魯陳陳 沈婧祎 陳傳好

摘要：PBL教學(xué)已經(jīng)在國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校廣泛開展，但仍處于探索性階段。對臨床專業(yè)PBL初級、中級、高級教育模式單一。目的：旨在改變PBL教學(xué)一刀切的教育模式，提高教學(xué)質(zhì)量，推進臨床醫(yī)學(xué)模式改革。方法：觀察分析蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)PBL初級、中級和高級實施過程，總結(jié)實施PBL教學(xué)法的方法和意義。結(jié)果：對不同級別PBL教學(xué)模式制定針對性改革，因時施教。結(jié)論：提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、自主性、臨床思維能力、臨床技能和溝通技巧，提高學(xué)習(xí)者的醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)，值得在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中推廣和應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)模式;不同年級;應(yīng)用

中圖分類號：G642? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-3044（2019）18-0136-03

Abstract： PBL teaching has been widely carried out in some medical schools in China， but it is still in the exploratory stage. For different grades such as primary， intermediate， advanced grades of clinical specialty，the PBL education pattern is single. Objective： to change the Single teaching mode of PBL ， improving the teaching quality and promote the reform of clinical medicine model. Methods： Observing and analyzing the primary， intermediate and advanced PBL of Bengbu Medical College， and summarizing the methods and significance of implementing PBL teaching method. Results： targeted reform of PBL teaching in different grades was made. Conclusion： Improving the? students' learning motivation， autonomy， clinical thinking ability， clinical skills and communication skills， and improving learners' comprehensive medical quality， is worth popularizing in clinical medicine teaching and application.

Key words： PBL teaching mode; different grades; application

1 PBL教學(xué)法

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，科目較多，專業(yè)名詞復(fù)雜，需要掌握的知識點紛雜，學(xué)生經(jīng)常會覺得枯燥難學(xué)，用不上力氣。這就需要教師從教學(xué)形式、教學(xué)方法、教學(xué)思維等方面進行課堂變革，根據(jù)講課內(nèi)容不同采用多種教學(xué)方法，增加生趣。 PBL教學(xué)模式就是改革重大突破，PBL以問題為導(dǎo)向，基于客觀世界的以學(xué)生為中心，教師作為指導(dǎo)者，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維及學(xué)生處理臨床問題能力的一種重要的教學(xué)方式。問題導(dǎo)向式教學(xué)法（PBL）為一種以問題導(dǎo)向為主路，通過發(fā)現(xiàn)問題和解決問題來進行學(xué)習(xí)的教學(xué)方法。20世紀(jì)60年代由美國的神經(jīng)病學(xué)專家發(fā)明的一種嶄新的教學(xué)模式[1]。至21世紀(jì)初，西方發(fā)達國家有80% 以上的醫(yī)學(xué)院都不同程度地應(yīng)用該教學(xué)模式進行教學(xué)[2]。我國最早接觸PBL教學(xué)方法的是1986上海第二醫(yī)科大學(xué)和原西安醫(yī)科大學(xué)將PBL引入我國。20世紀(jì)90年代以來引進PBL的高校越來越多，大部分高校在原有醫(yī)學(xué)課程基礎(chǔ)之上試行了PBL教學(xué)模式，取得良好的效果。近年來隨著教育模式改革的發(fā)展，全國醫(yī)學(xué)院?；径紝BL教學(xué)模式進行時間改革。[3] 目前，國內(nèi)仍處于起步和探索階段，以課堂為主的基礎(chǔ)教學(xué)方法法（LBL）仍在醫(yī)學(xué)教學(xué)中起主導(dǎo)作用。但是，據(jù)WHO報告：全世界大約有兩千所醫(yī)學(xué)院采用了PBL教學(xué)模式，而且越來越多的醫(yī)學(xué)院校加入進來[4]。

PBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)的課堂講授、學(xué)生被動接收的LBL 教學(xué)模式截然不同，它打破了傳統(tǒng)的以老師講解為主的教學(xué)禁錮。PBL不是簡單的教學(xué)方法的改進，而是教育理念的革命，它以建立終身學(xué)習(xí)能力為目標(biāo)、學(xué)生主動學(xué)習(xí)為核心、以探索研究問題為向?qū)?、用小組討論學(xué)習(xí)為平臺，學(xué)員能在教學(xué)中自發(fā)地、有針對性地分析問題和解決問題。有效的PBL是一種模范課程，有著自己獨特的教學(xué)組織形式、教學(xué)特定過程和特殊教學(xué)方法，是一種綜合的課程形式。對教師和學(xué)生提出了新要求。

PBL強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中去。但PBL不同于一般的教學(xué)方法，與課程設(shè)計有著密切的關(guān)系。只有遵照其本身獨特的課程設(shè)計策略，PBL在其他課程模式中的使用才會體現(xiàn)其積極的意義和價值[5]。也有相關(guān)研究表明這種班容量小的PBL教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)的講授教學(xué)法[6]。但是目前國內(nèi)對PBL課程實施一刀切，應(yīng)用于不同年級的教學(xué)方式方法沒有明顯區(qū)別，忽略了不同年級醫(yī)學(xué)生的知識掌握程度和心理成熟度，一味強加效果事倍功半。從PBL教育理念到具體教育方法再到最后評估考核等方面探索不同年級醫(yī)學(xué)生的PBL實踐。

2 對象與方法

2.1 教學(xué)對象

蚌埠醫(yī)學(xué)院對臨床PBL教學(xué)分三個等級：初級、中級、高級。初級PBL班級學(xué)生均為普通高考正式錄取學(xué)生，高考英語123分以上（考慮后面英文文獻查找）。選擇2015級本科臨床專業(yè)一系、二系為研究對象，每班10人，共計10班100人。每班級學(xué)生為入學(xué)時學(xué)校隨機分班組成，其年齡、性別和入學(xué)成績均無顯著性差異。學(xué)生從大二上半學(xué)期開始接觸PBL教學(xué)實驗班。中級PBL從大三開始，高級PBL為大四進入臨床實習(xí)以后開始。

2.2 教學(xué)方法

一次完整的PBL實施過程分三次，教師和學(xué)生分別擁有不同版本“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)指導(dǎo)”，學(xué)生版本一個案例僅三幕，第一幕（2學(xué)時，小組學(xué)習(xí)）：下發(fā)案例第一部分（患者主訴和入院簡介），第二幕（3學(xué)時，小組學(xué)習(xí)）：討論學(xué)習(xí)（急診檢查），第三幕（1學(xué)時，小組學(xué)習(xí)）：小結(jié)（治療），共6個學(xué)時。初級、中級和高級PBL分別由不同教研室承擔(dān)，各十次完整案例探討，總共180個學(xué)時。教師版本除了具有學(xué)生版完整案例還包括前言：1.進行本案例教學(xué)，學(xué)生應(yīng)具備的基本醫(yī)學(xué)知識。2.學(xué)習(xí)目標(biāo)。3.教案縮寫。4.提示詞。5.課堂進展。6.注意事項。提示：7.學(xué)習(xí)重點。8.提示問題。教師手冊請勿與學(xué)生分享。

2.2.1 初級PBL

對于初級PBL（大二學(xué)生）學(xué)習(xí)是初次接觸，對此他們還很陌生，還沒有從傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式（LBL）轉(zhuǎn)變過來，一方面是剛接觸新鮮事物興奮感，另一方面是基礎(chǔ)理論知識不足急于求成的力不從心。早期開展PBL教學(xué)，更新在校生學(xué)習(xí)理念和改變傳統(tǒng)教學(xué)思維模式十分重要。對于很多習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)的教師來說，教師的理解程度及PBL的多變性，使一些教師難以適應(yīng)。結(jié)合大一大二醫(yī)學(xué)理論相關(guān)課程（系統(tǒng)解剖學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、組織胚胎學(xué)等），學(xué)生目前階段尚不具備深入探討相關(guān)的臨床知識和基礎(chǔ)知識（比如細胞內(nèi)機制和途徑等）的能力，只要了解和掌握相關(guān)的概念即可，當(dāng)過于深入時，請教師注意及時糾正因此初級PBL的學(xué)習(xí)重點內(nèi)容是讓學(xué)生更好地理解PBL精神，掌握PBL的學(xué)習(xí)方法，以便為今后開展PBL學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。PBL要求學(xué)生自己去摸索，這樣在一個問題上學(xué)生要花費更多的時間，在本就繁重的課業(yè)壓力下，可能會加重學(xué)生的負擔(dān)。陌生的學(xué)習(xí)方法可能會增加學(xué)生心理負擔(dān)，因此對于初級PBL的第一次課程尤為重要，可適當(dāng)延長暖場時間，使同學(xué)之間互相熟悉，放松心理。適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生討論與案例相關(guān)的倫理學(xué)問題（知情同意書）。對于初級PBL十個案例學(xué)習(xí)結(jié)束，學(xué)生需具備醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐聯(lián)系的意識，可以準(zhǔn)確地表達自己的醫(yī)囑和分析問題的能力。

2.2.2 中級PBL

對于中級PBL（大三學(xué)生）學(xué)習(xí)心理適應(yīng)能力和理論知識融合上有一定的基礎(chǔ)，結(jié)合大三學(xué)生課程（病理學(xué)、免疫學(xué)、診斷學(xué)等），注意引導(dǎo)學(xué)生對案例涉及疾病發(fā)生機制和臨床檢查方法和治療手段充分討論。注意控制討論的深度及其涉及的內(nèi)容，如果過深（例如：涉及荷包縫合的具體手術(shù)方法和要點等問題），應(yīng)注意及時糾正。對于中級PBL十個案例學(xué)習(xí)結(jié)束，學(xué)生需具備準(zhǔn)確接收病人主訴和臨床診療的基本手段、方式方法。

2.2.3 高級PBL

對于高級PBL學(xué)生學(xué)習(xí)已進入臨床實習(xí)階段，實習(xí)醫(yī)師擁有了一定的臨床實踐經(jīng)驗。學(xué)習(xí)小組能發(fā)揮集體智力，通過課本、查閱文獻、網(wǎng)絡(luò)等多種渠道獲取解決問題的信息，較好地運用信息理解、分析和解決問題，得出正確診斷結(jié)論，制定較為合理的治療方案。所以盡量鼓勵實習(xí)學(xué)生主動思考，自己提出對疾病的診斷、鑒別診斷及治療方案，老師的作用弱化，在偏離主體的情況下引導(dǎo)、完善臨床診治所必須做的輔助檢查項目，解決他們在學(xué)習(xí)過程中遇到的難題。高級PBL更側(cè)重真實性，可以實際模擬看病過程，學(xué)生充當(dāng)醫(yī)生角色與患者溝通，通過患者主訴判斷疾病，通過判斷篩選相應(yīng)體格檢查以及預(yù)防手段。在一些手術(shù)方法和檢查手段上可以具體深入一點。但是對于高級PBL學(xué)生而言系統(tǒng)學(xué)習(xí)生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)等相關(guān)學(xué)科理論水平注意引導(dǎo)。高級PBL十個案例結(jié)束，學(xué)生需具備成為醫(yī)者的自主意識，可以獨立行駛醫(yī)生的整個醫(yī)療活動，并在此基礎(chǔ)之上完成對疾病預(yù)防健康教育。

3 結(jié)果

3.1 初級PBL

初級PBL側(cè)重于學(xué)習(xí)態(tài)度，主動解決問題和主動思考、主動交流的意向。發(fā)現(xiàn)問題和信息交流的態(tài)度。量化如下：

1）積極參與（50%）包括準(zhǔn)時出席（25%），積極發(fā)言（25%）

2）分項數(shù)據(jù)內(nèi)容（25%）包括言之有物（15%）、數(shù)據(jù)有據(jù)（10%）

3）互動與反饋（25%）包括人際互動（10%）和所交書面數(shù)據(jù)（15%）

3.2 中級PBL

中級PBL側(cè)重于理論聯(lián)系臨床，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題和解決問題的能力。這個階段的學(xué)生需要達到一定的臨床高度，有批判性的思維。量化如下：

3.3 高級PBL

高級PBL更關(guān)注實習(xí)醫(yī)生信息篩選和臨床思維能力。這個時期的醫(yī)學(xué)生已經(jīng)要進入醫(yī)生的角色，能夠獨當(dāng)一面，具備臨床人員應(yīng)當(dāng)?shù)能浤芰Γ≒BL組員互動能力）量化如下：

4 討論

傳統(tǒng)教育理念建筑在“求知”與“力行”的兩個層面上，所以要“敏而求知”經(jīng)過“窮其理而致其知”達到學(xué)以致用。蚌埠醫(yī)學(xué)院結(jié)合學(xué)校機構(gòu)設(shè)置、學(xué)生知識掌握程度、教師配置等多方面因素，將PBL定位于“學(xué)習(xí)方法和實踐能力訓(xùn)練”，重在解決問題的過程，而不著重于病例涉及的“專業(yè)知識和內(nèi)容”本身。PBL是培訓(xùn)基本素養(yǎng)及個人核心能力的教育。因為PBL醫(yī)學(xué)教育的學(xué)習(xí)可以分為三個主要領(lǐng)域“認知”“力行”和“素養(yǎng)”，而每個領(lǐng)域又可達到六個層次目標(biāo)：

根據(jù)PBL的培養(yǎng)目標(biāo)考查學(xué)生獲得認知、力行和素養(yǎng)三個方面的能力，因此考察方法和方式注定要多樣性，評價內(nèi)容也要更加廣泛包括學(xué)習(xí)態(tài)度、自主學(xué)習(xí)能力、交流技巧、團隊精神、信息素養(yǎng)、是否達到目標(biāo)及每個成員的貢獻等等?？荚u的性質(zhì)可以牽動的決定學(xué)生學(xué)習(xí)的心態(tài)。對于PBL的評價也不是一蹴而就，需要發(fā)展的眼光，初級、中級和高級評價延續(xù)性但又具有每個階段不同的側(cè)重點。

PBL 教學(xué)改革在我國醫(yī)學(xué)教育中飛速發(fā)展，但是從發(fā)展廣度和深度方面還沒有達到PBL 教學(xué)所要求的教育效果[7，8]。部分教師和學(xué)生未能走出傳統(tǒng)教育思維模式。培訓(xùn)一支PBL臨床實踐教學(xué)師資隊伍，適應(yīng)和運用新的教學(xué)模式;引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生開放式臨床思維能力、解決問題能力、學(xué)習(xí)興趣，以及自主學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)習(xí)慣顯得十分重要。

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【通聯(lián)編輯：梁書】