湯慶峰，賴維奇，劉承萬，宋才勇，胡小波，鐘遠友

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都，610500)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是各種因素導致腎盂內尿液向輸尿管排泄受阻，伴隨腎集合系統(tǒng)擴張并繼發(fā)腎損害的疾病。2014年12月至2017年11月我們于腹膜后腹腔鏡腎盂輸尿管成形術中采用改良縫合法，療效滿意?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組11例患者中男7例，女4例；19～64歲；患者均有腰部脹痛，1例同時伴有高熱(最高體溫39.5 ℃)。術前均經靜脈尿路造影、CT尿路造影檢查或逆行腎盂造影、同位素腎圖等影像學檢查，UPJO診斷明確，腎積水Ⅱ度7例，Ⅲ度4例，均為腎外型腎盂，合并腎盂結石2例。病例選擇標準：腰部脹痛明顯，腎盂、腎盞有明顯擴張，無患側輸尿管手術史。

1.2 手術方法 經腹膜后途徑施術，全麻后患者取健側臥位，腋后線肋緣下做2 cm切口，用血管鉗鈍性分離肌層至腹膜后間隙。將自制氣囊導管置入腹膜后間隙。充氣約500 mL，維持3～5 min后排氣，取出氣囊。采用3孔法分別于腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上穿刺5 mm、10 mm Trocar，腋中線Trocar置入30度腹腔鏡。建立CO2氣腹擴展腹膜后間隙，置入相應器械。切開腎周筋膜，分離腎下極內側，找到輸尿管。銳性分離輸尿管及輸尿管腎盂連接處。明確梗阻部位及梗阻原因。設計裁剪方案，于梗阻段上方腎盂外側壁全層預縫合4-0可吸收縫線，打結后剪斷其中一根縫線，距梗阻段下緣1～2 cm輸尿管外側壁(對應上方腎盂外側壁預縫合處)，預縫合4-0可吸收縫線，打結后剪斷其中一根縫線。于預縫合腎盂外側壁的縫線下方切除狹窄段輸尿管后，根據擴張腎盂的特點，裁剪多余的腎盂，于遠端輸尿管外側縱行切開至此前預縫合輸尿管處。術中發(fā)現1例患者血管異位于腹側，壓迫腎盂輸尿管交界處導致UPJO，將離斷后的腎盂、輸尿管移至異位血管腹側，將預縫合后分別保留的縫線打結，確保輸尿管無扭曲后，用4-0可吸收縫線全層連續(xù)縫合離斷后的輸尿管及腎盂后壁，連續(xù)縫合殘余的腎盂切口后置入雙J管，用5-0可吸收縫線間斷縫合吻合口前壁。吻合口旁留置血漿引流管，關閉切口。

2 結 果

11例手術均獲成功，無一例中轉開放手術，術中證實原發(fā)管腔狹窄7例，動力性梗阻3例，管腔外異位血管壓迫1例。手術時間95～195 min，平均(125.6±5.2)min；術中出血量20～70 mL，平均(45.5±5.3)mL。無周圍臟器損傷及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后住院6～9 d，平均(6.5±1.2)d。術后隨訪3～23個月， B超檢查提示腎積水消失6例，5例腎盂積水較術前減少7～20 mm；其中7例復查靜脈尿路造影無吻合口狹窄。

3 討 論

UPJO是導致腎積水的主要原因，多為先天性，少數為繼發(fā)性。導致UPJO的原因很多，確切病因尚不十分明確，大致可分為三類：管腔外壓迫、管腔內狹窄、動力性梗阻[1]。

治療UPJO常見的手術方式為非離斷與離斷性腎盂成形術。管腔外壓迫最常見原因來自腎動脈主干或腹主動脈供應的腎下極的迷走血管或副動脈，跨越腎盂輸尿管連接部使之受壓，這些血管往往較粗，以術中阻斷方式判斷其供血范圍往往不可靠，結扎后容易引起腎臟局部缺血進而出現腎性高血壓，而且受壓的輸尿管局部往往伴隨發(fā)育不良或動力學改變，在可能的情況下應切除此段輸尿管行離斷性腎盂成形術[2]。管腔內狹窄、動力性梗阻兩種原因造成的UPJO，其病理基礎為壁層肌肉螺旋結構的改變，阻礙了平滑肌細胞間的信息傳遞，導致蠕動波通過受阻。非離斷腎盂成形術盡管擴大了連接處的管腔，但未切除已發(fā)生病理改變的病變部位，因此效果欠佳。而離斷式腎盂成形術可同時切除病變段輸尿管，并對過度擴張的腎盂進行成形，腎盂成形后與輸尿管斜行端端吻合，恢復腎盂排空能力及腎盂輸尿管連接部蠕動能力，手術成功率超過90%，而且適應證廣、遠期效果好，是治療腎盂輸尿管連接部狹窄的“金標準”[3]。自1993年世界首例腹腔鏡腎盂成形術開展以來，越來越多的研究表明，腹腔鏡下離斷式腎盂成形術的遠期效果、成功率與開放手術相當，且手術創(chuàng)傷小、術后康復快，有逐漸取代開放手術的趨勢[4]。

腹腔鏡手術可經腹腔與經腹膜后兩種途徑，國內多采用經腹膜后途徑。經腹膜后入路稍加分離即可到達手術部位，可避開腹腔臟器、腎臟血管，對腹腔干擾少、為泌尿外科醫(yī)師所熟悉，利于快速暴露、游離腎盂輸尿管連接部[5]。此外，考慮到潛在的漏尿風險，腹膜后途徑可減少漏尿對腸道的刺激及發(fā)生腹腔感染的機會，利于術后康復[6]。Qadri等[7]對比了腹腔入路及腹膜后入路，認為腹膜后入路手術時間更短，解剖層次更少，內臟損傷幾率更低，手術成功率相近。

腹腔鏡腎盂成形術技術難度較高，要求術者具有嫻熟的腹腔鏡操作技術及鏡下縫合、打結技術，術中腎盂的剪裁與輸尿管的準確吻合是重點，也是難點，約一半以上的手術時間用于此環(huán)節(jié)[2]?？p合技術至關重要，熟練掌握腹腔鏡下縫合技術，可明顯縮短手術時間。目前常用的腹腔鏡下腎盂離斷成形術是完全切除病變部位后，裁剪多余腎盂，于輸尿管外側剖開后吻合，存在以下問題：(1)離斷后輸尿管的剖開部位不能確保是腎盂瓣下角所對應的輸尿管外側壁，即吻合時可能存在輸尿管扭曲。(2)腹腔鏡下縫合較困難，尤其第一針，準確縫合腎盂下角與輸尿管剖開處的最低點是手術的難點。為防止腎盂輸尿管吻合時可能出現輸尿管扭曲，張旭教授[8]將此裁剪技術加以改進，由腎盂輸尿管外側不完全地切斷腎盂輸尿管連接部，保留內側部分暫時相連，于病變部位下方剖開輸尿管外側壁后，將腎盂瓣下角與輸尿管剖開處的最低點作第一針縫合，再切除病變部位、裁剪腎盂。此方法避免了完全離斷后的輸尿管扭曲，但對于異位血管壓迫、不能切斷異位血管的患者，需將腎盂輸尿管的吻合口移至異位血管的另一側，這種方法卻不適用。因此設計一種裁剪方案能適于各種因素導致的UPJO，同時吻合時可有效避免輸尿管扭曲、確保第一針吻合的準確性、降低第一針縫合的難度成為手術成功的關鍵之一。我們將裁剪技術加以改進，以2針預縫合解決上述問題，具體方法如下：游離出擴張腎盂、梗阻段、輸尿管上段后，明確“三點兩段”(圖1，A點：腎盂外側最低點；B點：梗阻段輸尿管外側最低點；C：輸尿管外側預計剖開的最低點；三點構成的兩段：梗阻段：需切除部位，剖開段：輸尿管外側需剖開的輸尿管，長1～1.5 cm)。操作規(guī)程：明確三點兩段后，于腎盂外側最低點(A點)用5-0可吸收縫線全層縫合，打結后保留一根縫線，于其下方對應輸尿管外側預計剖開最低點(C點)全層縫合，打結后保留一根縫線，A點下方離斷腎盂輸尿管并行腎盂裁剪，于B點平面切除梗阻段輸尿管(圖2)，由B點縱行剖開輸尿管外側壁至C點，將A點、C點預縫合的縫線打結，完成第一針的吻合(圖3)。連續(xù)縫合吻合口后壁時，起始針在A、C點預第一針處再次縫合打結后再連續(xù)吻合后壁，這樣確保第一針吻合的可靠性(圖4)。接著縫合多余腎盂裂口，直接由吻合口向輸尿管內留置雙J管后，間斷縫合前壁。

圖1 預縫合兩針，明確“三點兩段” 圖2 切除梗阻段，裁剪腎盂，剖開輸尿管 圖3 預縫合縫線打結，完成第一針吻合 圖4 連續(xù)縫合吻合口后壁

我們采取的改良裁剪技術與既往有所不同，具有以下優(yōu)點：(1)術中預留縫線具有標識作用，2針間的距離為病變輸尿管+輸尿管剖開的長度(1～2 cm)，起到預設計作用。(2)于縱軸方向對應處行2針預縫合，避免了完全離斷后裁剪、吻合時發(fā)生輸尿管扭曲，不僅在方向、距離上作到預設計，使此后的吻合尤其離斷后，腹腔鏡下由于視野丟失后的重新判斷變得更加容易，即使初學者也容易掌握。(3)此裁剪設計適于各種原因引起的UPJO，尤其異位血管管腔外壓迫而不能離斷異位血管，需將腎盂輸尿管離斷后移位再吻合時。(4)將保留的預縫合縫線打結確保第一針吻合位置上的準確性，同時為確保第一針吻合的可靠性，我們的經驗是在連續(xù)縫合吻合口后壁時，起始針仍由預縫合縫線打結處開始。(5)預縫線標記了裁剪范圍，降低了第一針的縫合困難，初學者也能較好掌握。雖然預縫合打結需要多花一點時間，但復習相關文獻[9-10]，手術時間與其他單位初期開展離斷腎盂成形術相比，并未明顯增加。

此改良裁剪技術的目的是統(tǒng)一治療各種原因引起的UPJO的裁剪吻合步驟；簡化裁剪難度，降低縫合難度，確保吻合的準確性，減少漏尿可能；避免裁剪吻合過程發(fā)生輸尿管扭曲等問題，尤其開展初期，具有縮短學習曲線的作用。我們開展11例此術式，手術時間無明顯增加，術后無漏尿等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪無吻合口狹窄，證實此術式是實用、可行、安全的。