(北京民航總醫(yī)院口腔科，北京 100123)

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取民航總醫(yī)院口腔科的安氏Ⅱ類2分類患者15例，男5例，女10例，年齡13.1～17.5歲，平均15.6歲。選取標(biāo)準(zhǔn)：①恒牙列，無先天缺失牙，無畸形牙，無義齒及其他修復(fù)體。②單或雙側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙閉鎖型深覆頜，上頜中切牙舌傾。③上下頜牙列輕到中度擁擠。④無正畸治療史、外傷史及顳下頜關(guān)節(jié)病史，治療全程未使用口外弓、擴弓器、種植體支抗等輔助裝置。

1.2 方法

1.2.1 主要材料 Empower互動式自鎖托槽(AO公司，美國)，玻璃離子水門汀(YY0271上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料廠)。

1.2.2 矯治程序 所有病例均采用不拔牙矯治，全程使用Empower自鎖托槽矯治系統(tǒng)。治療早期雙側(cè)上頜第一磨牙頜面進(jìn)行玻璃離子水門汀局部墊高，即刻安裝上下頜矯治器。打開高度以下前牙能粘托槽無早接觸為標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均按照滑動直絲弓矯治程序，使用弓絲順序：0.014英寸銅鎳鈦圓絲→0.016*0.022英寸銅鎳鈦方絲→0.018*0.025英寸銅鎳鈦方絲→0.019*0.025英寸不銹鋼方絲。每6到8周復(fù)診1次，復(fù)診時檢查頜墊是否脫落或磨損，根據(jù)前牙覆頜的具體情況決定是否重粘或降低玻璃離子頜墊的高度。初期排齊整平上下頜牙列后，上下使用0.018*0.025″銅鎳鈦方絲加搖椅繼續(xù)打開咬合。隨著矯治的進(jìn)行和咬合打開，后牙的玻璃離子墊分次減少直至全部磨除。后期使用0.019*0.025″不銹鋼方絲加搖椅配合Ⅱ類牽引維持前牙覆頜打開的效果并調(diào)整磨牙關(guān)系以及最后的牙齒位置和咬合關(guān)系的精細(xì)調(diào)整。矯治結(jié)束指標(biāo)：上、下牙排列整齊，前牙覆頜覆蓋正常，唇傾度在正常范圍內(nèi)，尖牙、磨牙中性關(guān)系，后牙尖窩關(guān)系良好，軟組織側(cè)貌改善。

1.2.3 研究方法 模型測量：矯治前后由同一人使用相同品牌灌注石膏模型，使用精確度為0.02 mm的游標(biāo)卡尺進(jìn)行測量。模型要求：牙列牙體完整；邊緣伸展至唇頰側(cè)前庭溝移行皺襞，包括牙、牙弓、基骨、系帶；模型清晰，無氣泡。測量項目：牙弓前段寬度即上下頜尖牙間寬度(WU3、WL3)、牙弓中段寬度即上下頜第一前磨牙間寬度(WU4、WL4)、牙弓后段寬度即上下頜第一磨牙間寬度(WU6、WL6)、覆頜OB上下切牙切緣間最大的垂直距離、覆蓋OJ上下切牙切緣間最大的水平距離。各測量項目由筆者在一段連續(xù)時間內(nèi)集中定點測量，每個數(shù)據(jù)測量三次，取平均值，精確到0.01 mm。

頭顱側(cè)位片測量：所有患者在治療前后由同一操作者使用同一型號X線機拍攝頭顱側(cè)位定位片。要求拍攝時牙齒位于正中合位，唇部自然放松，眼睛平視前方，眶耳平面與地面平行。將數(shù)字化頭顱側(cè)位片導(dǎo)入WinCeph8.0軟件測量。由筆者在一段連續(xù)時間內(nèi)進(jìn)行計算機輔助測量分析，每個數(shù)據(jù)測量3次取平均值。測量項目包括：反映上下頜位置及旋轉(zhuǎn)方向的指標(biāo)∠SNA、∠SNB、∠ANB、下頜平面角(SN-MP，MP平面為Me點與下頜下緣相切的平面)、Y軸角(FH-SGn，解剖耳點定位眶耳平面)。反映上下頜牙齒矢狀向及垂直向變化的指標(biāo)U1-SN(°)、U1-NA(mm)、L1-MP(°)、L1-NB(mm)、U1-L1(°)、U1-PP(mm)、U6-PP(mm)、L1-MP(mm)、L6-MP(mm)、L6-Ptm(mm)。反映頦部軟組織的線距指標(biāo)包括頦唇溝深度、上唇-E線距和下唇-E線距。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

測量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，通過配對t檢驗對矯治前后的測量結(jié)果進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正畸治療效果

表1 安氏Ⅱ類2分類錯頜畸形治療前、后的模型測量結(jié)果

與治療前比較，aP<0.05

表2 安氏Ⅱ類2分類錯頜畸形治療前、后的頭影測量結(jié)果

與治療前比較，aP<0.05

2.2 典型病例

趙某，女，初診年齡12.5歲，雙側(cè)磨牙遠(yuǎn)中尖對尖關(guān)系，前牙覆頜Ⅲ度，覆蓋Ⅰ度，上牙列擁擠4 mm、下牙列擁擠5 mm。上下頜Empower自鎖矯正器排齊牙列，配合后牙玻璃離子墊打開咬合，Ⅱ類牽引調(diào)整磨牙關(guān)系。主動治療療程15個月，治療結(jié)束時磨牙達(dá)中性關(guān)系，前牙覆頜覆蓋正常(圖1)。

3 討 論

3.1 關(guān)于安氏Ⅱ類2分類

圖1 典型病例照片

3.2 Empower自鎖托槽矯治安氏Ⅱ類2分類錯頜骨、牙齒及軟組織變化

以往傳統(tǒng)直絲弓矯治器在治療閉鎖頜的過程中臨床上經(jīng)常會遇到一些問題，諸如：打開咬合時間較長、下前牙唇展效果遠(yuǎn)不及上前牙、擁擠病例拔牙后牙弓狹窄后縮以致前導(dǎo)下頜更加困難。這是因為傳統(tǒng)矯治器摩擦力大、牙弓擴展能力弱、糾正橫向閉鎖不足從而阻礙了矢狀關(guān)系的調(diào)整。而近年來出現(xiàn)的自鎖矯治系統(tǒng)具有摩擦力低的特點，有利于正畸治療中的支抗維護(hù)，使加載的機械力更有效地促進(jìn)牙齒移動[7]。和直絲弓MBT矯治器相比，自鎖托槽的優(yōu)勢在于打開咬合的時間短，對上下前牙唇展的效果要快、效率要高，尤其是對下前牙的唇向開展比傳統(tǒng)托槽具有明顯的優(yōu)勢。而在上下頜矢狀關(guān)系的調(diào)整也有其特點，排齊整平牙列的初始階段即可輕力進(jìn)行Ⅱ類頜間牽引調(diào)整矢狀關(guān)系，利于下牙弓的前導(dǎo)。Empower自鎖托槽是集主動式和被動式托槽為一體的互動式矯治器，其特點是：前牙采用主動自鎖托槽設(shè)計，后牙采用被動自鎖托槽設(shè)計，治療初期使用細(xì)絲，矯治力和摩擦力低，有利于早期快速擴大牙弓排齊牙列，治療中后期使用粗方絲，可以很好地控制牙齒的轉(zhuǎn)矩和角度[8-9]。本研究治療前后上下頜牙弓中、前段寬度均有不同程度的增加，下頜尖牙間寬度擴大尤為明顯。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[10-11]。分析原因可能由于上頜切牙的舌傾抑制下頜前段的發(fā)育，下頜切牙向前上旋轉(zhuǎn)生長，造成切牙的伸長和擁擠，從而導(dǎo)致尖牙區(qū)狹窄。擴弓治療在上頜主要作用是直立牙齒和解除擁擠，在下頜主要恢復(fù)牙弓形態(tài)，解除擁擠和建立良好的咬合關(guān)系。矢狀向，下頜骨明顯前移SNB及Y-axis角顯著增大，上頜骨SNA變化不大甚至有的病例減小。這可能是由于矯治過程中唇傾上前牙的同時，使用了根腭向轉(zhuǎn)矩使A點后移。垂直向，下頜平面角增大，Y軸角明顯增加說明下頜骨在垂直方向高度增長，有利于短面型的改善。牙齒方面，上切牙治療后明顯唇傾U1-SN增大，恢復(fù)其正常的軸傾度。下切牙代償性唇傾有利于覆頜覆蓋的改善，U1-L1切牙間角明顯減小。U1-PP和L1-MP治療前后無統(tǒng)計學(xué)差異表明前牙并未絕對壓低。咬合打開是因為前牙的唇傾掩飾和后牙的伸長，當(dāng)然也不排除青少年患者前牙齒槽的生長代償。值得注意的是矯治前后上、下前牙凸距U1-NA、L1-NB均明顯增加。切緣位置唇移，牙長軸唇傾。說明切牙是以傾斜移動的方式為主。推測是Empower前牙主動式自鎖托槽設(shè)計根舌向轉(zhuǎn)矩有效表達(dá)所致。對于Ⅱ類2分類病例而言，這樣的移動是適宜的。但是在非拔牙臨床矯治中尤其是在應(yīng)用搖椅弓結(jié)合二類牽引打開咬合時因為缺乏轉(zhuǎn)矩消耗，更應(yīng)酌情對前牙進(jìn)行恰當(dāng)?shù)乜馗?，上切牙加根腭向轉(zhuǎn)矩下切牙加根唇向轉(zhuǎn)矩，以保證牙根在基骨的正確位置。而L6-Ptm和L6-MP的明顯改變表明下頜磨牙前移和下頜后牙齒槽高度增加。軟組織變化顯示頦唇溝變淺，側(cè)貌得到明顯改善，頦部形態(tài)更加協(xié)調(diào)[12]。所以下頜骨的前移，下后牙的前移和伸長及上下前牙的唇傾和相對壓低是改善此類患者深覆合的主要機制[13]。

3.3 玻璃離子水門汀局部墊高的臨床應(yīng)用

以往臨床上對于前牙反頜、內(nèi)傾性深覆合患者使用頜墊解除上下頜的鎖結(jié)關(guān)系。但這需要患者的高度配合。在實施中常達(dá)不到預(yù)期效果。玻璃離子水門汀局部墊高可以達(dá)到同樣的效果，并具有有效、安全、經(jīng)濟、可接受等優(yōu)點。簡化了固定矯治的療程，但在使用中需要注意及時添加和去除。傳統(tǒng)的玻璃離子與牙體組織顏色相近不容易辨別是否去除干凈，可以將亞甲藍(lán)溶液加入玻璃離子原液中調(diào)拌固化后能形成的藍(lán)色玻璃離子，也不改變玻璃離子原有的性狀[14]。有報道正畸治療后牙墊玻璃離子在短期內(nèi)不引起骨骼和牙齒垂直向高度指標(biāo)的變化，沒有明顯垂直向改變，也不影響口腔功能[15]。

綜上所述，對于安氏二類二分類的青少年患者在確定矯治計劃的時候拔牙需要謹(jǐn)慎，充分發(fā)揮自鎖托槽類似功能性矯治器的擴弓作用，可有效地擴展牙弓改善患者牙弓形態(tài)。依靠擴大牙弓寬度和前牙的唇傾解除牙列擁擠，盡早恢復(fù)上下頜牙弓的正確形態(tài)釋放下頜前移解除閉鎖對下頜生長的抑制。通過在弓絲下前牙區(qū)加根唇向轉(zhuǎn)矩或者選擇低轉(zhuǎn)矩的前牙托槽能有效地減少擴弓帶來的不利唇傾。維持下前牙在頜骨內(nèi)正確的角度，有利于面型的改善和良好的頦唇關(guān)系。非拔牙矯治同樣可以取得良好的前牙唇傾度、覆合覆蓋關(guān)系和軟組織側(cè)貌，使正畸治療簡單化。