麻 莉 侯慶香 葉 梅 辛玲麗 馮 莉

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，又名子宮平滑肌瘤，在育齡婦女中的發(fā)生率超過30%，且有明顯年輕化的趨勢[1]。子宮肌瘤的具體發(fā)病機制還不明確，多與雌激素、孕激素關(guān)系密切，在臨床上主要表現(xiàn)為腰骶部不適、尿頻、腹痛、月經(jīng)紊亂等癥狀，可造成流產(chǎn)、不孕等結(jié)局，嚴重影響患者的身心健康[2]。子宮全切或次全切術(shù)雖然可以根治肌瘤，但是也會使育齡期婦女失去生育能力。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，當前各種保守治療方法應(yīng)用于子宮肌瘤的治療[3]。射頻消融技術(shù)是利用射頻電流通過組織時產(chǎn)生的高生物熱使局部組織發(fā)生凝固性壞死，本質(zhì)上是一種熱損毀技術(shù)，從而達到治療外科實體瘤的目的；射頻消融能使得肌瘤供血血管受損，有效保留了年輕婦女生育器官及生育功能[4]。高強度聚焦超聲(high intensity focused uhrasound，HIFU)是將體外發(fā)射的超聲波束聚焦于體內(nèi)靶點形成局部高溫區(qū)域，造成局部組織蛋白變性、組織細胞凝固壞死，并且也可通過焦點區(qū)高能量超聲波產(chǎn)生的機械、空化作用，而達到消融肌瘤的目的[5]。并且HIFU也是一種非侵入性治療方式，在發(fā)揮治療效果的同時不會損傷周圍組織器官[6]。子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)的治療原理是使得子宮肌瘤血管床發(fā)生選擇性栓塞，合理阻斷供血，從而引起肌瘤壞死[7]。在臨床上的應(yīng)用也具有保留子宮、住院時間短、微創(chuàng)等優(yōu)點，近期療效顯著[8，9]。本研究對癥狀性子宮肌瘤比較研究射頻消融、HIFU和子宮動脈栓塞術(shù)治療效果、并發(fā)癥及對卵巢功能的影響，希望為子宮肌瘤的保守治療提供多樣化、更安全有效的微創(chuàng)治療手段。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料:研究時間為2016年1月～2018年1月，按照非隨機對照的“無差異”試驗樣本量估計方法，選擇在筆者醫(yī)院診治的子宮肌瘤患者180例作為研究對象，患者都簽署了知情同意書。納入標準：患者年齡24～40歲，有性生活史，無生育要求；肌瘤直徑≥7cm；無凝血功能障礙及嚴重心臟、肝臟、腎臟等疾病；均行病理檢查確診為單發(fā)子宮平滑肌瘤并排除肌瘤惡變；研究得到了筆者醫(yī)院倫理學委員會的批準。排除標準：糖尿病及甲狀腺功能亢進不穩(wěn)定期患者；精神疾病患者；內(nèi)膜其他疾病。根據(jù)治療方法的不同分為消融組60例、超聲組60例與栓塞組60例，3組患者的肌瘤部位、肌瘤類型、肌瘤最大徑、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.治療方法:(1)消融組:采用射頻消融治療，使用北京九州同享醫(yī)療高新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的BBT2RF2B型射頻治療儀，發(fā)生器輸出功率為0～60W，工作頻率(550±50)kHz，治療電極為較銳的刀具?；颊呷“螂捉厥?，電極板置腰骶部，功率調(diào)整為30W，暴露并消毒陰道和宮頸，用探針探及肌瘤的大小及蒂附著處，穿刺到瘤體中心，也可多點穿刺，確保瘤體完全凝固變性。(2)超聲組:采用HIFU治療，選擇重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，治療功率400W，治療頻率(0～8)MHz，治療功率400W。機載超聲為意大利百盛公司生產(chǎn)My-Lab70型超聲儀，凸陣探頭頻率為(1.0～8.0)MHz。始治療初始功率400W，計劃超聲范圍超過肌瘤最大徑左右兩側(cè)各5mm，輻照時間/停止時間為1s/3s，根據(jù)患者術(shù)中反應(yīng)調(diào)整治療強度與治療功率及治療強度，當肌瘤缺血無灌注區(qū)時結(jié)束治療。(3)栓塞組:采用子宮動脈栓塞術(shù)治療，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，采用4F Cobra導(dǎo)管分別行雙側(cè)髂內(nèi)動脈血管造，置入5F動脈導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)管送入肌瘤動脈進行栓塞。把聚乙烯醇(PVA)栓塞劑沿導(dǎo)管注入靶血管，栓塞肌瘤血管，然后再將明膠海綿塊栓塞子宮動脈近端至血流變緩慢，手術(shù)完畢后穿刺局部壓迫15min后加壓包扎。

3.觀察指標:(1)總體療效判斷：在治療后6個月進行判定，無效：肌瘤體積縮小<1/3甚或增加，臨床癥狀無改善甚或加重；有效：子宮肌瘤體積縮小1/3～1/2，臨床主要癥狀明顯改善；顯效：子宮肌瘤體積縮小1/2 以上，臨床主要癥狀消失?？傆行?%)=(有效+顯效)/組內(nèi)例數(shù)×100.0%。(2)在治療前與治療后6個月進行超聲觀察，觀察肌瘤體積的變化，計算子宮與肌瘤體積，計算公式=前后徑×橫徑×縱徑×4/3×π。(3)治療前與治療后6個月測定卵巢內(nèi)分泌功能相關(guān)指標，在月經(jīng)干凈后5～7天抽取空腹靜脈血，包括促卵泡激素(FSH)，促黃體生成激素(LH)和雌二醇(E2)等。(4)在治療后6個月采用中文版SF-36 生活質(zhì)量評價量表對患者進行生活質(zhì)量評估，包括情感職能(RE)、精神健康(MH)、生理功能(PF)、一般健康狀況(GH)、社會功能(SF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、精力(VT)等8個維度，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

結(jié) 果

1.總有效率對比:消融組、超聲組與栓塞組治療后的總有效率分別為95.0%、96.7%和96.7%，3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 3組治療效果比較(n)

2.子宮與肌瘤體積變化情況:治療后3組的子宮與肌瘤體積都顯著低于治療前(P<0.05)，其中栓塞組與超聲組的子宮與肌瘤體積下降幅度也高于消融組(P<0.05)，詳見表3、圖1～圖3。

表3 3組治療前后子宮與肌瘤體積變化情況

與消融組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

圖1 消融組治療前后影像圖 A.治療前;B.治療后

圖2 超聲組治療前后影像圖A.治療前;B.治療后

圖3 栓塞組治療前后影像圖A.治療前;B.治療后

3.卵巢內(nèi)分泌激素變化對比:超聲組與消融組治療前后的FSH、LH和E2值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，栓塞治療后的FSH、LH值顯著高于治療前(P<0.05)，也高于其他兩組(P<0.05),詳見表4。

4.生活質(zhì)量對比:治療后超聲組與消融組的RE、MH、PF、GH、SF、RP、BP、VT等評分都顯著高于栓塞組(P<0.05)，超聲組與消融組的組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表5。

表4 3組治療前后卵巢內(nèi)分泌激素變化比較

與消融組比較，*P<0.05；與超聲組比較，#P<0.05；與治療前比較，ΔP<0.05

表5 兩組治療后生活質(zhì)量評分比較 (分，

與消融組比較，*P<0.05；與超聲組比較，#P<0.05

討 論

子宮肌瘤是臨床上常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，在育齡女性中發(fā)生率在20%左右[10]。子宮肌瘤的傳統(tǒng)治療方法包括激素藥物治療、子宮切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)等，其中后兩者的根治效果明確，但是對于患者的創(chuàng)傷比較大，而藥物治療的不良反應(yīng)比較大，常易導(dǎo)致停藥后復(fù)發(fā)[11]。

射頻消融的治療原理是特制的治療刀在影像學的引導(dǎo)下介入到子宮肌瘤和增生病變局部，使用高熱效應(yīng)使病變組織凝固壞死，最后被機體吸收和清除[12]。有研究顯示射頻消融治療子宮肌瘤可獲得比較好的效果，特別是對于瘤體直徑不超過3cm的宮頸肌瘤、肌瘤、黏膜下肌瘤的總有效率可達到100%[13]。HIFU是一種非侵入性治療子宮肌瘤的方案，它通過將體外超聲能量聚焦于體內(nèi)，使靶區(qū)組織產(chǎn)生高溫效應(yīng)，導(dǎo)致組織凝固性壞死，且不會對周圍組織造成任何傷害。子宮動脈栓塞是將為肌瘤供血的動脈阻斷，使得肌瘤缺少血液、氧氣，導(dǎo)致子宮體和肌瘤的平滑肌細胞發(fā)生改變甚或惡化[14]。特別是PVA栓塞劑材料具有很好的性能，應(yīng)用更加方便，不會出現(xiàn)假栓塞與吸收再通情況，臨床應(yīng)用安全性好。本研究顯示消融組、超聲組與栓塞組治療后的總有效率分別為95.0%、96.7%和96.7%，3組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后3組的子宮與肌瘤體積都顯著低于治療前(P<0.05)，其中栓塞組與超聲組的子宮與肌瘤體積下降幅度也高于消融組(P<0.05)，表明3種方法的治療效果都比較好，特別是栓塞組能更加有效縮小子宮與肌瘤體積。主要在于肌瘤僅由子宮動脈供血，通過栓塞阻斷肌瘤血供，可使得子宮與肌瘤逐漸萎縮消失，治療效果持續(xù)性比較好[15]。

子宮肌瘤的具體發(fā)病機制還不明確，多認為與雌激素、孕激素的異常分泌有關(guān)。子宮動脈栓塞術(shù)的治療效果比較好，但是也可能對其他組織器官產(chǎn)生一定的影響[16]。有研究采用子宮動脈栓塞術(shù)治療癥狀性肌壁間子宮肌瘤，能改善患者的貧血癥狀，縮小肌瘤體積，但對患者的卵巢功能可能產(chǎn)生不同程度影響，表現(xiàn)為FSH、LH升高降。射頻消融與HIFU都是通過生物高熱效應(yīng)使肌瘤發(fā)生凝固、變性及壞死，肌瘤神經(jīng)受體受破壞、供血血管受損，最終使得瘤體縮小與消失[17]。特別是HIFU治療可以在超聲引導(dǎo)下實時監(jiān)控治療范圍，醫(yī)生根據(jù)患者反饋實時改變治療方案，從而避免了對患者的損傷。相關(guān)研究也表明射頻消融可使子宮肌瘤細胞發(fā)生不可逆性壞死，而壞死組織與周圍邊界清楚，不會損傷正常組織結(jié)構(gòu)和功能[18]。

本研究顯示超聲組與消融組治療前后的FSH、LH和E2值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，栓塞治療后的FSH、LH值顯著高于治療前(P<0.05)，也高于其他兩組(P<0.05)，表明子宮動脈栓塞術(shù)的應(yīng)用對患者的卵巢功能有一定的影響。也有研究報道≥8cm的子宮肌瘤采用栓塞治療的效果常不佳，需要再次治療的比例高，而再次治療以及出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的風險也會增加。也有研究表明經(jīng)射頻消融治療后的患者卵巢血供和垂體激素分泌功能受影響小，保留了年輕婦女生育器官及生育功能，明顯提高子宮肌瘤患者的生活質(zhì)量[19]。

子宮肌瘤常會引起腹痛、月經(jīng)紊亂、不孕、流產(chǎn)、周圍器官壓迫等癥狀，嚴重影響女性的生活質(zhì)量。子宮動脈栓塞術(shù)可使得肌瘤的體積縮小超過50%，子宮體積縮小在40%左右，也可以短期內(nèi)明顯改善患者的癥狀，但是子宮動脈栓塞術(shù)療效的高低與許多因素有關(guān)，包括子宮動脈的直徑和部位、栓塞劑的選擇等，對于患者也有一定的創(chuàng)傷[20]。HIFU與射頻消融可以定位到體內(nèi)靶組織上，使靶組織壞死，不會對周圍和聲通道上的組織產(chǎn)生傷害，達到微創(chuàng)治療的目的。本研究顯示治療后超聲組與消融組的RE、MH、PF、GH、SF、RP、BP、VT等評分都顯著高于栓塞組(P<0.05)，超聲組與消融組的組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明射頻消融與HIFU治療的應(yīng)用能更加有效促進改善患者的生活質(zhì)量。但是對筆者醫(yī)院對于子宮肌瘤患者的不同治療方法的遠期效果對比，尤其是復(fù)發(fā)與殘存瘤體的轉(zhuǎn)歸還需要進一步觀察。并且3種方法都對子宮局部組織有一定的損傷，部分患者可出現(xiàn)肌瘤組織凝固、壞死，局部組織出現(xiàn)薄弱、缺損，同時隨訪調(diào)查資料缺乏，其對妊娠后子宮破裂造成的負面影響尚無分析，將在下一步研究中進行長時間隨訪調(diào)查。

總之，21 世紀是疾病診療技術(shù)微創(chuàng)化的時代，在子宮肌瘤的治療中，子宮動脈栓塞術(shù)的應(yīng)用能更加有效縮小子宮與肌瘤體積，但是射頻消融與HIFU的應(yīng)用對患者的創(chuàng)傷更少，能更加有效促進患者生活質(zhì)量的改善，在臨床上要根據(jù)患者情況合理選擇治療方法。