朱亞容 蔣 勇 沈有期

1.廣東省英德市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東英德 513000；2.廣東省英德市人民醫(yī)院輸血科，廣東英德 513000

急性腎功能衰竭是重癥醫(yī)學(xué)科常見并發(fā)癥?；颊叩哪I功能受損，體內(nèi)毒素及代謝廢物無法及時(shí)排出體外，需要采用血液透析、腹膜透析進(jìn)行腎替代治療[1]。其中連續(xù)血液凈化治療是常用的急性腎功能衰竭治療方法，但其治療屬于體外循環(huán)治療，在治療過程中，透析器和體外循環(huán)血管通路容易發(fā)生凝血，因此需要采用抗凝劑預(yù)防凝血[2-3]。肝素是目前血液凈化治療最常用的抗凝劑，在傳統(tǒng)肝素應(yīng)用時(shí)往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和部分凝血酶原時(shí)間（application of partial thromboplastin time，APTT)進(jìn)行監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整肝素用量，但是對(duì)改善濾器壽命的效果并不理想，且患者存在較高比例的出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。血栓彈力圖（thromboelastograph，TEG）是由德國(guó)人 Hartert 發(fā)明的一種通過采集全血樣本測(cè)定凝血功能的方法，能從凝血因子、血小板、纖溶系統(tǒng)等各個(gè)多方面進(jìn)行反應(yīng)凝血狀態(tài)[6]。近年來血栓彈力圖逐漸被應(yīng)用于凝血功能的監(jiān)測(cè)[7]。本次研究選取2017 年8 月～2018 年8 月在我院行連續(xù)血液凈化治療的42 例患者作為研究對(duì)象，對(duì)部分患者在常規(guī)APTT 的基礎(chǔ)上采用血栓彈力圖監(jiān)測(cè)凝血功能，指導(dǎo)肝素應(yīng)用，取得了不錯(cuò)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月～2018 年8 月在我院行血液凈化治療的42 例患者作為研究對(duì)象，其中男19例，女23 例，年齡35 ～72 歲，平均（50.4±6.3）歲，原發(fā)病：膿毒血癥17 例，重癥肺炎12 例，急性彌漫性腹膜炎5 例，急性胰腺炎3 例，其他5 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和參照組兩組，每組21 例。參照組中男9 例，女12 例，年齡35 ～70 歲，平均（50.2±6.2）歲。原發(fā)病：膿毒血癥9 例，重癥肺炎5 例，急性彌漫性腹膜炎3 例，急性胰腺炎2 例，其他2 例。研究組中男10 例，女11 例，年齡36 ～72 歲，平均（50.6±6.4）歲。原發(fā)病：膿毒血癥8 例，重癥肺炎7 例，急性彌漫性腹膜炎2 例，急性胰腺炎1 例，其他3 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本次研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均為自愿參與。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腎功能衰竭；（2）年齡＞18 歲；（3）透析時(shí)采用普通肝素作為抗凝劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前應(yīng)用抗血小板藥物及抗凝劑治療者；（2）既往合并有血栓、栓塞性疾病者；（3）肝功能衰竭者。

1.2 研究方法

1.2.1 血液凈化治療 兩組患者機(jī)器均選擇德國(guó)貝朗CRRT 機(jī)（DIAPACT CRRT，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)YZB/GEM1477-2009），濾 器 選 擇Diacap Acute（生 產(chǎn)商：34209 Melsungen Germany，REF7203919，LOT621090617）以及一次性使用體外循環(huán)血路進(jìn)行血液凈化治療。采用CVVH 模式，置換液流量2000mL/h，血流速設(shè)置150 ～200mL/min，治療開始時(shí)肝素鈉的負(fù)荷劑量為25 ～50U/kg，然后以10 ～20U/（kg·h）的劑量維持，治療過程中以監(jiān)測(cè)跨膜壓≥300，或者報(bào)濾器凝血或靜脈小壺可見明顯凝血塊，則需終止治療，及時(shí)更換濾器。

1.2.2 肝素抗凝的應(yīng)用指導(dǎo)和方案調(diào)整 參照組患者常規(guī)應(yīng)用部分凝血酶原時(shí)間（APTT) 指導(dǎo)血液凈化監(jiān)測(cè)凝血功能調(diào)整肝素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023409）用量，采用日本Sysmex 公司的SysmexCA.7000 全自動(dòng)血凝分析儀及其配套APTT 檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)治療前和治療中的APTT 值，根據(jù)APTT 值調(diào)整肝素劑量，抗凝治療的合理范圍應(yīng)為正常值的1.5 ～2.0 倍（45 ～70s），超出此范圍對(duì)應(yīng)調(diào)整肝素劑量[8]。

研究組患者則采用APTT 聯(lián)合快速血栓彈力圖（rTEG）進(jìn)行監(jiān)測(cè)凝血功能指導(dǎo)肝素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023409）應(yīng)用。采用重慶鼎潤(rùn)公司生產(chǎn)的DRNX-III 血栓彈力圖儀及其配套檢測(cè)試劑檢測(cè)ACT（凝血因子激活時(shí)間）。ACT 正常值在86 ～118s，肝素應(yīng)用以ACT 維持在正常值的25%～50%為合理范圍[9]。當(dāng)APTT 超出合理范圍時(shí)，參照rTEG 的ACT 值上調(diào)或下調(diào)肝素用量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的第一個(gè)濾器使用時(shí)間、肝素使用量，并觀察比較兩組患者的出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的第一個(gè)濾器使用時(shí)間以及肝素使用量比較

研究組患者濾器使用時(shí)間為（22.9±3.7）h，長(zhǎng)于參照組的濾器使用時(shí)間（18.3±3.1）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。研究組和參照組的肝素用量分別為（17625.6±3084.7）、（17782.9±3097.8）U，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的第一個(gè)濾器使用時(shí)間以及肝素使用量比較（

表1 兩組患者的第一個(gè)濾器使用時(shí)間以及肝素使用量比較（

組別 n 濾器使用時(shí)間（h） 肝素使用量（U）參照組 21 18.3±3.1 17782.9±3097.8研究組 21 22.9±3.7 17625.6±3084.7 t 5.383 0.203 P 0.001 0.839

2.2 兩組患者的出血傾向發(fā)生率情況比較

研究組中發(fā)生出血傾向的例數(shù)為4 例，參照組中發(fā)生出血傾向的例數(shù)有11 例，參照組的出血發(fā)生率為34.38%高于研究組的12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的出血傾向發(fā)生率情況比較

3 討論

連續(xù)性血液凈化治療能持續(xù)性的清除血液內(nèi)的代謝廢物和有毒物質(zhì)，且具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特征，是腎替代治療的常用方法。但在體外循環(huán)管路和血濾器容易發(fā)生凝血，造成濾器堵塞，影響血液凈化治療的進(jìn)行，需要采用抗凝劑預(yù)防凝血。肝素能與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ活性，抑制凝血因子Ⅱa 和Xa，從而達(dá)到抗凝效果，是目前臨床最常用的抗凝劑之一，但大劑量應(yīng)時(shí)可干擾血小板聚集，減少血小板，增加出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此在血液透析治療時(shí)如何有效監(jiān)測(cè)凝血功能，指導(dǎo)肝素的合理應(yīng)用是臨床血液凈化治療的難點(diǎn)問題[11]。

傳統(tǒng)血液凈化治療時(shí)，往往選擇常規(guī)凝血功能檢測(cè)，根據(jù)APTT 進(jìn)行監(jiān)測(cè)機(jī)體的凝血功能，調(diào)整肝素用量，認(rèn)為APTT 維持在正常值的1.5 ～2 倍是較為安全的有效劑量范圍，既能獲得較好的抗凝效果，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低[12]。但由于不同儀器和試劑測(cè)量APTT 值有一定的差異性，且從抽血送檢到調(diào)整肝素劑量之間的有一段較長(zhǎng)的時(shí)間間隔，使的運(yùn)用APTT 值指導(dǎo)抗凝治療相對(duì)滯后，指導(dǎo)的準(zhǔn)確性受到影響，因此在實(shí)際操作中，血濾器壽命改善效果并不理想，且仍存在較高比例的出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。另外常規(guī)凝血功能檢測(cè)的APTT 僅能反映凝血機(jī)制過程中某一個(gè)階段的情況，而無法對(duì)凝血、纖溶的整體過程進(jìn)行一個(gè)連續(xù)性的整體評(píng)估，因此無法提示凝血異常的原因[14]。

快速血栓彈力圖（rTEG)是能通過金屬探針感受血液標(biāo)本形成血栓的應(yīng)切力，并通過軟件處理后以圖形的方式連續(xù)反映出自凝血因子啟動(dòng)、血小板聚集、纖維蛋白交聯(lián)、血塊的形成至溶解的血液凝固的全部過程曲線，從凝血因子、血小板、纖溶系統(tǒng)功能等多個(gè)方面進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的凝血全貌，從而更好的判斷凝血狀態(tài)，分析凝血發(fā)生原因，起到更好的臨床指導(dǎo)作用[15]。本次研究中采用APTT 聯(lián)合快速血栓彈力圖（rTEG）進(jìn)行監(jiān)測(cè)凝血功能指導(dǎo)肝素應(yīng)用，結(jié)果顯示，研究組患者濾器使用時(shí)間為（22.9±3.7）h，長(zhǎng)于參照組的濾器使用時(shí)間（18.3±3.1）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。參照組的出血發(fā)生率為34.38%高于研究組的12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)果與駱繼業(yè)等的研究一致，表明快速血栓彈力圖（rTEG）聯(lián)合常規(guī)APTT 指導(dǎo)血液凈化患者的肝素抗凝應(yīng)用，能延長(zhǎng)濾器時(shí)間，降低患者出血傾向的發(fā)生幾率。這是由于在血液凈化治療時(shí)，肝素的用量和調(diào)整是否及時(shí)直接決定了管路濾器凝血的預(yù)防效果和濾器的使用壽命，同時(shí)也是影響患者的出血風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。APTT 值僅能反映內(nèi)源性的凝血途徑，而當(dāng)患者有疾病因素或者血管穿刺因素造成血管內(nèi)皮損傷，外源性凝血途徑啟動(dòng)后，其準(zhǔn)確性將大受影響。另外APTT 值由于血液標(biāo)準(zhǔn)采集送檢再到調(diào)整肝素需要較長(zhǎng)的時(shí)間，期間部分凝血因子在離心送檢時(shí)可能有所消耗，準(zhǔn)確性有所影響，另外指導(dǎo)抗凝治療相對(duì)滯后，導(dǎo)致肝素用量調(diào)整不夠及時(shí)。本次研究中研究組有2 例患者APTT 值顯示未達(dá)標(biāo)，而rTEG 則提示肝素過量，若此時(shí)繼續(xù)增加肝素用量，則可能會(huì)造成出血風(fēng)險(xiǎn)。而rTEG 能通過最大血塊強(qiáng)度MA、凝血因子激活時(shí)間ACT、凝血時(shí)間（K 時(shí)間）以及纖溶指標(biāo)LY30 和EPL 等指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的凝血全貌，全面反應(yīng)患者的血凝塊從形成-穩(wěn)定-溶解的全過程，通過微量全血即能快速準(zhǔn)確反映患者的凝血狀態(tài)，從而為調(diào)整肝素用量提供更準(zhǔn)確及時(shí)的指導(dǎo)信息?？焖傺◤椓D（rTEG）聯(lián)合常規(guī)APTT 指導(dǎo)應(yīng)用肝素抗凝，能及時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整肝素用量，既能保障較好的抗凝效果，避免體外循環(huán)管路和濾器堵塞，延長(zhǎng)濾器使用壽命，也能避免大劑量肝素對(duì)血小板聚集的嚴(yán)重干擾，降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，從而提高肝素抗凝監(jiān)測(cè)效果[16]。不過本次研究納入的樣本量有限，因此確切的抗凝監(jiān)測(cè)效果還需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)血液凈化治療肝素抗凝的應(yīng)用，能更準(zhǔn)確的調(diào)整肝素用量，從而延長(zhǎng)濾器使用壽命，降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，是一種實(shí)用、有效的抗凝監(jiān)測(cè)手段。