侯建忠，樊友本，伍 波

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海，200233)

近年，腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)得到迅速、廣泛開展，受到患者與醫(yī)師的青睞。TEP理論上是在腹腔外操作，可減少腹腔內臟器損傷的發(fā)生。TEP無需進入腹腔，保持了腹膜的完整性，技術上更合理，在歐洲疝學會指南中TEP受到大力推崇[1]。釘合固定是最常用也是最經典的腹腔鏡下補片固定方法，但已有較多文獻指出，釘合固定會引起術中、術后出血，疝修補術后慢性疼痛的發(fā)生亦與此種固定方式有關，且費用較高[2-3]。為避免釘合固定對神經的損傷、壓迫，使術后疼痛的發(fā)生大大減少，越來越多的學者嘗試采用醫(yī)用膠固定補片的方式。Berney等[4]指出醫(yī)用膠對TEP修復期間腹股溝疝的補片固定是安全、可靠的，患者滿意度較高。Khaleal等[5]認為，TEP術中使用醫(yī)用化學膠是安全、有效的。但有學者認為，醫(yī)用膠是一種封閉劑，會封閉補片網孔，相反更容易造成感染或形成補片下血腫、血清腫，尤其巨大疝囊，更容易發(fā)生。因此，對于TEP術中補片能否用膠水固定仍存有較大爭議。近年，國內外已有不少學者進行了關于TEP術中采用醫(yī)用膠與釘合固定補片的對照研究。因此本文通過Meta分析的方法比較TEP術中采用醫(yī)用膠與釘合固定補片的療效，為臨床實踐提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫及檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫及中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻等中文數(shù)據(jù)庫，時間限定為2018年10月前，檢索語種為中英文，同時追溯納入文獻的參考文獻。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索策略通過多次預檢索后確定。英文檢索詞包括Medical glue，F(xiàn)ibrin glue，Bioglue，Stapling fixation，Mechanical stapling，Total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair，Total extraperitoneal，Inguinal hernia。中文檢索詞包括：醫(yī)用膠、纖維蛋白膠、生物膠、釘合固定、腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術、全腹膜外疝修補術、腹股溝疝。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型：公開發(fā)表的隨機對照試驗與非隨機對照研究，不論是否使用分配隱藏及盲法；僅限中、英文文獻；重復發(fā)表文獻，選取發(fā)表時間最近的1篇。(2)干預措施：TEP術中采用醫(yī)用膠與釘合固定補片。(3)至少報告1項結局指標，如術后第1天疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、術后VAS評分、術后血清腫及感染、尿潴留、麻木或異物感。排除標準：(1)非TEP，非腹股溝疝手術；(2)綜述、信件、會議摘要等；(3)文獻未提供具體數(shù)值或數(shù)據(jù)無法提?。?4)動物實驗、模擬手術等；(5)文獻測量指標不包含上述主要測量指標；(6)重復出現(xiàn)的文獻。

1.3 資料篩選、數(shù)據(jù)提取 兩名研究者獨立按照事先制訂的納入與排除標準篩選文獻并交叉核對，意見不一致時通過討論解決。首先使用Endnote文獻管理軟件去除重復文獻；通過閱讀文獻題目與摘要，排除明顯不符合標準的文獻；然后閱讀全文，確定最終納入的文獻。

1.4 質量評價 隨機對照試驗按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊提供的風險偏倚評估工具進行質量評價[6]，非隨機對照研究按照紐卡斯爾-渥太華量表進行質量評價[7]。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。首先對多個研究結果進行異質性檢驗，如果多個同類研究具有同質性(P>0.10，I2<50%)，則使用固定效應模型計算合并統(tǒng)計量。如果P<0.10，I2>50%，認為研究間存在較大異質性，則采用隨機效應模型合并分析；I2>75%則根據(jù)研究設計不同進行亞組分析。數(shù)值變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)或標準化均數(shù)差。各效應量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。無法進行數(shù)據(jù)合并的，采用描述性分析。最終結果用森林圖表示，并用漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻篩選與資料提取結果 最終納入9篇對照研究[8-16]，共986例患者，其中醫(yī)用膠組491例，釘合固定組495例，文獻篩選流程見圖1，納入研究的一般資料及患者的基本資料見表1。納入的研究質量評分見表2、表3。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 術后第1天VAS評分 共4篇研究報道了術后第1天VAS評分[9,12,14,16]，異質性檢驗發(fā)現(xiàn)，各實驗研究同質性較差[P<0.00001，I2=93%]。采用隨機效應模型分析顯示，兩組術后第1天VAS評分差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.99，95%可信區(qū)間(-1.58,-0.41)，P<0.001]，見圖2。

2.2.2 術后疼痛評分 共2篇研究報道了術后VAS評分[13,15]，異質性檢驗發(fā)現(xiàn)，各實驗研究同質性較好[P=0.15，I2=51%]。采用固定效應模型分析顯示，兩組術后疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.71，95%可信區(qū)間(-1.84,-1.57)，P<0.00001]，見圖3。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究的基本特征

作者年份 國家 分組 例數(shù)(男/女)年齡補片類型 膠水類型/疝固定器類型隨訪時間Chan等[8]2014中國醫(yī)用膠64-18～70lightweight Prolene meshFS spray (Tisseel;Baxter Healthcare,Deerfield,IL)1 year釘合固定65-18～70lightweight Prolene meshMechanical stapler (Tacker TM;Covidien,Mansfield, MA)Choi等[9]2018韓國醫(yī)用膠50-56.7±16.7Parietex (Covidien, Dublin,Ireland) Xsmall( Applied Medical, Ran-cho Santa Margarita,CA, USA)6 months釘合固定50-59.0±16.3Parietex (Covidien, Dublin,Ireland) Titanium mechanical stapler (Tacker;Covidien, Mansfield, MA, USA)Lau等[10]2005中國醫(yī)用膠4645/155.8～71.3Prolene Mesh(Ethi-con Ltd,Somerville,NJ)Baxter Healthcare Corporation,Glendale CA1.2 years釘合固定 4747/055.0～76.0Prolene Mesh(Ethi-con Ltd,Somerville,NJ)Endoscopic stapler (EMS Her-nia Stapler,Ethicon Ltd)Schwab等[11]2006德國醫(yī)用膠86--Porous polypropyl-ene composite meshSealant (Tissucol Duo S Immu-no 1 ml,Baxter,Vienna, Aus-tria)11～47釘合固定 87--Porous polypropyl-ene composite meshTitanium tacks (Auto Suture ProTack-5 mm,Tyco Health-care, Norwalk, USA)months李磊等[12]2014中國醫(yī)用膠5031/1948.4±10.5 3Dmax補片 生物膠-釘合固定 5030/2048.4±10.5 3Dmax補片 -王大川等[13]2014中國醫(yī)用膠39-19～72聚酯補片(法國舒泰公司) 康派特醫(yī)用膠 3個月釘合固定39-19～72聚酯補片(法國舒泰公司)protack釘(美國泰科公司)吳華等[14]2017中國醫(yī)用膠5333/2065.91±3.01巴德3DMax補片 醫(yī)用生物膠 -釘合固定 5332/2165.86±3.22巴德3DMax補片 protack釘朱江等[15]2015中國醫(yī)用膠53-19～76 巴德3DMax補片 醫(yī)用生物膠 6個月釘合固定 49-19～76 巴德3DMax補片 protack釘(美國泰科公司)朱雷明等[16]2012中國醫(yī)用膠5048/2-聚丙烯補片 康派特醫(yī)用膠 6個月釘合固定 5554/1-聚丙烯補片protack釘

表2 納入文獻的方法學質量評價(隨機對照研究)

文獻隨機分配分配隱藏方案盲法描述退出或失訪意向性分析質量等級Chan等[8]是是是是是A級Lau等[10]是是是是是A級李磊等[12]是是是是是B級王大川等[13]是是是是是B級吳華等[14]是是是是是B級朱江等[15]是是是是是B級朱雷明等[16]是是是是是B級

表3 納入文獻質量評分(回顧性研究)

文獻研究類型選擇可比性結果總分Choi等[9]回顧性研究********8Schwab等[11]回顧性研究********8

2.2.3 術后血清腫 7篇文獻報道了術后血清腫[8-12,14,16]，異質性檢驗發(fā)現(xiàn)，各實驗之間同質性較好[P=0.52，I2=0]。采用固定效應模型分析，結果顯示，醫(yī)用膠與釘合固定補片血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.77，95%可信區(qū)間(0.99，3.16)，P=0.05]，見圖4。

2.2.4 術后感染 共3篇研究報道了術后感染[8,11-12]，異質性檢驗發(fā)現(xiàn)，各實驗研究同質性較好[P=0.78，I2=0]，采用固定效應模型分析，結果顯示，兩組術后感染率差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.77，95%可信區(qū)間(0.51，6.19)，P>0.05]，見圖5。

圖2 醫(yī)用膠與釘合固定補片術后第1天VAS評分

圖3 醫(yī)用膠與釘合固定補片應用于TEP術后VAS評分

圖4 醫(yī)用膠與釘合固定補片術后血清腫的比較

圖5 醫(yī)用膠與釘合固定補片術后感染的比較

2.2.5 術后尿潴留 共4篇研究報道了術后尿潴留[9-10,12,14]，異質性檢驗發(fā)現(xiàn)，各實驗研究同質性相對較好[P=0.69，I2=0]。采用固定效應模型分析，結果顯示，兩組術后尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.69，95%可信區(qū)間(0.20，2.32)，P>0.05]，見圖6。

2.2.6 術后麻木或異物感 共5篇研究報道了術后麻木或異物感[11-13,15-16]，異質性檢驗發(fā)現(xiàn)，各實驗研究同質性相對較好[P=0.82，I2=0]。采用固定效應模型分析，結果顯示，兩組在術后麻木或異物感方面差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.23，95%可信區(qū)間(0.07，0.75)，P<0.05]，見圖7。

2.3 發(fā)表偏倚 以術后并發(fā)癥作為參考，用漏斗圖形式評估納入文獻的發(fā)表偏倚。結果顯示，散點大致對稱分布在縱軸兩側，且基本分布于漏斗圖內，提示發(fā)表偏倚的風險較小(圖8)。

圖6 醫(yī)用膠與釘合固定補片術后尿潴留的比較

圖7 醫(yī)用膠與釘合固定補片術后麻木或異物感的比較

圖8 術后并發(fā)癥漏斗圖

3 討 論

補片的固定成為決定疝修補手術成功、術后復發(fā)、并發(fā)癥的重要因素，并已逐漸引起疝外科界的重視[17]。TEP術中常用補片固定方式有縫線固定、釘合固定及醫(yī)用膠固定等?？p線固定是開放無張力疝修補術中最常用的補片固定方式，而釘合固定是腔鏡腹股溝疝手術中最常見的補片固定方式，但金屬釘費用較高，增加了患者的經濟負擔[18]。1998年Jourdan等[19]首次報道TEP術中使用化學膠固定補片，并取得了良好效果，此后醫(yī)用膠固定補片的方法逐漸應用于臨床。TEP術中應用醫(yī)用膠固定補片，不僅簡化了手術步驟，而且降低了手術費用。

Meta分析顯示，兩組術后第1天VAS評分及術后VAS評分差異有統(tǒng)計學意義。腹股溝疝的慢性疼痛是術后最主要的長期并發(fā)癥，也是最難處理的并發(fā)癥，疝修補術后的慢性疼痛可嚴重影響患者的生活質量。文獻報道[20-21]，腹股溝疝無張力修補術10%～30%的患者會出現(xiàn)慢性疼痛。不論是開放手術抑或腹腔鏡手術，在以縫線、鈦釘?shù)确绞焦潭ㄑa片的無張力疝修補術中，固定時所產生的張力及對周圍血管、神經、輸精管等造成的機械性損傷均是難以完全避免的。采用醫(yī)用膠固定補片避免了對神經的損傷、壓迫，術后疼痛發(fā)生率大大降低[17]。Berney等[4]對1 000例患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TEP修復期間采用醫(yī)用膠固定補片是安全、可靠的，患者滿意度度較高，慢性疼痛的發(fā)生風險亦較低。有研究表明[22]，開腹腹股溝疝修補術中使用醫(yī)用膠代替Prolene縫合線固定補片有助于縮短手術時間、住院時間，降低術后疼痛強度，防止發(fā)生腹股溝慢性疼痛。

本研究中，Meta分析結果顯示，醫(yī)用膠與釘合固定補片術后血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.05)。血清腫是無張力疝修補術后的常見并發(fā)癥，多因分離組織間隙時損傷周圍小血管及補片對局部組織的刺激所致。文獻報道[23]，使用醫(yī)用膠固定補片既可止血，又可防止某些局部并發(fā)癥，如血腫、血清腫的發(fā)生[23]。這需要大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。

Meta分析結果顯示兩組在術后感染方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后尿潴留差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但兩組術后麻木或異物感方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究結果顯示，醫(yī)用膠術后麻木或異物感優(yōu)于釘合固定。術后患者異物感可能與固定補片的材料有關，也可能與補片材料有關。醫(yī)用膠組術后麻木或異物感較少的原因可能是醫(yī)用膠可被生物降解。

關于術后復發(fā)，文獻[8-10,12-16]未進行報道或隨訪期間無復發(fā)病例，僅Schwab等[11]具體報道了復發(fā)情況：醫(yī)用膠固定組復發(fā)率為2.3%(2/86),釘合固定組復發(fā)率為5.7%(5/87)。分析原因，這可能與術者技術或隨訪時間有關。此外，Helvind等[24]報道，與釘合固定相比，使用醫(yī)用膠固定補片能降低患者再次手術率。關于術后復發(fā)，醫(yī)用膠固定補片優(yōu)于釘合固定，原因可能是醫(yī)用膠能在補片均勻涂布，使補片受力均勻。

本文納入文獻論證強度可能會受以下因素的影響：納入文獻及其樣本量偏少；只納入英文及中文文獻，存在語言偏倚；納入研究的術者技術、手術步驟、補片材料、釘合固定材料不同，必然會影響結果；各研究隨訪時間不一致。由此，可能造成選擇偏倚及實驗偏倚等，以后的臨床研究應盡量采用設計合理、嚴格執(zhí)行、多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步驗證臨床療效。

綜上所述，基于現(xiàn)有證據(jù)，TEP術中應用醫(yī)用膠固定補片在術后第1天疼痛評分、術后疼痛評分及術后麻木或異物感方面優(yōu)于釘合固定。但上述結論尚需大樣本及高質量的臨床隨機對照試驗提供更好的循證證據(jù)。