張 磊，印 蕾，楊鳳環(huán)，王秋元，田洪廣

(聊城市東昌府人民醫(yī)院，山東 聊城，252000)

小兒腹股溝斜疝是兒童常見疾病之一，男性患兒多見，右側(cè)多于左側(cè)，發(fā)病率在小兒外科中居首位。大多數(shù)學者認為，小兒腹股溝斜疝系發(fā)育異常所致，無需行疝修補術(shù)，僅行單純疝囊高位結(jié)扎即可[1-2]。目前傳統(tǒng)開放手術(shù)技術(shù)成熟，但需打開腹股溝管、分離輸精管、游離疝囊，可能造成醫(yī)源性損傷，如精索血管損傷、輸精管損傷、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪，醫(yī)源性隱睪系睪提肌攣縮導致睪丸位置上移。此外，傳統(tǒng)開放手術(shù)最大的劣勢是不能檢查對側(cè)有無隱匿疝，不能同時治療對側(cè)隱匿疝[3]。目前，許多外科醫(yī)生多采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝。本研究隨機抽取2017年6月至2018年9月聊城市東昌府人民醫(yī)院普通外科收治的100例腹股溝疝患兒的臨床資料，對比分析針孔腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療小兒腹股溝疝的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)患兒病情及家長意愿選擇不同的手術(shù)方式，按手術(shù)方式分為針孔組(n=50)與開放組(n=50)，分別行單孔針孔腹腔鏡與傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)。針孔組男46例，女4例，平均(4.34±2.30)歲。開放組中男47例，女3例，平均(4.56±2.43)歲。

1.2 術(shù)前準備 兩組術(shù)前準備相同，進入臨床路徑，術(shù)前體格檢查、各種實驗室檢查及X線胸片、心電圖檢查均無手術(shù)禁忌證，采用氣管插管或喉罩全身麻醉?；純盒g(shù)前均禁食6 h，禁水 2 h，手術(shù)前后均未使用抗生素。針孔腹腔鏡組所需手術(shù)器械：針孔腹腔鏡系統(tǒng)(直徑0.3 cm)、7號針頭、Trocar(直徑0.3 cm)、2-0 Prolene線、氣腹針。

1.3 手術(shù)方法 患兒取仰臥位，頭低足高，向健側(cè)傾斜15°，僅行單孔手術(shù)。臍部側(cè)緣做3 mm切口后穿刺Trocar，充入CO2建立氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，探查腹腔，找到腹膜缺損，并觀察、排除對側(cè)隱匿疝。找到患側(cè)內(nèi)環(huán)口，于內(nèi)環(huán)口體表投影處上方1 cm、12點位穿刺7號針頭(針芯內(nèi)預先置入對折的2-0 Prolene線環(huán))，腹膜外潛行內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜，潛行穿過輸精管(或子宮圓韌帶)及性腺血管表面覆蓋的腹膜，到達內(nèi)環(huán)下方中點處，刺破腹膜進入腹腔，將線環(huán)推送至腹腔內(nèi)，退出7號針頭(圖1)。再次同一穿刺點置入7號針頭(針芯內(nèi)預先置入單股2-0 Prolene線)插入腹膜前間隙，腹膜外潛行內(nèi)環(huán)口外半周腹膜，至內(nèi)環(huán)下方中點原腹膜刺破處穿出進入腹腔，針頭套入對折線環(huán)內(nèi)(圖2)，將單股2-0 Prolene線經(jīng)此針頭推送至腹腔并退出針頭，收緊第一個對折線環(huán)，將單股Prolene 線套扎牢固，牽拉對折線環(huán)，將單股線帶出，最終使內(nèi)環(huán)口腹膜外被2-0 Prolene線完全環(huán)繞(圖3)，壓迫陰囊、腹股溝區(qū)，排出疝囊內(nèi)氣體及腹水，關(guān)閉氣腹，收緊2-0 Prolene線，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，線結(jié)結(jié)扎于皮下(圖4)。重新建立氣腹，探查無出血后退鏡，戳孔處對合皮膚，無需縫合，紗布壓迫后外敷無菌敷料，術(shù)畢。傳統(tǒng)開放組取仰臥位，于內(nèi)環(huán)處順皮紋做橫切口，長約2.5 cm，用小拉鉤牽引顯露皮下環(huán)，尋找提睪肌后，鈍性分離提睪肌，于精索內(nèi)上方尋找到疝囊。將疝囊向上游離至高位，見到腹膜外脂肪，高位結(jié)扎或縫扎，用5-0可吸收線皮內(nèi)縫合切口。

圖1 7號針頭腹膜外環(huán)繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周，針芯內(nèi)預先置 圖2 7號針頭腹膜外環(huán)繞內(nèi)環(huán)口外半周后套入對折線 入對折的線環(huán) 環(huán)內(nèi)

圖3 2-0 Prolene線腹膜外環(huán)繞內(nèi)環(huán)口1周 圖4 關(guān)閉內(nèi)環(huán)口

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒臨床資料的比較 兩組患兒在年齡、性別、嵌頓史、位置、疝囊直徑、病史方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒手術(shù)基本情況的比較 針孔腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于傳統(tǒng)開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但針孔腹腔鏡組住院費用高于傳統(tǒng)開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 針孔腹腔鏡組術(shù)后未發(fā)生陰囊水腫、切口脂肪液化，術(shù)后發(fā)生線結(jié)反應(yīng)1例；傳統(tǒng)開放組術(shù)后發(fā)生陰囊水腫4例、脂肪液化1例、線結(jié)反應(yīng)4例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。兩組隨訪3～12個月，均無復發(fā)病例。

組別年齡(歲)性別(n)男女嵌頓疝史(n)位置(n)左側(cè)右側(cè)疝囊直徑(cm)病史(月)針孔組4.34±2.30464222283.52±0.999.00±6.73開放組4.56±2.43473320303.34±1.0410.54±7.62t/χ2值-0.4650.1540.2110.1640.8830.884P值0.3210.6950.6460.6850.3790.287

組別手術(shù)時間(min)住院費用(元)術(shù)后住院時間(d)針孔組12.54±3.125 579.15±245.672.36±0.66開放組25.42±4.104 545.35±239.093.74±0.99t值17.76121.2048.202P值<0.001<0.001<0.001

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

組別陰囊水腫切口脂肪液化線結(jié)反應(yīng)總計(%)針孔組0012.0開放組41418.0χ2值5.444P值0.020

3 討 論

小兒腹股溝斜疝多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未閉所致，新生兒期即可發(fā)病，是一種先天性疾病。少部分1歲內(nèi)小兒由于腹壁肌肉生長發(fā)育逐漸遮蔽腹股溝管內(nèi)環(huán)，使鞘狀突閉塞，疝可自愈。1歲以后仍出現(xiàn)腹股溝區(qū)可復性腫物的患兒應(yīng)積極手術(shù)治療[4-5]。1995年Takehara等[6]提出經(jīng)皮腹膜外高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)的理念，由腹腔內(nèi)操作轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼓ね獠僮?，使腹腔鏡小兒疝手術(shù)重新回歸到疝囊高位結(jié)扎的手術(shù)原則。目前國內(nèi)外報道的腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)有三孔法、兩孔法、單孔法，腹腔內(nèi)打結(jié)需三孔法完成，而體外打結(jié)可通過兩孔法或單孔法完成，大多數(shù)外科醫(yī)生采用體外打結(jié)的技術(shù)。體外打結(jié)文獻報道多使用Endosclose疝針、大圓針、改制克氏針、腹壁縫合直針、硬膜外穿刺針及通道穿刺器等，近年也有外科醫(yī)生應(yīng)用雙鉤疝針、小兒疝囊閉合器等完成小兒腹腔鏡疝手術(shù)，以上方法存在不足之處，如需要特殊器械、改制不易、操作復雜或單通道操作不能注水分離[7]。

我院綜合分析各種術(shù)式的優(yōu)點，優(yōu)化操作環(huán)節(jié)，設(shè)計出取材方便、操作簡便、創(chuàng)傷小、臨床實用的手術(shù)方法，成功開展了7號針頭聯(lián)合針孔腹腔鏡行單孔手術(shù)治療小兒斜疝50例，手術(shù)均獲成功。本術(shù)式的優(yōu)點為：(1)術(shù)后僅于臍側(cè)緣留下3 mm小切口、疝內(nèi)環(huán)體表0.7 mm的針眼，切口微小、瘢痕隱匿、外表美觀，家長容易接受。(2)本手術(shù)使用3 mm針孔腹腔鏡及7號針頭(10 mL針管的針頭)，相較5 mm、10 mm腹腔鏡的損傷小，且無輔助操作孔，取材方便。(3)無需解剖腹股溝區(qū)，可避免傳統(tǒng)手術(shù)解剖腹股溝管造成的并發(fā)癥。(4)同時發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝，并同期進行手術(shù)治療，避免術(shù)后隱匿疝的二次手術(shù)。(5)腹腔鏡具有放大作用，且無需解剖腹股溝區(qū)，輸精管、精索血管能清晰顯露在術(shù)野內(nèi)，發(fā)生醫(yī)源性損傷的幾率小。(6)手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，學習曲線短，容易推廣、普及。

我們體會：(1)采用氣管插管或喉罩全身麻醉，利于管理呼吸道，以保證良好的通氣與氧合作用[8]。(2)臍環(huán)側(cè)方切口作為觀察孔，術(shù)后瘢痕隱匿，優(yōu)于臍上下緣切口。(3)腹腔鏡進腹后應(yīng)探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，明確腹股溝斜疝分型及有無對側(cè)隱匿性斜疝。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性斜疝應(yīng)與患兒家長溝通后，同期手術(shù)治療，避免二次手術(shù)。(4)如輸精管與腹膜粘連致密，針頭跨越困難，可從針頭內(nèi)向腹膜外注入生理鹽水1 mL，使腹膜與輸精管分離，形成疏松間隙，針頭可順利通過。女性患兒的子宮圓韌帶與腹膜關(guān)系緊密，即使注入生理鹽水，分離仍較困難，可將子宮圓韌帶一并結(jié)扎。(5)應(yīng)在內(nèi)環(huán)口上方1 cm處進行穿刺，做到高位結(jié)扎，避免疝殘留，以免大疝變小疝。(6)2次穿刺應(yīng)盡量在同一針道內(nèi)，避免結(jié)扎肌肉組織，預防結(jié)扎不緊、異物感及術(shù)后線結(jié)反應(yīng)的可能。(7)線袢在腹膜外潛行應(yīng)完整，遺留腹膜間隙不能超過2 mm，過多遺留腹膜間隙，無法實現(xiàn)內(nèi)環(huán)的完全閉合，可導致復發(fā)。(8)收線順序：將針頭套入雙股線袢，收緊雙股線袢，將單股線袢送入腹腔(腹腔內(nèi)長度最好大于5 cm)，退出針頭，拉出雙股線袢，即完成線袢腹膜外潛行，同時避免收線時線脫出的可能。(9)關(guān)閉氣腹后，再結(jié)扎疝囊，防止結(jié)扎不緊導致復發(fā)。(10)結(jié)扎后，應(yīng)提起皮膚，使線結(jié)深埋，避免線結(jié)過淺導致線結(jié)反應(yīng)。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，針孔腹腔鏡手術(shù)具有切口小、手術(shù)時間短、康復快、術(shù)后瘢痕隱匿等優(yōu)點，無需解剖腹股溝區(qū)，并發(fā)癥少，減少了精索血管損傷、輸精管損傷、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪的發(fā)生率，能同時治療對側(cè)隱匿疝，避免二次手術(shù)，具有較明顯的應(yīng)用優(yōu)勢，受到患兒家長及外科醫(yī)師的歡迎，結(jié)合加速康復外科，相信能成為治療小兒腹股溝疝的日間手術(shù)方式[9-12]。