林貝貝 杭偉 葉沈鋒 于霞

例1患者女性，38歲，反復(fù)陣發(fā)性胸悶心悸1個月于2012-08-08入院。患者胸悶發(fā)作時記錄心電圖（圖1A）呈寬QRS波群心動過速，頻率約145次/min，V1呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型，考慮起源于右心室流出道的室性心動過速，但部分導(dǎo)聯(lián)可見每個QRS波群后均有逆行P波（P-波），在V1及食管導(dǎo)聯(lián)尤為明顯，RP-間期＜P-R間期，與房室折返性心動過速難以鑒別。心動過速終止后的心電圖（圖1B）可見頻發(fā)室性期前收縮，呈三聯(lián)律，其后均可見P-波，QRS形態(tài)、P-波形態(tài)及RP-間期均與心動過速發(fā)作時一致，由此可明確圖1心動過速性質(zhì)為室性心動過速，并伴有室房1︰1逆?zhèn)鳌?/p>

例2患者男性，58歲，反復(fù)突發(fā)心悸20年，再發(fā)2h于2014-08-20來診，常規(guī)心電圖示陣發(fā)性室上性心動過速，為明確診斷及終止心動過速行經(jīng)食管心房超速刺激（圖2），食管導(dǎo)聯(lián)示P-波出現(xiàn)在QRS波群之后，RP-間期 120ms，RP-間期＜P-R 間期，食管導(dǎo)聯(lián)P-波領(lǐng)先V1，P-波在V1直立，在Ⅰ、aVL倒置，診斷為左側(cè)隱匿性旁道，順向型房室折返性心動過速，給予5次200次/min的S1S1刺激終止心動過速，隨后出現(xiàn)短陣寬QRS波群心動過速，RR間期不規(guī)則，V1呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V5R/S＜1，第1次寬QRS波群前無相關(guān)P波，每次QRS波群后均可見P-波，P-波形態(tài)與順向型房室折返性心動過速發(fā)作時一致，食管導(dǎo)聯(lián)P-波領(lǐng)先V1，診斷為室性心動過速經(jīng)左側(cè)隱匿性旁道1︰1逆?zhèn)鳌?/p>

例3患者女性，16歲，擴張性心肌病，反復(fù)頭暈、胸悶4年，再發(fā)1h就診于2012-07-03就診，常規(guī)心電圖示寬QRS波群心動過速，RR間期絕對不規(guī)則，考慮心房顫動伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及左前分支傳導(dǎo)阻滯，為明確診斷行食管心電圖檢查，圖3A可見寬QRS波群心動過速，頻率不規(guī)則，平均約102次/min，V1呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，心電軸左偏，V5R/S＜1，酷似心房顫動伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及左前分支傳導(dǎo)阻滯，但食管導(dǎo)聯(lián)可見各QRS波群后均有P-波，P-波呈中心性，RP-間期略不等，心率較快時RP-間期略長，圖3B可見頻率仍不規(guī)則，平均心率較圖3A略增快，約110次/min，P-波出現(xiàn)間歇性脫落，室房呈4︰3、3︰2及2︰1逆?zhèn)?。因此本例心電圖診斷為室性心動過速伴不同程度室房逆?zhèn)鳌?/p>

討論房室分離對診斷室性心動過速的特異度幾乎達到100%[1-2]，但其靈敏度較低，一方面是由于室性心動過速時P波隱藏在寬大的QRS-T波群中不易被識別，另一方面是由于室性心動過速時約50%的病例可發(fā)生不同程度的室房逆?zhèn)鱗3]。當室性心動過速經(jīng)房室結(jié)或旁道逆?zhèn)骷有姆繒r稱之為室性心動過速伴室房逆?zhèn)?，室房可?︰1、文氏型或2︰1逆?zhèn)?，不同的室房逆?zhèn)髑闆r可發(fā)生在同一病例中（如本文例3），當發(fā)生室房1︰1逆?zhèn)鲿r容易被誤診為室上性心動過速伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

室性心動過速是否出現(xiàn)室房逆?zhèn)髦饕c以下因素有關(guān)：（1）室性心動過速頻率：室性心動過速頻率越慢，越容易發(fā)生室房逆?zhèn)?，室性心動過速頻率越快，越容易落在房室交接區(qū)逆向不應(yīng)期而不發(fā)生室房逆?zhèn)?，當室性心動過速頻率＞200次/min時，很少出現(xiàn)室房逆?zhèn)鱗4]；（2）是否合并旁道：大多數(shù)旁道具有良好的逆?zhèn)鞴δ埽敯l(fā)生室性心動過速時，多能發(fā)生1︰1或2︰1室房逆?zhèn)鳌?/p>

室性心動過速伴室房逆?zhèn)鞯呐R床意義主要在于：首先，室性心動過速伴室房逆?zhèn)?，尤其是?︰1室房逆?zhèn)鲿r，極容易誤診為房室折返性心動過速，需要結(jié)合QRS波群形態(tài)，心動過速終止時心電圖進行綜合分析，有時甚至需要通過心內(nèi)電生理檢查才能明確診斷，在臨床工作中不能根據(jù)房室不分離就直接診斷室上性心動過速。其次，室性心動過速伴室房逆?zhèn)鞯幕颊?，當出現(xiàn)室性期前收縮時往往也存在室房逆?zhèn)?，如?。Ban等[5]對127例因頻發(fā)室性期前收縮行射頻消融術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)室房逆?zhèn)魇鞘倚云谇笆湛s相關(guān)左心室功能障礙的獨立危險因素（OR=2.79，95%CI1.08～7.19，P=0.034），室性期前收縮伴室房逆?zhèn)髡吒菀壮霈F(xiàn)左心室功能障礙，而導(dǎo)致室性期前收縮性心肌病。

圖1 例1患者的心電圖（A：寬QRS波群心動過速，頻率145次/min，V1及食管導(dǎo)聯(lián)可見每個QRS波群后均有P波，RP-間期＜P-R間期；B：室性期前收縮三聯(lián)律，其后均可見P-波，QRS形態(tài)、P-波形態(tài)及RP-間期均與圖1A一致）

圖2 例2患者的心電圖（超速刺激終止順向型房室折返性心動過速后出現(xiàn)短陣室性心動過速經(jīng)左側(cè)隱匿性旁道1︰1逆?zhèn)鳎?/p>

圖3 例3患者的心電圖（室性心動過速，頻率102次/min，室房呈1︰1逆?zhèn)魇倚孕膭舆^速，頻率110次/min，室房呈4︰3、3︰2及2︰1逆?zhèn)鳎?/p>