熊 珊 王永霞* 陳召起 邢作英 王 寧 羅陸瑩

（1 河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450000；2 河南省人民醫(yī)院宣傳處，河南 鄭州 450000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?為各種原因引起冠狀動脈粥樣硬化及狹窄導致的心肌細胞缺血、缺氧，而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。嚴重者會導致心肌梗死及猝死，威脅人們的健康［1］。在我國，隨著社會發(fā)展和人類生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率和致死率呈現(xiàn)逐年升高的趨向，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化［2］。中醫(yī)認為，冠心病多為本虛標實、虛實夾雜的復雜證候，陽微陰弦為其根本病機［3］。通過對21 個省市、自治區(qū)的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的冠心病病人證候的分析發(fā)現(xiàn)：本虛以氣虛（67.17%） 為主，標實中陰虛（32.21%/27.08%） 也占有重要地位［4］。通脈養(yǎng)心丸從20 世紀90 年代開始投入使用，臨床療效淵遠流長，主要成分為仲景名方炙甘草湯和生脈散加減，在臨床上廣泛用于治療氣陰兩虛型冠心?。?］。本研究通過匯總通脈養(yǎng)心丸治療冠心病心絞痛的臨床數(shù)據(jù)，來驗證通脈養(yǎng)心丸治療冠心病心絞痛的療效，從而為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 通過在中國知網(wǎng)、萬方、維普（VIP）、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CMB） 等文獻中搜索關(guān)鍵詞“通脈養(yǎng)心丸”“冠心病心絞痛”“臨床療效”“對照試驗”等獲取文獻，文獻的時間范圍為2008 年1 月—2018 年10 月。

1.2 納入標準 納入數(shù)據(jù)的標準是通脈養(yǎng)心丸醫(yī)治冠心病心絞痛的隨機對照試驗。中醫(yī)冠心病心絞痛氣陰兩虛證主要參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的內(nèi)容所定。西醫(yī)診斷標準主要參考《缺血性心臟病的命名及診斷標準》［6］。納入年齡為18~70 歲，符合上述標準，能夠自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1） 不是原始文獻；（2） 納入病例不符合標準；（3） 試驗設(shè)計不嚴謹；（4） 治療組除了通脈養(yǎng)心丸外還使用了其它的藥物治療，影響最終結(jié)論者。

1.4 結(jié)局指標 結(jié)局的指標有心絞痛癥狀指標（包括心絞痛發(fā)病次數(shù)、發(fā)病時間、發(fā)病程度）、中醫(yī)證候療效和心電圖療效。

1.5 質(zhì)量評估 首先由不同的研究員分別對納入文獻的質(zhì)量進行評估，如果對某些文獻存在不同的意見，則增加研究員的人數(shù)再次進行評價，采取多數(shù)贊同納入原則。

1.6 資料提取 首先由不同的研究員對所有納入文獻中的數(shù)據(jù)進行提取，再進行核對，如發(fā)現(xiàn)不同結(jié)果，則增加研究員人數(shù)再次進行數(shù)據(jù)提取，直至意見統(tǒng)一。

1.7 統(tǒng)計學方法 使用Revman 5.3 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用優(yōu)勢比（OR） 表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD） 表示，均以95%可信區(qū)間（CI） 表達。采用2檢驗分析各研究之間的異質(zhì)性：當P≥0.05 時，采用固定效應模型（Fixed Effect Model） 的Meta 分析；當P≤0.05 時，采用隨機效應模型（Random Effect Model） 的Meta 分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 最終共有12 篇文獻納入研究［7-8］，符合上述納入及排除標準，最終共有患者1247 例，治療組患者676 例，對照組患者571 例。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 心絞痛療效 納入的11 篇文獻提到心絞痛療效指標［7-8，10-18］，采用優(yōu)勢比 （OR） 表示，通過分析得出各研究之間無異質(zhì)性（P=0.58），采用固定效應模型（Fixed Effect Model） 的Meta 分析。結(jié)果提示實驗組比對照組的心絞痛療效提高 （OR=4.33［3.13，5.99］，P＜0.000 01）（見圖1）。隨之對指標進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示左右不對稱，提示存在偏倚的可能性（見圖2）。

圖1 心絞痛療效meta 分析

圖2 心絞痛療效樹狀圖分析

2.2.2 中醫(yī)證候療效 納入的4 篇文獻提到中醫(yī)證候療效指標［7-8，17-18］，其中2 篇采用氣虛血瘀證評分表示［7-8］，采用加權(quán)均數(shù)差（WMD） 表示，通過分析得出各研究之間無異質(zhì)性（P=0.12），采用固定效應模型（Fixed Effect Model） 的Meta 分析。結(jié)果提示實驗組比對照組中醫(yī)證候療效提高 （WMD=-1.04［-1.32，-0.76］，P＜0.000 01）（見圖3）。2 篇采用療效人數(shù)表示［17-18］，采用優(yōu)勢比（OR） 表示，通過分析得出各研究之間無異質(zhì)性（P=0.12），采用固定效應模型（Fixed Effect Model） 的Meta分析。結(jié)果提示實驗組比對照組的中醫(yī)證候療效提高（OR=7.04［3.98，12.45］，P＜0.000 01）（見圖4）。

圖3 中醫(yī)證候療效meta 分析

圖4 中醫(yī)證候療效meta 分析

2.2.3 心電圖療效 納入的8 篇文獻提到心電圖療效指標［7-8，10-14，18］，采用優(yōu)勢比 （OR） 表示，通過分析得出各研究之間無異質(zhì)性（P=0.41），采用固定效應模型（Fixed Effect Model） 的Meta 分析。結(jié)果提示實驗組比對照組心電圖療效提高 （OR=3.77［2.54，5.57］，P ＜0.000 01）（見圖5）。隨之對指標進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示左右不對稱，提示存在偏倚的可能性（見圖6）。

圖5 心電圖療效meta 分析

圖6 心電圖療效樹狀圖分析

3 討論

通脈養(yǎng)心丸主要用來治療冠心病心絞痛證候?qū)儆跉怅巸商撜撸浣M成來源于張仲景《傷寒論》原方“炙甘草湯”聯(lián)合生脈散加減［19］，加減變化以《溫病條辨》中甘潤養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，證候理論以《傷寒論》中心動悸、脈結(jié)代為辨證要點，合參溫病學派當中的脈散大、心中痛、兼見口燥咽干等癥狀、融合寒溫兩大學派的學術(shù)思想。其西醫(yī)作用機制為：（1） 保護心肌細胞；（2） 保護血管內(nèi)皮功能；（3） 調(diào)節(jié)激素水平；（4） 抑制鈣離子超載［20］，從藥理機制方面來講，通脈養(yǎng)心丸可以理想的治療冠心病心絞痛。本研究顯示，通脈養(yǎng)心丸中的有效成分能夠減少氣陰兩虛證冠心病心絞痛病人心絞痛發(fā)作次數(shù)、縮短發(fā)病時間，減輕發(fā)作程度，改善氣陰兩虛證候，提高療效，從而改進病人的生活質(zhì)量，但是不排除與收集的樣本量少、不同的用藥劑量及療效有關(guān)。

綜上所述，通脈養(yǎng)心丸醫(yī)治氣陰兩虛證冠心病心絞痛相對安全有效，但臨床上仍需要開展多中心、大樣本的隨機雙盲對照試驗，以得出更加嚴謹可靠的臨床證據(jù)，為其安全用藥提供合理的依據(jù)。