郭玉剛 何耀洪 莫健斌

廣東省江門市五邑中醫(yī)院脊柱外科，廣東江門 529000

腰椎間盤突出癥是中老年常見的脊柱疾病之一，保守治療具有癥狀反復(fù)的特點，開放手術(shù)容易受患者身體條件的限制且破壞腰椎原有結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，經(jīng)皮椎間孔鏡具有微創(chuàng)、局麻、快速康復(fù)的特點，使其越來越被廣大醫(yī)務(wù)工作者接受的同時，深受患者的喜歡，經(jīng)皮孔鏡與開放手術(shù)同樣具有“止痛簡單、止麻難”的弊端，既腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除后患者疼痛癥狀往往快速緩解，而遺留下肢麻木癥狀持續(xù)時間較長，且臨床處理困難，激素類藥物見效快，但停藥后隨即復(fù)發(fā)，神經(jīng)營養(yǎng)因子類藥物作用甚微且不持續(xù)，找到快速持久治療方法是臨床急待解決的難題之一，筆者跟隨林一峰教授學(xué)習(xí)其“溫養(yǎng)督脈法治療脊椎退行性變”的學(xué)術(shù)觀點后，在臨床中不斷實踐取得較好的臨床效果，故設(shè)想用溫養(yǎng)督脈法解決此難題，將此法拓展到治療脊椎病術(shù)后肢體麻木癥狀，本次研究取得較好的臨床效果，現(xiàn)在報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2017 年1 月～2018 年9 月在江門市五邑中醫(yī)院脊柱骨科就診，確診為腰椎間盤突出癥并于我院接受了經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除的患者90 例。本研究于江門市五邑中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會備案且審核所有研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；所有入選研究的患者均簽署參加該項課題研究的同意書；應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法對入選的90 例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，溫養(yǎng)督脈治療組45 例，西醫(yī)對照組45 例；所有入選病例無一例脫落；兩組患者的性別、病程、年齡經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《腰椎間盤突出癥》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）下肢疼痛往往重于腰痛，下肢疼痛區(qū)域與腰骶神經(jīng)根支配區(qū)域一致；（2）肌力下降、下肢感覺麻木或過敏、反射亢進(jìn)或減弱、肌肉萎縮的表現(xiàn)于腰骶椎神經(jīng)支配分布一致；（3）直腿抬高試驗或者股神經(jīng)牽拉試驗陽性；（4）腰椎正側(cè)DR 片、MRI、CT、脊髓造影等影像學(xué)異常表現(xiàn)與患者的臨床癥狀必須一致。

1.3 病例入院條件

（1）根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為腰椎間盤突出癥；（2）接受經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)且術(shù)后患者出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)下肢麻木癥狀；（3）簽署自愿入選本研究同意書；（4）未同時接受針灸或者其他治療者；

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并腰椎滑脫或者腰椎不穩(wěn)者；（2）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起下肢麻木者；（3）合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，影響本次治療的。

1.5 治療手段

1.5.1 溫養(yǎng)督脈法治療組 以導(dǎo)師“健步溫腎湯”為基礎(chǔ)方，自擬“補(bǔ)腎強(qiáng)督腰椎方”隨證加減。補(bǔ)腎強(qiáng)督腰椎方：鹿角膠20g（烊化），熟地黃20g，淫羊藿15g，紅花10g，桃仁10g，茯苓10g，竹葉5g，薏苡仁25g，制川烏10g（先煎，久煎），當(dāng)歸5g，黃芪15g，細(xì)辛3g，蜈蚣2 條，全蝎10g，甘草5g；水煎服，每劑煎兩次，早晚各一次，2 周為1 個療程。

1.5.2 西醫(yī)對照組 口服彌可保片劑（日本衛(wèi)材藥業(yè)有限公司）500mg，每日三次，2 周1 個療程。

1.6 效果評價方法

采用棉簽測試評分、視覺麻木VAS 評分及針刺測試評分對患者下肢麻木的程度進(jìn)行評價，對治療前、治療后1 周、治療后2 周及停藥后1 個月患者的下肢麻木情況進(jìn)行評定。

1.6.1 棉簽測試評分 應(yīng)用壓力10g 棉簽觸碰術(shù)后患者感覺麻木的下肢皮膚區(qū)域，記錄患者是否能感覺到棉簽觸碰，共測試10 次。感覺7 ～10 次判定為2 分，為正常；感覺到1 ～6 次判定為1 分，為減弱；感覺到0 次判定為0 分，為消失。

1.6.2 麻木視覺模擬標(biāo)尺法（visual analogue scales，VAS）評分 采用麻木視覺模擬標(biāo)尺法[1-2]對術(shù)后患者用藥前、用藥1 周后、2 周后及停藥一個月后的下肢麻木程度進(jìn)行評測，由患者親自觀察麻木數(shù)字評價量表及標(biāo)尺下說明，見圖1，患者對自己麻木的程度進(jìn)行評估并確定合適的數(shù)值；0 為麻木；1 ～3 為輕度麻木；4 ～6 為中度麻木；7 ～10 為重度麻木。

圖1 麻木數(shù)字評價量表

1.6.3 針刺測試評分 用40g 壓力針刺術(shù)后患者感覺麻木的皮膚區(qū)域，患者感覺到疼痛記錄1 分，患者感覺不疼痛記錄0 分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；組間比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)以表示，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者棉簽測試評分比較

兩組治療前、治療后1 周、治療后2 周棉簽感覺測試評分正?；颊弑容^差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），停藥后1 個月溫養(yǎng)督脈組患者感覺正常比例高于西醫(yī)對照組，兩項數(shù)據(jù)組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻木視覺模擬VAS評分比較

兩組治療前、治療后1 周、治療后2 周麻木視覺模擬VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），停藥后1 個月溫養(yǎng)督脈組患者麻木視覺模擬VAS 評分低于西醫(yī)對照組，兩項數(shù)據(jù)組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組患者治療前后棉簽（感覺）測試評分結(jié)果比較

表2 治療前后兩組患者麻木VAS評分比較

表2 治療前后兩組患者麻木VAS評分比較

組別 治療前 治療后1周 治療后2周 停藥1月溫養(yǎng)督脈（n=45） 4.75±2.28 3.15±2.46 1.86±2.32 1.87±2.45西醫(yī)對照（n=45） 4.87±2.32 3.67±2.58 2.66±2.48 3.23±2.45 t 0.247 0.979 1.580 2.633 P 0.805 0.331 0.118 0.010

表3 治療前后兩組患者針刺測試結(jié)果比較

2.3 兩組患者針刺測試評分比較

兩組患者治療前、治療后1 周、治療后2 周，疼痛感覺消失患者比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），停藥后1 個月溫養(yǎng)督脈組患者疼痛感覺消失患者比例高于西醫(yī)對照組（P ＜0.05），見表3。

3 討論

隨著中國人口老齡化的到來，腰椎間盤突出發(fā)病率逐年增高，腰部疼痛伴活動受限和下肢牽拉痛及感覺麻木是該病最典型的癥狀，文獻(xiàn)研究統(tǒng)計腰椎間盤突出癥的發(fā)病率為1%～2%，為椎管內(nèi)疾病中最常見的一種[3]，當(dāng)椎間盤突出到一定程度，手術(shù)是解決患者臨床癥狀，防止神經(jīng)損害逐漸加重的方法之一，隨著腰椎手術(shù)微創(chuàng)時代的來臨，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除是一種新興的手術(shù)方式，其具有微創(chuàng)、快速康復(fù)的特點，逐漸被廣大患者接受，由于腰椎間盤突出癥所引起的臨床癥狀中具有痛覺和感覺分離的特點，支配疼痛的痛覺神經(jīng)纖維受損后恢復(fù)較快，麻木多為刺激本體感覺和觸覺纖維引起[4]，而這種感覺神經(jīng)纖維恢復(fù)較慢，感覺神經(jīng)纖維受損后其傳導(dǎo)速度減慢[5]，這就造成了患者術(shù)后壓迫解除后疼痛快速恢復(fù)，而患者產(chǎn)生麻木綜合征[6]，且這種情況發(fā)生率高達(dá)17%[7]，即使患者仍然有疼痛的感覺，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物可起到很好的臨床效果，而感覺神經(jīng)纖維恢復(fù)較慢，引起髓核摘除術(shù)后患者麻木感覺持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的同時，造成對醫(yī)務(wù)工作者滿意度的下降，臨床常用甘露醇加激素方案處理，在激素作用下患者幾天內(nèi)癥狀得以患者，激素停用后患者癥狀反復(fù)，西醫(yī)常用甲鈷胺治療術(shù)前及術(shù)后麻木癥狀，短期內(nèi)亦取得較好效果[8]，其可將其主要成分甲基化的維生素B12以高濃度轉(zhuǎn)入神經(jīng)元及細(xì)胞器，誘導(dǎo)軸突再生及突觸傳導(dǎo)的恢復(fù)，短期可起到一定的緩慢緩解作用，但緩解程度及持續(xù)效果往往不理想；亦有應(yīng)用神經(jīng)修復(fù)因子治療術(shù)后麻木，但價格昂貴，且療效不確定，臥床休息，腰部針灸推拿，功能鍛煉，物理治療等均對腰突癥術(shù)后麻木起到一定的作用[9]，但患者往往受制于術(shù)后狀態(tài)，難以完成理療等治療。

中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥術(shù)后麻木癥狀取得較好的臨床效果，補(bǔ)陽還五湯治療腰椎間盤突出癥患者術(shù)后下肢麻木癥狀，可使癥狀積分下降90%，且研究發(fā)現(xiàn)該方劑具有提高嗣神經(jīng)損傷后恢復(fù)的速度，促進(jìn)神經(jīng)生長因子的表達(dá)[10]，萬超等[11]研究逐痰通絡(luò)湯對腰椎間盤突出癥動物造模型喂藥后，明顯檢測到其神經(jīng)根周圍組織炎癥介質(zhì)水平提高；祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)往往將其歸結(jié)為“痹癥”“不仁”范疇，多屬于正虛為主，邪時為標(biāo)，虛實夾雜，辨證多為風(fēng)寒、風(fēng)熱、血瘀、氣虛等癥[12-14]，針對患者麻木癥狀缺乏系統(tǒng)的辨證，林一峰教授認(rèn)為“從督脈論治脊柱退行性變”，因下肢麻木為督脈空虛，經(jīng)絡(luò)不暢所致，督脈虛弱為本，本源無力則氣機(jī)難以運行，氣機(jī)運行瘀滯、肢體不容則麻木，故從其學(xué)術(shù)觀點總結(jié)分析，針對腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后患者出現(xiàn)肢體麻木癥狀，認(rèn)為腎虛督弱是本病的根本，治當(dāng)溫養(yǎng)督脈，補(bǔ)腎強(qiáng)督，可在臨床運用中取得較好的效果[15]，且在動物實驗中證實補(bǔ)腎強(qiáng)督方可延緩椎間盤退變[16]。

本研究從中醫(yī)治病求本出理念出發(fā)，結(jié)合林一峰教授“脊柱退行變責(zé)之于督脈”的學(xué)術(shù)思想，以其健步溫腎湯為基礎(chǔ)，針對腰椎術(shù)后督脈經(jīng)絡(luò)受損，腎陽虧虛的特有屬性，自擬 “補(bǔ)腎強(qiáng)督腰椎方”隨證加減治療腰突癥術(shù)后下肢麻木癥狀，方中以鹿角膠、淫羊藿、熟地黃溫養(yǎng)督脈陽氣為主，結(jié)合五苓散溫陽化氣利水，輔以紅花、桃仁活血祛瘀，當(dāng)歸、細(xì)辛、蜈蚣、全蝎疏風(fēng)散督脈之寒，茯苓、竹葉、薏苡仁利水消腫；諸藥合用，督脈充實，經(jīng)絡(luò)通暢，麻木自除；腰椎術(shù)后患者麻木癥狀多持續(xù)半年余，半年后若無明顯改善，往往伴隨患者終身，視覺麻木VAS評分能夠比較敏感的反映患者自覺麻木的改善情況，可以作為反映患者麻木情況的主觀參考指標(biāo)，通過本研究可見，溫養(yǎng)督脈中藥組及西醫(yī)甲鈷胺對照組對患者椎間孔鏡術(shù)后麻木均可起到改善患者癥狀的作用，溫養(yǎng)督脈組治療1 周及2 周后的療效均明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組，且本組方治療患者麻木可起到持續(xù)的作用，停藥1 個月后中藥組療效穩(wěn)定，接近治療兩周后的水平，而西藥組停藥1 個月后癥狀反彈，接近治療1 周后的水平，可見西藥組長期療效不穩(wěn)定；腰椎開放及微創(chuàng)術(shù)后肢體麻木的治療均較困難，激素類藥物可起到較快的作用，但難以持續(xù)，藥停麻木隨即復(fù)發(fā)，營養(yǎng)神經(jīng)類西藥及傳統(tǒng)的中藥對于麻木治療效果一般較緩慢，但本研究所應(yīng)用的中藥組方經(jīng)臨床實踐和統(tǒng)計分析可見治療腰椎孔鏡術(shù)后肢體麻木緩解率高，尤其對于中度、重度麻木改善好。補(bǔ)腎強(qiáng)督腰椎方停藥1 個月后患者癥狀穩(wěn)定，說明其不僅是暫時緩解患者癥狀，能從病因上給予治療，從根本上消除神經(jīng)根水腫，消除病變所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，有效無副作用的控制患者的病情，中藥組方中鹿角膠起到不可替代的作用，其壯督脈之陽氣，陽氣充盛則氣血運行通利，肢體得以濡養(yǎng)，榮而不枯，麻木自除；中藥組方在鹿角膠為主導(dǎo)作用下，對術(shù)后的臨床療效有起到強(qiáng)化作用，有利于術(shù)后麻木綜合征的早期恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，使患者的滿意度增加，腰椎間盤突出癥術(shù)后發(fā)生下肢麻木病機(jī)雖較為復(fù)雜，但我們以腎虛督弱為病機(jī)，溫養(yǎng)督脈為大法，辨病與辨證相結(jié)合，治療腰突癥經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后麻木可取得較好的臨床效果，值得應(yīng)用和推廣。