束 龍 鄭培奮 章小艷 童曉清 斯彩娟 余小龍 廖 丹 王衛(wèi)光 張 倫

近年來，隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，T2DM往往合并高尿酸血癥，兩者之間密切相關(guān)，發(fā)生率呈逐年上升趨勢。研究報道，2013年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%，而高尿酸血癥發(fā)生率為5.0%～23.5%[1，2]。研究表明，中國糖尿病患者合并高尿酸血癥的患病率為15.87%[3]。T2DM合并高尿酸血癥不僅嚴重威脅了人們的健康，還給個人及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。目前，臨床上針對T2DM合并高尿酸血癥無法徹底根治，主要通過藥物及飲食干預(yù)來調(diào)控血糖及尿酸水平。為此，本課題組選取了筆者醫(yī)院及筆者醫(yī)院平湖分院收治的僅口服藥物治療的T2DM合并高尿酸血癥患者為研究對象，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進行飲食干預(yù)，旨在探討碳水化合物交換份法對T2DM合并高尿酸血癥患者的療效影響。

對象與方法

1.對象:選取2014年7月～2016年6月于筆者醫(yī)院及筆者醫(yī)院平湖分院收治的僅口服藥物治療的T2DM合并高尿酸血癥患者共140例為研究對象，患者因血糖控制不佳收治入院，病程為3～10年，采用數(shù)字表法隨機分成實驗組和對照組。在患者入組的過程中，排除因慢性腎臟疾病、遺傳性疾病、高血壓、代謝綜合征、鉛中毒以及藥物(阿司匹林、利尿劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、抗拮抗劑藥物等)引起的血尿酸升高患者5例，此外，10例患者在隨訪過程中發(fā)生失訪，最終125例患者納入本次研究，其中男性84例，女性41例，患者年齡18～79歲，平均年齡52.8±10.5歲。本研究方案經(jīng)浙江醫(yī)院倫理學委員會批準，所有入組患者均簽署了知情同意書。

2.方法：在常規(guī)臨床治療的基礎(chǔ)上，對照組患者僅給予常規(guī)的飲食及運動宣教；住院期間采用集體授課與一對一的飲食宣教相結(jié)合方式，集體授課一般安排在周二下午，由內(nèi)分泌科專職營養(yǎng)護士負責，每次課程時長約45min；一對一飲食宣教由營養(yǎng)師負責，主要包括糖尿病飲食原則、總熱量計算、食物選擇、烹調(diào)方法及飲食注意事項等；實驗組患者在給予常規(guī)的飲食宣教的基礎(chǔ)上，結(jié)合碳水化合物交換份法的飲食干預(yù)。具體干預(yù)方法如下：(1)根據(jù)患者的身高和體重，計算體重指數(shù)(BMI)；同時要根據(jù)患者的實際情況，如病情、年齡、性別、勞動強度及飲食習慣等，算出每天所需的能量，標準為25～35kcal/(kg·d)。(2)根據(jù)總能量計算出三大營養(yǎng)素各自所占的比例及其在三餐中的分配比例(例如早餐1/5，中餐及晚餐各占2/5)。(3)采用碳水化合物交換表對每餐碳水化合物進食份數(shù)進行合理，固定的分配，設(shè)計出該患者住院期間糖尿病標準餐。(4)對患者進行飲食及運動宣教，指導(dǎo)如何使用碳水化合物交換表進行出院后的自身飲食管理。兩組患者均要求在餐后半小時進行輕度有氧運動，如散步等，每次運動保證在30min以上，一周運動時間在2～3h。每周對兩組患者進行電話隨訪1次(內(nèi)分泌科門診復(fù)查時，采用門診隨訪)，隨訪3個月。

3.體格檢查:身高和體重：采用標準的身高體重測量儀，經(jīng)過校準，分別精確到0.1cm和0.1kg；體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2。腰圍(WC)：讓調(diào)查對象直立，兩足分開30cm左右，用一個無彈性且最小刻度為1mm的軟尺從右側(cè)腋中線髂骨上緣與第12肋骨下緣連線的中點，沿著水平方向繞腹部一周，緊貼但不壓迫皮膚，測量出WC的數(shù)值，讀數(shù)精確到1mm。臀圍就是測量臀部的最大周徑[4]。腰臀比(WHR)：WHR=腰圍(cm)/臀圍(cm)。血壓：包括收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，采用汞柱式標準袖帶血壓計，取坐位以右上臂Korotkoff第1音和第5音作為收縮壓和舒張壓，測量3次，取其平均值，精確到1mmHg(1mmHg=0.133kPa)[5]。

4.生化指標的測量:患者禁食12h后清晨抽取靜脈血，酶法測定空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)和血尿酸(SUA)；直接法檢測血清中高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；液體雙試劑和乳膠進行增強免疫比濁法測糖化血紅蛋白(HbA1c)；速率法測量血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)；上述指標采用日立全自動生化分析儀(Hitachi 7020, 日本)檢測。

5.診斷標準:根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》(2013年版)[1]：典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)+隨機血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/L，無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查；高尿酸血癥的診斷標準[2,6]：在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸男性和絕經(jīng)后女性>420μmol/L、非絕經(jīng)期女性>360μmol/L。

6.質(zhì)量控制:調(diào)查開始前，對參與本研究的調(diào)查人員進行嚴格培訓。身高和體重測量前對儀器進行校準和標準化，誤差≤0.1cm和0.1kg。數(shù)據(jù)資料采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，錄入后進行一致性檢驗，避免出現(xiàn)誤差。

結(jié) 果

1.基本情況:本研究對象共納入125例2型糖尿病合并高尿酸血癥患者，其中實驗組64例，對照組61例，患者年齡18～79歲，平均年齡52.8±10.5歲，其中男性84例(67.2%)，女性41例(32.8%)，已婚106例(84.8%)，未婚8例(6.4%)，喪偶11例(8.8%)，專科及以上文化程度54例(43.2%)，初中或高中文化程度50例(40.0%)，小學及以下文化程度21例(16.8%)。統(tǒng)計分析后得出，兩組患者的各基本情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.兩組人群生化指標的比較:干預(yù)后，實驗組患者的BMI、FPG、餐后2h血糖、HbA1c、血脂4項、ALT、AST和SUA較干預(yù)前均有明顯的下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；此外，與對照組比較，干預(yù)后實驗組患者在收縮壓、FPG、餐后2h血糖、HbA1c、TG、TC、ALT、AST及SUA的指標有明顯降低，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表1 兩組患者基本情況的比較

表2 干預(yù)前后兩組患者體格及生化指標的變化情況

BMI.體重指數(shù)；FPG.空腹血糖；HbA1c.糖化血紅蛋白；TG.甘油三酯；TC.總膽固醇；HDL-C.高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C.低密度脂蛋白膽固醇；ALT.谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST.谷草轉(zhuǎn)氨酶；SUA.高尿酸血癥；與本組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組干預(yù)后比較，#P<0.05

3.血尿酸水平的比較:干預(yù)后，實驗組患者中有33例的血尿酸水平恢復(fù)正常，對照組患者中有20例恢復(fù)正常，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.508，P=0.034)，詳見表3。

表3 干預(yù)后兩組患者高尿酸血癥患病情況比較 [n(%)]

討 論

隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大的改變，與之相關(guān)的代謝性疾病(如糖尿病、高尿酸血癥)的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。有研究報道，T2DM患者中，血尿酸水平升高與糖尿病大血管病變關(guān)系密切[7]。目前，臨床上治療T2DM合并高尿酸血癥，主要采用藥物、飲食及運動干預(yù)方式來調(diào)控血糖及尿酸水平，無法達到徹底的根治。因此，飲食干預(yù)在T2DM合并高尿酸血癥患者的治療中占有極其重要地位。

本研究通過碳水化合物交換份法對T2DM 合并高尿酸血癥患者進行飲食干預(yù)后，F(xiàn)PG、餐后2h血糖及HbA1c水平明顯改善，這與之前文獻報道的結(jié)果一致[8,9]。眾所周知，碳水化合物是導(dǎo)致餐后血糖升高的主要因素，而中國居民膳食結(jié)構(gòu)中碳水化合物占到總能量的60%左右[10,11]。因此，本研究對實驗組患者進行綜合干預(yù)時，結(jié)合患者實際情況精確計算出其所需的能量并嚴格控制碳水化合物的攝入量，有效地降低了患者餐后2h血糖水平。與此同時，飲食宣教過程中鼓勵患者每日增加新鮮蔬菜的攝入量。大量的研究表明，高膳食纖維的攝入可以改善患者的胰島素抵抗，從而維持餐后血糖的平穩(wěn)[12]。

本研究也發(fā)現(xiàn)，碳水化合物交換份法的飲食干預(yù)可以降低T2DM合并高尿酸血癥患者的血尿酸水平，這與國內(nèi)外的相關(guān)研究是一致的[13,14]。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實驗組患者的血尿酸水平較干預(yù)前出現(xiàn)了較大程度的下降(569.90μmol/L vs 350.65μmol/L)，這可能是與患者體重下降及飲食改變有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后實驗組患者的BMI、腰圍及腰臀比均低于干預(yù)前。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，BMI、WC等指標與尿酸水平呈正相關(guān)[15]；同時，超重/肥胖可以增加高尿酸血癥的風險。此外，飲食習慣的改變也有助于降低尿酸水平。在住院期間的飲食宣教及隨訪過程中，營養(yǎng)師往往建議患者減少日常飲食中含高嘌呤食物，如海鮮、菌菇等的攝入，同時增加蔬菜的攝入量。眾所周知，蔬菜中含有豐富的維生素C和膳食纖維。先前的Meta分析發(fā)現(xiàn)，高攝入維生素C可以降低尿酸的水平[16]。Zheng等[17]研究發(fā)現(xiàn)，維生素C具有促進尿酸排泄的特性，增加了腎臟部分尿酸的清除，從而降低血尿酸的水平。這可能是與維生素C可以降低氧化應(yīng)激和炎癥，進而影響尿酸的合成有關(guān)。有研究表明，高膳食纖維的攝入可以降低患者尿酸的水平。此外，對實驗組患者總能量控制的同時，也嚴格限制其動物性食物及海產(chǎn)品的攝入。研究發(fā)現(xiàn)，肉類和海鮮通常含有大量的嘌呤，而攝入高嘌呤的飲食能增加高尿酸血癥的風險。因此，高膳食纖維、低脂肪、低含糖飲料飲食可以明顯改善患者體內(nèi)尿酸的水平。

綜上所述，碳水化合物交換份法飲食干預(yù)可以明顯改善T2DM合并高尿酸血癥患者的血糖、血脂及血尿酸水平，避免過多使用降尿酸的藥物，減輕對血管的損傷。然而，本研究的缺點是樣本量較少，干預(yù)時間短。因此，為了確保研究結(jié)果的可行性，還需開展多中心大樣本的隨機對照試驗做進一步研究。