劉俊陽 楊建華 張博 田旭 劉林濤 王廣宇 東靖明

冠突由尺骨近端干骺端向前及內(nèi)側(cè)延伸形成，其增加與肱骨滑車匹配關(guān)節(jié)的面積，維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻的穩(wěn)定性，是肘關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。然而，接近60%的前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面缺乏干骺端的骨性支撐［1］。在內(nèi)翻應(yīng)力下，容易造成骨折，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定［2］。根據(jù)冠突骨折的特點，O'Driscoll根據(jù)骨折位置及損傷機(jī)制分為三個部分，尖部、前內(nèi)側(cè)面及基底部［2］。其中2 型骨折（冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折）分為三個亞型，2-1 型：前內(nèi)側(cè)面骨折；2-2 型：前內(nèi)側(cè)面+尖部骨折；2-3 型：前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面+高聳結(jié)節(jié)骨折±尖部骨折。O'Driscoll 認(rèn)為，2 型骨折的損傷機(jī)制為內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷，而這種骨折與損傷，常常伴有內(nèi)側(cè)副韌帶后束與外側(cè)副韌帶的完全或部分?jǐn)嗔眩?］。本文回顧性分析，天津醫(yī)院于2012 年7 月至2016 年7 月收治的19 例尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面骨折患者，并對其進(jìn)行了隨訪，分析冠突前內(nèi)側(cè)骨折治療后，外側(cè)副韌帶修復(fù)對肘關(guān)節(jié)功能的影響，報道如下。

對象與方法

一、研究對象

本組患者共19 例，男性17 例，女性2 例，年齡22～58 歲，平均37.1 歲。19 例患者均為新鮮損傷，同時無開放傷口。致傷原因：14 例為跌倒摔傷，5 例為車禍傷，均表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，無明顯神經(jīng)及血管損傷癥狀。其中6 例患者，伴有肘關(guān)節(jié)脫位，急診行閉合復(fù)位，均得到復(fù)位；1 例伴有橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折；1 例既往肘關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)炎。

二、術(shù)前評估

術(shù)前檢查患者皮膚情況，軟組織腫脹情況，有無脫位，有無血管、神經(jīng)損傷。術(shù)前常規(guī)行患者肘關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位X 線片，肘關(guān)節(jié)三維CT 檢查。術(shù)前脫位均得到復(fù)位，屈肘90°制動。

三、手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)修復(fù)順序為先固定冠突，切口采用尺側(cè)腕屈肌入路，具體為：以肱骨內(nèi)上髁為中心，向上2～3 cm，向下沿前臂縱軸延伸5～6 cm，依次切開皮膚、皮下組織，并向切口兩側(cè)拉開，顯露尺神經(jīng)，首先向上顯露松解至內(nèi)側(cè)肌間隔，然后于尺側(cè)腕屈肌兩頭間顯露，游離至第一肌支，給予保護(hù)，牽向后側(cè)，將尺側(cè)腕屈肌肱頭與整個屈肌總腱向前翻開，直視下可見破損的關(guān)節(jié)囊及移位的骨折塊，清理骨折斷端，根據(jù)骨折塊的大小、位置，選擇鋼板、螺釘及是否輔助套索固定前方關(guān)節(jié)囊，通過此切口，同時直視下判斷內(nèi)側(cè)副韌帶完整性，如撕裂，錨釘重建止點，編織縫合內(nèi)側(cè)副韌帶。固定冠突，修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)后，給予前臂旋前位及中立位，在C-臂X 線透視下，分別施加內(nèi)翻應(yīng)力，查看肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙是否變窄，外側(cè)肱橈關(guān)節(jié)間隙是否增寬。如存在明顯增寬，提示外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷，給予Kocher 入路，探查外側(cè)副韌帶肱骨側(cè)止點及體部完整性，如損傷，給予錨釘修補(bǔ)。修補(bǔ)后再次于C-臂X線透視下，查看內(nèi)、外側(cè)間隙，判斷肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

四、術(shù)后處理

所有患者術(shù)后屈肘90°制動3 d 后，鉸鏈支具保護(hù)下，進(jìn)行自主被動的屈伸活動，伸直不超過30°，前臂位于中立位。6 周后，進(jìn)行主動的屈伸活動練習(xí)，屈伸角度不進(jìn)行限制，12 周后間斷使用支具，4 個月后，逐步恢復(fù)正常的生活。

五、療效評價

術(shù)后評價應(yīng)用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（mayo elbow performance score，MEPS）［4］，上肢功能障礙評 分（disability of arm shoulder and hand，DASH）［5］及視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）對肘關(guān)節(jié)功能及癥狀進(jìn)行評價。術(shù)后定期進(jìn)行X 線片復(fù)查，采用Broberg-Morrey 影像學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)對骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行分級［6］。

六、 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以平均值和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U 秩和檢驗），術(shù)后關(guān)節(jié)炎與功能評分用Spearman 檢驗進(jìn)行評估，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)中所有患者尺骨冠突骨折均得到解剖復(fù)位，無骨折固定失敗發(fā)生，無尺骨冠突切除或植骨。因1 例患者存在橈骨遠(yuǎn)端骨折，1 例患者既往存在關(guān)節(jié)炎病史，給予排除。其余所有患者術(shù)后獲得隨訪，時間為12～30 個月，平均19.7 個月。術(shù)后冠突均得到愈合，未發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合及內(nèi)固定失敗情況。骨折類型：O'Driscoll 2-1 型4 例，2-2 型9 例，2-3 型4 例。合并肘關(guān)節(jié)脫位病例6 例；內(nèi)翻應(yīng)力試驗（-），未修復(fù)外側(cè)韌帶的患者4 例，內(nèi)翻應(yīng)力試驗（+），修復(fù)外側(cè)副韌帶的患者13 例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，行修復(fù)的患者3 例。末次隨訪時，記錄患者肘關(guān)節(jié)功能評分：MEPS 85～100 分，平均97.6 分，優(yōu)16 例，良1 例；DASH 0～10.8 分，平均4.13 分；VAS 0～2 分，平均0.4 分 ；關(guān)節(jié)炎I 度患者5 例。根據(jù)骨折類型分組，采用非參數(shù)檢驗，分析1、2、3 型骨折，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。在冠突骨折得到有效固定的基礎(chǔ)上，通過多因素分析對外側(cè)副韌帶修復(fù)與否，是否修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，對關(guān)節(jié)功能評分的影響（表2）。術(shù)后關(guān)節(jié)炎與功能評分進(jìn)行Spearman 檢驗進(jìn)行評估，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。典型病例見圖1、2。

表1 不同骨折類型的治療效果（P 值）

表2 不同治療效果影響因素分析（P 值）

圖1 患者，男，35 歲，左尺骨冠突骨折，骨折分型為O'Driscoll 2-1 型 圖A-B：術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片；圖C-D：肘關(guān)節(jié)矢狀位及冠狀位CT 片；圖E-F：內(nèi)翻試驗，肱橈關(guān)節(jié)間隙增寬，探查外側(cè)，見外側(cè)副韌帶自肱骨外髁撕脫，給予錨釘修補(bǔ)，再次內(nèi)翻試驗，關(guān)節(jié)間隙無改變；圖G-H：術(shù)后15 個月復(fù)查X 線片；圖I-L：術(shù)后15 個月，患者肘關(guān)節(jié)屈、伸、旋前及旋后照片示功能良好

圖2 患者，女，41 歲，左尺骨冠突骨折，左肘關(guān)節(jié)脫位，骨折分型O’Driscoll 2-3 型 圖A-B：術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片；圖C-D：肘關(guān)節(jié)三維CT 片；圖E-F：矢狀位提示復(fù)位后肱橈及肱尺關(guān)節(jié)匹配尚可；圖G-H：術(shù)后12 個月復(fù)查X 線片；圖I-L：術(shù)后12 個月患者肘關(guān)節(jié)屈、伸、旋前及旋后照片示功能良好

表3 關(guān)節(jié)炎對治療效果的影響

討 論

冠突前內(nèi)側(cè)面骨折，是O'Driscoll 分型的2 型骨折，其損傷機(jī)制為前臂旋前時，給予肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力，造成骨折，同時伴有韌帶的損傷［2］。但此類損傷，因脫位較少發(fā)生，骨塊小，易被漏診［7-8］。如果冠突前內(nèi)側(cè)骨折得不到早期診斷及治療，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎很快發(fā)生，并出現(xiàn)嚴(yán)重的肘內(nèi)翻及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥［9-10］。冠突骨折的固定與外側(cè)副韌帶的修補(bǔ)是此類損傷的常規(guī)治療方案，而內(nèi)側(cè)副韌帶后束不予常規(guī)處理，得到廣泛的認(rèn)可［11-12］。通常冠突骨折的固定，是治療的第一步，對于細(xì)小的骨折有研究建議可考慮不進(jìn)行固定，其認(rèn)為＜5 mm 的骨塊無法進(jìn)行有效的固定，可以進(jìn)行保守治療［13］。而Pollock 研究顯示，按照O'Driscoll 分型的2-1 型＞ 5 mm，2-2 型＞ 2.5 mm，2-3 型無論任何大小，都需進(jìn)行固定［14］。本文涉及的病例中，冠突骨折塊均＞ 5 mm，都得到有效的固定。當(dāng)冠突骨折得到有效固定后，進(jìn)行內(nèi)翻應(yīng)力試驗，肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄及肱橈關(guān)節(jié)變寬，被認(rèn)定為陽性，需進(jìn)行外側(cè)韌帶的探查修補(bǔ)。而內(nèi)翻試驗陰性，肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙及肱橈關(guān)節(jié)間隙無明顯改變的病例，具體的治療方案，國內(nèi)沒有文獻(xiàn)報道。Ring［15］在肘關(guān)節(jié)骨折脫位的病例中，首先固定肘部骨折，然后再按照單純脫位的治療方案進(jìn)行治療，獲得了良好的結(jié)果。本文中4 例患者，在冠突骨折得到有效固定后，內(nèi)翻試驗陰性，未進(jìn)行外側(cè)副韌帶探查修補(bǔ)術(shù)，獲得了良好的治療結(jié)果。其在MEPS、DASH、VAS 評價中，均得到了優(yōu)良的結(jié)果，與修復(fù)外側(cè)韌帶病例相比，無顯著性差異。本研究認(rèn)為：在冠突固定后，損傷的肘關(guān)節(jié)與單純肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后的狀況相似，外側(cè)副韌帶的部分損傷，可以在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下，考慮保守治療。

總之，冠突前內(nèi)側(cè)面骨折的損傷機(jī)制為內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)造成的肘關(guān)節(jié)骨折及不穩(wěn)定，往往合并外側(cè)韌帶復(fù)合體的部分或全部斷裂。在冠突前內(nèi)側(cè)骨塊得到有效固定后，內(nèi)翻試驗?zāi)軌蛘鎸嵉胤从吵鐾鈧?cè)韌帶的損傷情況及肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下，外側(cè)副韌帶可以不進(jìn)行探查修補(bǔ)，僅在支具保護(hù)下，進(jìn)行功能鍛煉，可以獲得良好的治療效果。由于本研究屬于回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間短，因此需要更大樣本、更長時間的隨訪及隨機(jī)對照研究才能進(jìn)一步明確其療效。