shù)中的效果比較[J].兒科藥學(xué)雜志，2015，21（4）：17-19.

[2]莫濤，張奉超.右美托咪定和丙泊酚分別復(fù)合瑞芬太尼在小兒麻醉中維持喉罩通氣的臨床效果比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（2）：391-393.

[3]蔣文軍，張敏，張遠(yuǎn)，等.七氟烷聯(lián)合舒芬太尼注射液在小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2017，33（16）：1534-1536.

[4]吳華苗，張永年，徐小想.七氟烷復(fù)合舒芬太尼靜脈麻醉在小兒腹腔鏡疝氣修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（24）：4097-4099.

[5]陳偉，蘇小虎，饒麗華，等.舒芬太尼復(fù)合七氟烷麻醉在小兒扁桃體或聯(lián)合腺樣體切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國新藥與臨床雜志，2015，34（1）：40-43.

[6]孟麗，隆全利，蒙國光，等.舒芬太尼復(fù)合靜脈麻醉在小兒泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（1）：115-116.

[7]鄒鑫，劉志林，范文杰，等.丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉在小兒無痛結(jié)腸鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（4）：794-796.

[8]李朝玉，段滿林.舒芬太尼誘導(dǎo)全身麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21（3）：406-408.

[9]黃衛(wèi)忠，林家善，鐘霓.七氟烷和丙泊酚分別聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉在小兒腹腔鏡疝氣修復(fù)術(shù)中的效果對(duì)比[J].海峽藥學(xué)，2018，30（6）：165-167.

[10]王建設(shè)，趙龍德，費(fèi)建.舒芬太尼在兒童全麻腸鏡檢查中的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（5）：44-48.

[11]袁華平，劉艷軍，陳春，等.七氟烷和丙泊酚麻醉對(duì)體外循環(huán)腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的比較[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，35（4）：349-352.

[12]冷福建，樂林莉，李娜，等.等效劑量的舒芬太尼和芬太尼用于小兒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（21）：3632-3633.

[13]李立，劉金東，張奉超，等.喉罩通氣下吸入地氟醚麻醉維持在嬰幼兒顏面部混合血管瘤介入手術(shù)中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2018，150（5）：64-67.

[14]戴珩，顏婭，李有長.曲馬多、舒芬太尼分別與丙泊酚聯(lián)合在宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用效果對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥，2018，58（19）：59-61.

[15]秦革萍，杜睿，石小龍，等.鹽酸右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2017，38（12）：144-145.

[16]劉晶晶，安頻，朱詩利，等.舒芬太尼減輕小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察[J].臨床小兒外科雜志，2016，15（2）：196-198.

[17]卓海珍.鹽酸右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼在小兒肛門直腸畸形術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的應(yīng)用[J].結(jié)直腸肛門外科，2017，23（1）：52-56.

[18]曾小華.小兒神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中舒芬太尼應(yīng)用的價(jià)值分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2017，5（24）：24.

[19]鄭淑鳳，陳惠芳，湯昌明，等.舒芬太尼預(yù)防小兒腦癱矯形術(shù)圍拔管期躁動(dòng)的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（33）：177-179.

[20]王建設(shè)，費(fèi)建，趙龍德.芬太尼與舒芬太尼在小兒日間手術(shù)腹股溝斜疝麻醉中的效果比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（5）：78-81.

（收稿日期：2019-03-29） （本文編輯：張爽）