韓文龍 彭川

【摘要】 目的：分析有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于急性重癥左心衰搶救中的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2017年2月-2018年2月本院收治的急性重癥左心衰患者84例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各42例。除常規(guī)治療外，觀察組采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，對(duì)照組采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。觀察對(duì)比兩組治療前、治療2 h后的生命體征、血?dú)夥治銮闆r。觀察對(duì)比兩組治療前、治療24 h后血清腦鈉肽（BNP）水平。結(jié)果：治療2 h后，觀察組心率（HR）、RR、PaO2指標(biāo)明顯均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療24 h后，觀察組BNP水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)機(jī)械通氣治療后可有效緩解急性重癥左心衰而引起的低氧血癥，對(duì)及時(shí)搶救急性重癥左心衰起到重要作用，其中有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果優(yōu)于無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

【關(guān)鍵詞】 急性重癥左心衰; 有創(chuàng)機(jī)械通氣; 無創(chuàng)機(jī)械通氣; 臨床效果

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effects of invasive mechanical ventilation and noninvasive mechanical ventilation in the rescue of acute severe left heart failure.Method：84 cases of acute severe left heart failure patients were selectedas subjects in our hospital from February 2017 to February 2018.According to the random number table method they were divided into the observation group and the control group，42 cases in each group.In addition to routine treatment，the observation group was treated with invasive mechanical ventilation，the control group with noninvasive mechanical ventilation.The vital signs and blood gas analysis before and after?2 h treatment of the two groups were observed and compared.The brain natriuretic peptide（BNP）levels of the two groups before and after 24 h treatment were observed and compared.Result：After treatment 2 h，the indexes of heart rate（HR）RR and PaO2 of the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.After treatment for 24 h，the level of BNP in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Mechanical ventilation therapy can effectively relieve hypoxemia caused by Acute severe left heart failure.It plays an important role in rescuing of acute severe left heart failure in time，and the clinical effect ofinvasive mechanical ventilation is better than noninvasive mechanical ventilation.

【Key words】 Acute severe left heart failure; Invasive mechanical ventilation; Noninvasive mechanical ventilation; Clinical effect

First-authors address：Kaizhou District Peoples Hospital of Chongqing，Chongqing 405499，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.016

急性重癥左心衰疾病的病情急且重，對(duì)患者生命安全造成影響，在對(duì)患者進(jìn)行搶救時(shí)，采用機(jī)械通氣維持患者正常通氣和呼吸十分關(guān)鍵，避免患者發(fā)生缺氧及CO2潴留情況，通過機(jī)械通氣代替或改變自主呼吸的通氣辦法[1-2]。急性重癥左心衰竭患者中大多存在心臟疾病史，其肺循環(huán)壓力上升、周圍循環(huán)阻力加大，肺泡中存在大量液體，患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者甚至危及生命。對(duì)于發(fā)生急性左心衰竭的患者其在較短時(shí)間之內(nèi)將會(huì)發(fā)生意識(shí)障礙，存在呼吸窘迫，各主要臟器官衰竭等臨床表現(xiàn)，為有效預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展，必須對(duì)低氧血癥采取及時(shí)有效的對(duì)癥治療，這是搶救心肺功能的重要基礎(chǔ)。當(dāng)前臨床治療當(dāng)中主要采用無創(chuàng)與有創(chuàng)兩種類型的機(jī)械通氣對(duì)患者予以糾正治療，改善肺泡萎縮，有利于擴(kuò)張呼吸道，減少低氧血癥。當(dāng)前，對(duì)急性重癥左心衰竭患者使用有創(chuàng)和無創(chuàng)機(jī)械通氣開展急救時(shí)，通常采用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）緩解患者呼吸困難現(xiàn)象，有效抑制肺淤血、肺泡水腫，減輕呼吸肌耗氧等情況[3]。本研究觀察對(duì)比有創(chuàng)機(jī)械通氣與無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于急性重癥左心衰竭搶救中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年2月本院收治的急性重癥左心衰患者84例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷有明確的基礎(chǔ)心血管疾病病史，突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。排除標(biāo)準(zhǔn)：因呼吸系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致的呼吸困難，（1）煩躁不安、意識(shí)障礙或是昏迷者;（2）呼吸肌出現(xiàn)疲勞，呼吸淺、變慢或是呈現(xiàn)不規(guī)則，存在胸腹反常呼吸者;（3）皮膚出現(xiàn)濕冷、蒼白或是發(fā)紺者;（4）經(jīng)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值<7.20，PaO2<50 mm Hg。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各42例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均開展常規(guī)對(duì)癥的基礎(chǔ)性治療，主要是對(duì)兩組實(shí)施利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張等、鎮(zhèn)靜等治療，除基礎(chǔ)性治療之外，同時(shí)有效維持患者電解質(zhì)平衡，做好有關(guān)于感染相關(guān)的預(yù)防與控制治療[4]。觀察組采取有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行治療，使用順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行自主呼吸控制，連接呼吸機(jī)給予患者吸入2～5 min純氧后開始實(shí)施插管;將呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行詳細(xì)設(shè)定，于機(jī)械通氣時(shí)給予丙泊酚進(jìn)行注射，當(dāng)患者的呼吸狀況有所改善后則及時(shí)停止注射;待患者的自主呼吸得到良好改善后再及時(shí)撤除呼吸機(jī)，1～3 h內(nèi)待患者病情穩(wěn)定和生命體征平穩(wěn)后再對(duì)插管進(jìn)行撤除[5]。對(duì)照組采取無創(chuàng)機(jī)械進(jìn)行通氣，采用BIPAP Vision呼吸機(jī)對(duì)患者實(shí)施輔助呼吸，激活自主或是定時(shí)模式，設(shè)定備用頻率為12～18次/min，入氧濃度為40%～80%，吸氣壓力6～17 cm H2O、呼氣壓力4～14 cm H2O，維持正壓通氣在5～10 cm H2O。依據(jù)患者的相關(guān)臨床癥狀及表現(xiàn)，對(duì)其動(dòng)脈血?dú)庖约昂粑O(jiān)測(cè)指標(biāo)水平予以調(diào)整;若患者出現(xiàn)煩躁不安，可給予嗎啡靜脈注射2.5～5.0 mg，每間隔4～6小時(shí)重復(fù)注射，起到充分鎮(zhèn)靜的作用。并及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改善其恐懼心理，避免出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗[6]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療前和治療2 h后兩組心率（HR）、呼吸頻率（RR）與PaO2指標(biāo)值改善情況，觀察兩組治療前以及治療24 h后血清腦鈉肽（BNP）水平情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男22例，女20例;年齡50～84歲，平均（65.76±3.48）歲。對(duì)照組男24例，女18例;年齡49～86歲，平均（64.86±3.36）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后HR、RR與PaO2比較 治療前，兩組HR、RR與PaO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2 h后，觀察組HR、RR、PaO2明顯均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后BNP 水平改善對(duì)比 治療前，兩組BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療24 h后，觀察組BNP水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性左心衰患者病情發(fā)作時(shí)，心排血量快速降低，使外周組織器官灌注不足，發(fā)生臟器功能障礙與末梢循環(huán)受阻[7-8]。重癥者合并發(fā)生左心室舒張末壓與肺毛細(xì)血管楔壓上升，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)滲入大量液體，導(dǎo)致急性肺水腫，造成嚴(yán)重的呼吸困難，氣體交換受阻情況，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，使機(jī)體缺氧加重，進(jìn)而發(fā)生急性呼吸衰竭的可能[9-10]。患者在短時(shí)間內(nèi)存在意識(shí)障礙、呼吸淺，對(duì)器官造成損傷，可能引發(fā)呼吸心搏驟停[11]?？梢?，及時(shí)有效糾正低氧血癥是搶救急性重癥左心衰的關(guān)鍵所在。

急性重癥左心衰竭通常進(jìn)展較快且嚴(yán)重，該疾病發(fā)病率高，一旦救治不及時(shí)則會(huì)給患者生命安全帶來一定危害，目前對(duì)于發(fā)生急性重癥左心衰竭患者進(jìn)行搶救治療的方法不夠理想。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步與發(fā)展，有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于急性重癥左心衰竭患者臨床治療中具有重要意義，是十分有效的急救方法[12]。無創(chuàng)與有創(chuàng)機(jī)械通氣都是有效糾正缺氧的手段，主要作用機(jī)制：（1）通過正壓通氣克服呼吸道的阻力，起到通氣作用，肺泡內(nèi)正壓起到抑制血漿從毛細(xì)血管向肺泡內(nèi)滲漏，起到減輕肺水腫的作用。（2）肺淤血、肺間質(zhì)以及肺泡水腫，肺順應(yīng)性變差，氣道阻力增大，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓負(fù)值加大，機(jī)械通氣改善呼吸肌疲勞，降低呼吸肌氧耗量，改善發(fā)生過度的應(yīng)激反應(yīng)，使心衰癥狀好轉(zhuǎn)[13-14]。（3）機(jī)械通氣使呼吸道擴(kuò)張以及降低肺泡塌陷，使氣體交換面積加大，高濃度氧提高，降低肺內(nèi)分流，使肺內(nèi)分流加大導(dǎo)致的低氧血癥得到改善[15]。（4）機(jī)械通氣有利于提高胸腔內(nèi)壓，降低體循環(huán)回心血量，使左心前負(fù)荷減輕;胸內(nèi)正壓降低心室跨壁壓，將左室收縮時(shí)所需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓有效抵消，使心臟負(fù)荷減輕。缺氧與酸中毒得以改善，加強(qiáng)心肌收縮功能，提高抗心衰藥物功效[16-17]。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)人工機(jī)械通氣可快速緩解急性重癥左心衰患者癥狀以及改善心肺功能，阻斷病情惡化。觀察組治療后BNP水平低于對(duì)照組（P<0.05），提示機(jī)械通氣可降低患者心臟壓力以及容量負(fù)荷[18]。觀察組治療后各項(xiàng)生命體征與血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。提示本研究的急性重癥左心衰患者，缺氧程度重，患者煩躁不安。觀察組搭建人工氣道，使用肌松劑順阿曲庫(kù)銨讓患者自主呼吸消失，起到讓呼吸肌及其外周肌肉的氧耗量下降到最低的作用;再用鎮(zhèn)靜劑丙泊酚，在術(shù)中維持鎮(zhèn)靜作用[19]。使鎮(zhèn)靜效果保持在合理水平，能有效減少人機(jī)對(duì)抗情況的發(fā)生;減少患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而降低了機(jī)體的氧耗量。通過機(jī)械通氣可對(duì)患者發(fā)生急性重癥左心衰情況予以及時(shí)的糾正，避免發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥以及酸中毒情況。

本研究結(jié)果表明，采取人工機(jī)械通氣方式可及時(shí)有效地改善急性重癥左心衰患者的臨床癥狀與心肺功能狀況，有效阻斷病情的進(jìn)一步發(fā)展。有創(chuàng)機(jī)械通氣是救治重癥急性左心衰患者的重要辦法，采用機(jī)械通氣方式進(jìn)行治療后，患者的血清BNP水平明顯下降，表明了機(jī)械通氣可對(duì)急性重癥左心衰患者的心臟壓力和容量負(fù)荷起到良好改善作用。

本研究取得一定體會(huì)：（1）機(jī)械通氣應(yīng)用于急性重癥左心衰患者的搶救治療中具有確切的臨床療效，建議在常規(guī)藥物治療同時(shí)及早應(yīng)用。（2）呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定需遵循初始低潮氣量、呼吸頻率增高、吸氧濃度加大的原則，視監(jiān)測(cè)具體情況進(jìn)行調(diào)整;通氣過程中可適量使用PEEP，對(duì)換氣功能與心功能有效改善。PEEP用量過大會(huì)降低回心血流量，心排血量降低，或是過度而導(dǎo)致心臟活動(dòng)受限。（3）對(duì)患者治療過程中各項(xiàng)生命體征及病情變化密切關(guān)注，合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，起到最佳治療效果。（4）針對(duì)癥狀緩解快的患者，減少通氣時(shí)間，及時(shí)進(jìn)行氣管插管進(jìn)行人工氣道。（5）針對(duì)嚴(yán)重缺氧患者，存在意識(shí)障礙、呼吸淺慢者，在無禁忌證情況下建立人工氣道，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。本研究提示無創(chuàng)通氣對(duì)急性重癥左心衰患者治療仍然有效，臨床中對(duì)于拒絕實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣急性重癥左心衰患者，可選無創(chuàng)機(jī)械通氣。加強(qiáng)觀察患者病情。在無創(chuàng)通氣1 h后患者血?dú)庵笜?biāo)等若無明顯改善，應(yīng)及時(shí)更換為有創(chuàng)通氣[20]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于急性重癥左心衰搶救中臨床效果優(yōu)于無創(chuàng)機(jī)械通氣。在對(duì)患者實(shí)施救治過程中，保持其正常通氣和呼吸十分重要，機(jī)械通氣經(jīng)呼吸機(jī)對(duì)患者通氣改善起到良好作用，有效預(yù)防患者發(fā)生缺氧及CO2潴留情況，經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣可快速改善患者嚴(yán)重低氧血癥與酸中毒。有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于急性重癥左心衰搶救中可改善患者生命體征、血?dú)夥治黾癇NP水平變化，改善低氧血癥狀況。

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（收稿日期：2018-11-06） （本文編輯：田婧）