張芝良 韓鵬飛,2 任廣宗 陳韜予 李鵬翠 衛(wèi)小春

鎖骨骨折是一種臨床上比較常見(jiàn)的骨折，其發(fā)生率占全身骨折的4%～10%［1］，其中鎖骨中段骨折約占80%［2］。傳統(tǒng)鎖骨中段骨折手術(shù)方式為切開(kāi)鎖骨外側(cè)皮膚暴露鎖骨斷端，復(fù)位后植入鋼板進(jìn)行固定［2］。隨著微創(chuàng)理念和內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）的出現(xiàn)，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)（minimally invasive per cutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）逐漸應(yīng)用于鎖骨骨折的治療［3］，并最大限度地保護(hù)骨膜、血運(yùn)，減少術(shù)后瘢痕［4］。目前，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）仍是治療移位鎖骨中段骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［5］，MIPPO 的臨床療效是否優(yōu)于ORIF 目前尚缺乏有力證據(jù)支持［6-7］。因此，從循證醫(yī)學(xué)的角度探討兩種術(shù)式對(duì)鎖骨（中段）骨折的療效差異具有重要的臨床意義。本研究擬通過(guò)Meta 分析的方法，分別從手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、VAS 評(píng)分、Constant 評(píng)分、DASH 評(píng)分、肩功能恢復(fù)優(yōu)良率和患者滿(mǎn)意度11 個(gè)方面對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行比較，以判斷療效差異。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類(lèi)型：國(guó)內(nèi)、外公開(kāi)發(fā)表的MIPPO 和ORIF（使用LCP 時(shí)）治療鎖骨（中段）骨折的臨床對(duì)照研究，如觀察性研究、病例分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）研究對(duì)象：根據(jù)患者病史、體格檢查及影像學(xué)檢查確診為鎖骨（中段）移位骨折的成人患者且需手術(shù)干預(yù)者，不伴主要神經(jīng)、血管損傷，不分年齡、性別、種族；（3）評(píng)價(jià)指標(biāo)：至少包括骨折愈合時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后功能狀態(tài)。 2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）開(kāi)放性骨折；（3）無(wú)法獲得原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（4）重復(fù)文獻(xiàn)；（5）非臨床結(jié)果、術(shù)前術(shù)后測(cè)量結(jié)果不完整及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)、尸體力學(xué)實(shí)驗(yàn)；（6）研究類(lèi)型：綜述、評(píng)論、講座、讀者回信。

二、治療方法

使用LCP 時(shí)，MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折的臨床療效比較。

三、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、VAS 評(píng)分、Constant 評(píng)分、DASH 評(píng)分、肩功能恢復(fù)優(yōu)良率和患者滿(mǎn)意度11 項(xiàng)指標(biāo)。

四、檢索策略

所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括Embase、Pubmed、Central、Cinahl、PQDT、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、Cochrane Library、CBM 等數(shù)據(jù)庫(kù)。手工檢索雜志目錄以及參考文獻(xiàn)，努力查找灰色文獻(xiàn)如未發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，專(zhuān)著中的章節(jié)等。同時(shí)不限制語(yǔ)言搜索所有相關(guān)文獻(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行翻譯。英文檢索的關(guān)鍵詞為Clavicle Fracture、MIPPO、MIPO、ORIF， 檢 索 策略為Clavicle Fracture AND （MIPPO OR MIPO） AND ORIF。中文檢索的關(guān)鍵詞為鎖骨骨折、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定、鎖定加壓鋼板。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review manager5.3軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。二分類(lèi)變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD） 或 標(biāo) 準(zhǔn) 差 均 數(shù)（standard mean difference，SMD）及95%CI 表示，計(jì)算I2值來(lái)檢驗(yàn)不同研究之間的異質(zhì)性，當(dāng)I2＜50%時(shí)，提示研究間的異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型（fixed effect）；若I2≥50%時(shí)，提示研究間的異質(zhì)性較大，此時(shí)分析異質(zhì)性原因，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過(guò)去除某些研究進(jìn)行敏感性分析，制作漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)的基本情況

依據(jù)上述檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)599 篇。通過(guò)閱讀文題和摘要，剔除重復(fù)文獻(xiàn)、非對(duì)照研究、重復(fù)發(fā)表以及與研究目的不相關(guān)的文獻(xiàn)，初篩出81篇相關(guān)文獻(xiàn)；進(jìn)一步閱讀全文，并嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，最終有13 篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。各納入文獻(xiàn)研究均比較了患者年齡、病程等基線(xiàn)情況，具有可比性（P＞0.05）。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本信息

二、文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由2 名醫(yī)師對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立分析。分別對(duì)照該標(biāo)準(zhǔn)的6 個(gè)項(xiàng)目，若文獻(xiàn)在每一個(gè)項(xiàng)目上為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，則將該文獻(xiàn)視為低度偏倚文獻(xiàn)；若在2 個(gè)項(xiàng)目上為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚或不確定，則將該文獻(xiàn)視為中度偏倚文獻(xiàn)；若2 個(gè)以上項(xiàng)目為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚或不確定，則將該文獻(xiàn)視為高度偏倚文獻(xiàn)。如遇分歧則討論解決或交由第3 位高年資醫(yī)師共同裁定文獻(xiàn)質(zhì)量。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

三、觀察指標(biāo)及結(jié)果

1. 手術(shù)時(shí)間：納入的10 篇文獻(xiàn)對(duì)于MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折手術(shù)時(shí)間作了比較，因?yàn)楦餮芯拷Y(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折手術(shù)時(shí)間相當(dāng)（MD=-6.74，95%CI：-16.03、2.54，P=0.15），其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

2. 切口長(zhǎng)度：納入的6 篇文獻(xiàn)對(duì)MIPPO 和ORIF治療鎖骨骨折切口長(zhǎng)度作了比較，因各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折切口長(zhǎng)度 小 于ORIF（MD=-4.21，95%CI：-4.68、-3.75， P＜0.001），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

3. 術(shù)中出血量：納入的5 篇文獻(xiàn)對(duì)MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折術(shù)中出血量作了比較，因?yàn)楦餮芯拷Y(jié)果間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折術(shù)中出血量少于ORIF（MD=-36.36，95%CI：-64.06、-8.66，P=0.01），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。

4. 住院天數(shù)：納入的3 篇文獻(xiàn)對(duì)MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折住院天數(shù)作了比較，因各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后患者住院天數(shù)相當(dāng)（MD=-3.05，95%CI ：-6.65、0.55，P=0.01），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。

5. 骨折愈合時(shí)間：納入的12 篇文獻(xiàn)對(duì)于MIPPO和ORIF 治療鎖骨骨折骨折愈合時(shí)間作了比較，因?yàn)楦餮芯拷Y(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折骨折愈合用時(shí)少于ORIF（MD=-1.53，95%CI：-2.42、-0.64，P=0.0008），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖6）。 6. 術(shù)后并發(fā)癥：納入的10 篇文獻(xiàn)對(duì)MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥作了比較，因?yàn)楦餮芯拷Y(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折術(shù)后局部皮膚不適發(fā)生率低于ORIF（OR=0.20，95%CI：0.11、0.38，P＜0.001）（圖7），其 差 異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)或失?。∣R=0.45，95%CI：0.18、1.17，P=0.10）（圖8）、延遲或畸形愈合（OR=0.47，95%CI:0.12、1.78，P=0.26）（圖9）發(fā)生率兩組相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7. VAS 評(píng) 分：納 入 的5 篇 文 獻(xiàn) 對(duì)MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后VAS 評(píng)分作了比較，因?yàn)楦餮芯拷Y(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折VAS 評(píng) 分 低 于ORIF（MD=-0.59，95%CI:-1.10、 -0.07，P=0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖10）。

8. Constant 評(píng)分：納入的4 篇文獻(xiàn)對(duì)MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后Constant 評(píng)分作了比較，因?yàn)楦餮芯拷Y(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO和ORIF 治療鎖骨骨折Constant 評(píng)分相當(dāng)（MD=0.69，95%CI：-0.20、1.58，P=0.13），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖11）。

9. DASH 評(píng)分：納入的3 篇文獻(xiàn)對(duì)MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后DASH 評(píng)分作了比較，因?yàn)楦餮芯拷Y(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 和ORIF治療鎖骨骨折DASH 評(píng)分相當(dāng)（MD=-0.40，95%CI：-0.85、0.04，P=0.08），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖12）。

10. 肩功能恢復(fù)優(yōu)良率：納入的3 篇文獻(xiàn)對(duì)MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后患者滿(mǎn)意度作了比較，因?yàn)楦餮芯拷Y(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折肩功能恢復(fù)優(yōu)良率相當(dāng)（OR=2.07，95%CI:0.83、5.13，P=0.12），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖13）。

11. 患者滿(mǎn)意度：納入的5 篇文獻(xiàn)對(duì)MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后患者滿(mǎn)意度做了比較，因?yàn)楦餮芯拷Y(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折后患者對(duì)肩功能恢復(fù)滿(mǎn)意度（OR=4.99，95%CI:1.85、13.43，P=0.001）（圖14）和切口外觀滿(mǎn)意度（OR=6.19，95%CI:3.27、11.71，P＜0.001）（圖15）均高于ORIF，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、發(fā)表偏倚分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review manager 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等觀察指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示各漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，提示不存在明顯發(fā)表偏倚（圖16～18）。

討 論

在臨床上，鎖骨骨折的治療有保守治療、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、髓內(nèi)針固定等方法［20-21］。隨著內(nèi)固定器的不斷發(fā)展，ORIF 對(duì)鎖骨（中段）移位骨折的治療效果亦不斷提高，并被認(rèn)為是鎖骨（中段）移位骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)［22-23］。但ORIF 作為傳統(tǒng)術(shù)式更側(cè)重于骨折固定的穩(wěn)定性［24］，常常忽視骨的生物學(xué)因素［25］。ORIF 術(shù)式具有切口大、剝離廣、骨折端血運(yùn)破壞重等缺點(diǎn)，術(shù)后患者骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率較高［6,13,15］。隨著骨折BO 原則的確立，MIPPO 技術(shù)得以逐步發(fā)展。Mast 等［26］在1989 年證實(shí)間接復(fù)位技術(shù)可以避免ORIF 引起的并發(fā)癥發(fā)生。Krettek 等［27］于1997 年提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念，即MIPPO 其核心是最大限度保護(hù)骨折斷端及其周?chē)?，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。MIPPO 技術(shù)經(jīng)皮操作對(duì)骨折部位干擾小，大大降低植骨率，減少了術(shù)后不良事件的發(fā)生［28］。最近也有報(bào)道［4,29］MIPPO 對(duì)鎖骨（中段）移位骨折的治療效果更優(yōu)，并可以替代傳統(tǒng)的ORIF術(shù)式。

圖2 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折手術(shù)時(shí)間的森林圖

圖3 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折切口長(zhǎng)度的森林圖

圖4 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折術(shù)中出血量的森林圖

圖5 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折住院天數(shù)的森林圖

圖6 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折骨折愈合時(shí)間的森林圖

圖7 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折術(shù)后局部皮膚不適的森林圖

圖8 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)或失敗的森林圖

圖9 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折術(shù)后延遲或畸形愈合的森林圖

圖10 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折VAS 評(píng)分的森林圖

圖11 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折Constant 評(píng)分的森林圖

圖12 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折DASH 評(píng)分的森林圖

圖13 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折肩功能恢復(fù)優(yōu)良率的森林圖

注：MIPPO 為微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定；ORIF 為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

圖15 MMIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折患者對(duì)切口外觀滿(mǎn)意度的森林圖

圖16 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折手術(shù)時(shí)間的漏斗圖

圖17 MIPPO 和ORIF 術(shù)式治療鎖骨（中段）骨折愈合時(shí)間的漏斗圖

本次Meta 分析目的在于比較MIPPO 和ORIF 兩種術(shù)式治療鎖骨（中段）移位骨折的療效差異。結(jié)果顯示，MIPPO 對(duì)鎖骨骨折的治療相對(duì)于傳統(tǒng)ORIF具有切口長(zhǎng)度小、術(shù)中出血少、骨折愈合快、術(shù)后皮膚相關(guān)并發(fā)癥少、VAS 評(píng)分低、患者對(duì)肩功能恢復(fù)及切口外觀滿(mǎn)意度高等優(yōu)點(diǎn)?？傊?，MIPPO 術(shù)式與ORIF 相比，對(duì)鎖骨骨折的療效更佳。

本次Meta 分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入6 篇外文文獻(xiàn)，7篇中文文獻(xiàn)，均為對(duì)照研究，有4 篇為前瞻性實(shí)驗(yàn)研究（其中2 篇為隨機(jī)對(duì)照研究），9 篇為回顧性研究，文獻(xiàn)質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)較低。因?yàn)楸狙芯康哪康脑谟诒容^MIPPO和ORIF兩種手術(shù)方式治療鎖骨骨折的療效差異，因此要求患者知情同意，涉及到具體治療方案的選擇和醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題時(shí)，也會(huì)造成不可避免產(chǎn)生偏倚，影響Meta 分析結(jié)論的可靠性。我們選擇的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)中，同一評(píng)價(jià)方式最多納入文獻(xiàn)12 篇，少則只有3 篇，組間異質(zhì)性也會(huì)增加。受納入文獻(xiàn)研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。