常 瑩 楊敬春 杜 嵐 任嘉銘

常規(guī)二維超聲是膽囊疾病診斷最主要的影像學(xué)檢查手段。膽囊腔內(nèi)的病灶或膽囊壁息肉樣的病變?cè)跓o(wú)回聲膽汁的背景下聲像學(xué)特征清晰、明確，隨著超聲空間分辨率的不斷提高，常規(guī)二維超聲對(duì)膽囊疾病的診斷具有較高的陽(yáng)性檢出率[1]。傳統(tǒng)的超聲成像技術(shù)具有實(shí)時(shí)成像、安全、無(wú)輻射、成本效益低、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，使其比計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)更適用于膽囊疾病的診斷[2]。

盡管常規(guī)超聲有以上的優(yōu)點(diǎn)，但膽囊腔充滿結(jié)石、膽囊腔萎縮、腸氣干擾等因素存在時(shí)，其診斷敏感性和準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步提高[3，4]。由于缺乏微血管灌注的有效影像學(xué)信息，常規(guī)超聲鑒別一些良性疾病，例如良性的膽囊壁局限性增厚或膽汁淤積，就存在一些診斷困難的阻力。超聲造影利用微泡技術(shù)有助于在膽囊病變的診斷中提供有用的灌注信息[5]。本研究回顧性分析并總結(jié)了超聲造影(CEUS)對(duì)膽囊病變的超聲造影特點(diǎn)，前瞻性研究CEUS與常規(guī)超聲對(duì)膽囊病變的診斷效能。

資料與方法

1.一般資料:選取2015年2月～2018年1月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診的膽囊病變患者78例，其中男性37例，女性41例，患者年齡20～71歲，平均年齡42.5±10.6歲。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：可疑膽囊病變的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊炎急性期患者;②已知對(duì)超聲造影劑過(guò)敏者;③年齡不滿18歲者;④孕婦及哺乳期患者。本臨床研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)，所有納入研究的患者均簽署書面知情同意書。

2.儀器：使用Phillips IU 22或Phillips IU elite彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率3～5MHz，超聲造影檢查機(jī)械指數(shù)為<0．1，超聲造影劑選用Bracco公司的注射用SonoVue造影劑(六氟化硫微泡)。

3.方法：納入研究的患者術(shù)前行膽囊的常規(guī)超聲檢查，患者禁食8h，取仰臥位或左側(cè)臥位，掃查膽囊、膽囊病灶及周圍部分肝臟，彩色多普勒觀察病變內(nèi)血流情況。存儲(chǔ)二維圖像及彩色多普勒超聲圖像；然后行超聲造影檢查，選取最佳切面后進(jìn)入超聲造影模式，囑患者平靜呼吸，將造影劑加入5ml 0.9%NaCl溶液中充分震蕩混勻，形成混懸液，經(jīng)肘正中靜脈注射1.5ml，隨即注射5ml 0.9%NaCl溶液進(jìn)行沖管,實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶內(nèi)造影劑微泡的灌注情況，動(dòng)態(tài)采集時(shí)間為2min，將圖像同步存儲(chǔ)于硬盤中。常規(guī)超聲及CEUS均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生分別獨(dú)立對(duì)圖像進(jìn)行分析。

4.超聲圖像判定：常規(guī)超聲觀察內(nèi)容包括病灶直徑、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部回聲及膽囊壁完整情況，彩色多普勒血流情況。根據(jù)常規(guī)超聲特征，診斷分類為良性、良性可能性大、惡性可能性大及惡性。CEUS觀察內(nèi)容包括病灶增強(qiáng)強(qiáng)度及增強(qiáng)是否均勻。根據(jù)CEUS特征分析病灶，CEUS診斷分類為良性、良性可能性大、惡性可能性大及惡性。當(dāng)兩位診斷醫(yī)生診斷意見不同時(shí)，由第3位超聲科醫(yī)生(20年的常規(guī)超聲和10年的CEUS經(jīng)驗(yàn))與他們一起討論并決定最終診斷。

5.病理結(jié)果判定：病理結(jié)果由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生做出最后診斷。

結(jié) 果

1.常規(guī)超聲與CEUS診斷結(jié)果分析與比較：78例患者中，根據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)良性病變67例，惡性病變11例，其中膽囊癌11例，膽囊內(nèi)膽汁淤積10例，膽囊腺肌癥20例，膽囊膽固醇性息肉28例，膽囊腺瘤樣息肉9例。CEUS中表現(xiàn)無(wú)增強(qiáng)的病例全部診斷為膽汁淤積，診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。膽囊腺肌癥多表現(xiàn)為非均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期和靜脈期均可見小片狀無(wú)增強(qiáng)區(qū)(圖1)。膽囊膽固醇性息肉和膽囊腺瘤樣息肉主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)和靜脈期等增強(qiáng)，膽囊壁完整，周圍組織正常，無(wú)侵犯。膽囊癌的CEUS表現(xiàn)多種多樣，可以表現(xiàn)為膽囊內(nèi)動(dòng)脈期不均勻的高增強(qiáng)并快速廓清，或者表現(xiàn)為膽囊壁不均勻增厚，動(dòng)脈期不均勻的高增強(qiáng)并快速廓清?？爝M(jìn)快退為惡性病變的典型特征。在部分病例中，膽囊壁的破壞或周圍肝組織的侵犯，是惡性病變的間接征象(圖2)。CEUS除了提供微血管信息外，造影可使病變的輪廓更清晰，對(duì)病變的形狀、直徑和邊界的評(píng)價(jià)更準(zhǔn)確。

圖1 膽囊腺肌癥患者超聲圖像患者，男性，33歲。A.二維超聲顯示近膽囊底部低回聲病灶，邊界尚清晰；B.高頻探頭超聲顯示近膽囊底部低回聲病灶，內(nèi)似可見篩孔樣結(jié)構(gòu)；C.CEUS顯示動(dòng)脈期低回聲病灶增強(qiáng)，其內(nèi)可見小的無(wú)增強(qiáng)區(qū)，膽囊壁結(jié)構(gòu)完整；D.CEUS顯示靜脈期表現(xiàn)為低增強(qiáng)，與膽囊壁消退時(shí)間一致，膽囊壁結(jié)構(gòu)完整

2.常規(guī)超聲診斷結(jié)果：2例惡性病變誤診為良性，3例診斷惡性可能性大。6例良性病變(2例膽汁淤積，2例膽囊腺肌癥，1例膽固醇性息肉和1例腺瘤樣息肉)誤診為惡性可能性大。2例良性病變誤診為惡性病變(腺瘤樣息肉)。14例良性病變誤診為良性可能性大(3例膽汁淤積，4例膽囊腺肌癥，4例膽固醇性息肉和3例腺瘤樣息肉)，詳見表1。

3.CEUS診斷結(jié)果：常規(guī)超聲誤診為良性的兩個(gè)惡性病變經(jīng)CEUS正確診斷為惡性，常規(guī)超聲2例診斷為惡性病變，經(jīng)CEUS也明確診斷為惡性病變。CEUS對(duì)膽汁淤積全部正確診斷為良性病變。2例良性病變(2例腺瘤樣息肉)誤診為惡性可能性大。 2例良性病變誤診為良性可能性大(1例膽固醇性息肉和1例腺瘤樣息肉)，詳見表2。

圖2 膽囊癌患者超聲圖像患者，男性，58歲，病灶侵犯周圍肝組織。A.二維超聲顯示膽囊腔內(nèi)低回聲團(tuán)，內(nèi)部回聲不均勻，膽囊前壁顯示不清晰；B.CDFI提示腫塊內(nèi)可見動(dòng)脈型血流信號(hào)；C.CEUS顯示增強(qiáng)早期病灶呈由內(nèi)向外粗大樹枝樣高增強(qiáng)，侵及周圍肝實(shí)質(zhì)，膽囊壁連續(xù)性破壞；D.CEUS顯示實(shí)質(zhì)期病灶內(nèi)部呈顯著低增強(qiáng)

表1 常規(guī)超聲的診斷結(jié)果[n(%)]

表2 CEUS的診斷結(jié)果 [n(%)]

4.常規(guī)超聲與CEUS診斷準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)：常規(guī)超聲及CEUS診斷良惡性病變的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性詳見表3。

表3 常規(guī)超聲和CEUS對(duì)良惡性病變的診斷準(zhǔn)確性[n(%)]

討 論

超聲檢查在膽囊疾病臨床診斷中具有重要的價(jià)值，是臨床醫(yī)生首選的檢查手段，具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于一些較復(fù)雜的膽囊病變的鑒別診斷中仍有一定的局限性。膽囊癌是一種預(yù)后較差的膽囊惡性病變，早期不易被發(fā)現(xiàn)或在早期的篩查中易漏診，許多膽囊癌在二維超聲上表現(xiàn)為膽囊腔的實(shí)性團(tuán)塊，或者膽囊壁上局限性結(jié)節(jié)狀突起，但一些膽囊內(nèi)膽汁淤積的病例也可以表現(xiàn)為相似的圖像，在應(yīng)用CDFI 觀察時(shí)，其內(nèi)可出現(xiàn)閃爍血流信號(hào)的偽像，造成了一部分膽囊內(nèi)膽泥沉積的病例與膽囊癌的鑒別較困難。特別是當(dāng)膽囊結(jié)石或膽囊內(nèi)膽汁淤積合并膽囊癌時(shí)，常規(guī)超聲較難鑒別。CEUS的出現(xiàn)可以提供病變內(nèi)部微血管情況的有效信息，這對(duì)于常規(guī)超聲難以鑒別的病例具有十分重要的臨床意義。

超聲造影(CEUS)已廣泛應(yīng)用于肝臟疾病的診斷，診斷效用可與增強(qiáng)CT相媲美[6～8]。CEUS在腎臟、乳腺、甲狀腺、前列腺等其他臟器占位性病變中應(yīng)用價(jià)值也得到了臨床的認(rèn)可[9，10]。目前膽囊病變的超聲造影正在前期研究階段，一些臨床研究已經(jīng)顯示出了超聲造影對(duì)膽囊息肉樣病變良惡性的診斷具有一定的價(jià)值[5，11,12]。本研究通過(guò)比較常規(guī)超聲與CEUS對(duì)膽囊良惡性病變的診斷效能，可以得出CEUS的診斷效能高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與大多數(shù)以往研究結(jié)果一致。

CEUS對(duì)于膽囊內(nèi)膽汁淤積的鑒別診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，正確的診斷可避免不必要的檢查與治療[13]。膽囊內(nèi)膽汁淤積超聲通常表現(xiàn)為可移動(dòng)的低回聲，這是比較容易診斷的。然而，有時(shí)膽囊內(nèi)膽汁淤積可表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)腫塊影像，類似于膽囊癌或腺瘤[14]。因此，常規(guī)超聲對(duì)于其鑒別診斷是非常困難的。此時(shí)應(yīng)用CEUS是非常有幫助的。膽泥內(nèi)無(wú)血供，因此在動(dòng)脈期和靜脈期均表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)。在本研究中診斷準(zhǔn)確率為100%，這與以往的研究結(jié)果相似[11，15]。

膽囊腺肌瘤病是一種非感染性、非腫瘤性膽囊疾病，通常為患者偶然發(fā)現(xiàn)，疾病無(wú)惡變傾向，無(wú)需特殊治療[16]。其在CEUS聲像圖表現(xiàn)上具有典型的特征性表現(xiàn)。在動(dòng)脈期和靜脈期均表現(xiàn)為小的無(wú)增強(qiáng)區(qū)，或伴有彗星尾征象，CEUS使其很容易做出正確診斷[17，18]。有研究表明，CEUS 顯示增強(qiáng)早期病變處膽囊壁黏膜層和外膜表現(xiàn)為稍高增強(qiáng)，中間呈低增強(qiáng)，或可見灶狀無(wú)增強(qiáng)，典型者呈蜂窩狀改變，使其診斷準(zhǔn)確性遠(yuǎn)高于常規(guī)超聲[17]。這與本研究結(jié)果一致。

CEUS對(duì)于膽囊真性腫瘤性病變與非真性腫瘤性病變的鑒別診斷具有一定的輔助診斷價(jià)值。Xu等[19]研究指出，膽囊癌CEUS表現(xiàn)以高增強(qiáng)伴不規(guī)則血管型多見，膽囊腺瘤CEUS在動(dòng)脈早期可觀察到分支型、中央型血管形態(tài)，膽固醇性息肉CEUS動(dòng)脈早期血管形態(tài)表現(xiàn)復(fù)雜，既有均勻點(diǎn)狀型與分支型血管形態(tài)，也有中央型血管形態(tài)。動(dòng)脈期快速增強(qiáng)，靜脈期快速消退是提示惡性病變的征兆[20,21]。相反，膽囊息肉或膽囊腺瘤通常均勻增強(qiáng)，并與膽囊壁的增強(qiáng)同步消退。近期，應(yīng)用超聲內(nèi)鏡造影也證實(shí)了CEUS對(duì)局限性膽囊病變的評(píng)估和鑒別診斷價(jià)值[22]。盡管CEUS提供病灶的微血管信息，但常規(guī)超聲的檢查仍然是CEUS的基礎(chǔ)。病灶的直徑、形狀、邊界、病變部位膽囊壁的完整性及對(duì)周圍組織的侵犯程度對(duì)疾病的鑒別診斷具有重要意義。CEUS除了提供微血管信息外，還可使病變輪廓更加清晰，而且對(duì)病變形狀、直徑和邊界的評(píng)價(jià)更準(zhǔn)確。與常規(guī)超聲比較，這是提高CEUS診斷效能的重要原因。

本研究的局限性在于樣本量不夠大，特別是對(duì)于惡性病變；其次病變的病理類型也不多，需要大樣本量多中心研究來(lái)進(jìn)一步明確其診斷價(jià)值；再次，在CEUS分析過(guò)程中未使用定量分析軟件，故未獲得定量參數(shù)并進(jìn)行分析，在后續(xù)的研究中將應(yīng)用分析軟件對(duì)有意義的病例進(jìn)行客觀分析。

綜上所述，膽囊內(nèi)膽汁淤積和膽囊腺肌瘤病在CEUS上具有特征性的表現(xiàn)，從而診斷的準(zhǔn)確性非常高。應(yīng)用CEUS有助于膽囊息肉、膽囊腺瘤和膽囊癌的鑒別診斷，使其診斷效能明顯高于常規(guī)超聲。隨著超聲造影劑的出現(xiàn)，CEUS在臨床上發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。CEUS是一種安全、方便和可重復(fù)的新型超聲檢查手段，不存在嚴(yán)重過(guò)敏和肝腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)。在平時(shí)的臨床工作中，以常規(guī)超聲為基礎(chǔ)，輔助CEUS檢查，有助于提高對(duì)膽囊疾病的診斷準(zhǔn)確性。