蔡貴泉 何繼業(yè) 王暉 張家紅 王棟梁

肘關(guān)節(jié)脫位占肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的11%～28%，且多見于運(yùn)動損傷［1-2］。肘關(guān)節(jié)脫位解剖學(xué)上可分為簡單型（無關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）和復(fù)雜型（合并肱骨遠(yuǎn)端骨折、橈骨頭骨折、尺骨近端和/或冠狀突骨折）［3］。簡單型肘關(guān)節(jié)脫位較復(fù)雜型脫位常見，簡單型肘關(guān)節(jié)脫位并不代表損傷輕微。解剖學(xué)研究、損傷機(jī)制和臨床特征表明肘關(guān)節(jié)脫位后其周圍軟組織廣泛受損［4］。O'Driscoll 等［5］對經(jīng)典的簡單型肘關(guān)節(jié)脫位機(jī)制進(jìn)行了詳盡闡述，肘關(guān)節(jié)承受軸向應(yīng)力同時合并旋后、外翻應(yīng)力，導(dǎo)致始于外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）經(jīng)前方關(guān)節(jié)囊到內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）前束、后束環(huán)形軟組織損傷，引發(fā)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)、脫位。這些急性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)若治療不當(dāng)，導(dǎo)致包括外側(cè)副韌帶復(fù)合體（lateral collateral ligament complex，LCLC）等損傷未能完全愈合，后期則可能發(fā)展為慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，最常見的是肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（posterolateral rotatory instability，PLRI）。但是由于大部分醫(yī)生對此類韌帶損傷引起肘關(guān)節(jié)功能障礙的認(rèn)識不足，造成漏診或沒有得到及時有效的治療，以致于嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前對肘關(guān)節(jié)PLRI 治療以手術(shù)治療為主，修復(fù)或重建LCLC?，F(xiàn)對本院收治的簡單型肘關(guān)節(jié)脫位所致PLRI 患者的手術(shù)效果進(jìn)行回顧總結(jié)。

對象與方法

一、研究對象

選擇2013 年6 月至2017 年12 月上海新華醫(yī)院連續(xù)收治的簡單型肘關(guān)節(jié)脫位所致PLRI 患者20 例，其中11 例行切開復(fù)位LCLC 修復(fù)（手術(shù)組），9 例因患者要求行鉸鏈?zhǔn)街Ь咄夤潭ūＪ刂委煟▽φ战M）。手術(shù)組：男9 例，女2 例；平均年齡29.4（19～52）歲；其中9 例為優(yōu)勢肘；致傷原因：運(yùn)動損傷7 例，交通傷2 例，高處墜落傷1 例，摔傷1 例，其中2例患者合并肱骨外上髁撕脫性骨折。對照組：男6 例，女3 例；平均年齡28.2（17～45）歲；其中6 例為優(yōu)勢肘；致傷原因：運(yùn)動損傷4 例，交通傷1 例，高處墜落傷2 例，摔傷2 例。結(jié)合患者病史、查體、術(shù)前X 線及MRI 檢查進(jìn)行診斷，確診為肘關(guān)節(jié)PLRI。

二、手術(shù)方法

采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)改良的Kocher 入路［6］，跨越肱橈關(guān)節(jié)和橈骨頭作6～8 cm 斜切口，沿肱骨外上髁，在肱橈肌和肱三頭肌之間進(jìn)入，再沿尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間切開，小心掀起伸肌總腱的起點(diǎn)，充分顯露LCLC 在肱骨外上髁的起點(diǎn)。術(shù)中進(jìn)行側(cè)方軸移試驗(yàn)和后外側(cè)抽屜試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)橈骨頭存在明顯的不穩(wěn)定，向后方和外側(cè)發(fā)生半脫位。在肱骨外上髁韌帶起點(diǎn)處打入1 枚錨釘，參照Kim 等［7］的方法，2 根縫線采用Mason-Allen 縫合法分別縫合修復(fù)外側(cè)尺側(cè)副韌帶（lateral ulnar collateral ligament，LUCL）和LCL。

三、術(shù)后管理

手術(shù)組術(shù)后1 周內(nèi)，肘關(guān)節(jié)固定于中立位屈曲90°，1 周后更換成鉸鏈?zhǔn)街Ь弑Ｗo(hù)，術(shù)后3 周內(nèi)肘關(guān)節(jié)被動屈伸活動，活動度控制在伸肘30°和曲肘90°范圍內(nèi)。術(shù)后3 周起進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主、被動屈伸康復(fù)鍛煉，并逐漸加大屈伸范圍，術(shù)后6 周達(dá)到肘關(guān)節(jié)正常活動范圍（0°～150°），術(shù)后6～8 周去除支具。術(shù)后3 個月逐漸恢復(fù)正常活動。對照組肘關(guān)節(jié)石膏固定于中立位屈曲90°，3 周后更換成鉸鏈?zhǔn)街Ь卟⒅鸩竭M(jìn)行功能鍛煉。

四、 術(shù)后評估

術(shù)后隨訪時，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）對治療前、后肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。根據(jù)MEPS 評價患者的疼痛（45 分）、關(guān)節(jié)活動范圍（20 分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10 分）、日常生活功能（25 分），并進(jìn)行療效評定：優(yōu)≥90 分，良75～89 分，可60～74 分，差＜60 分。

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 臨床療效分析

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間11.8（6～24）個月。手術(shù)組和對照組治療后優(yōu)良率分別為100%和77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較

二、 兩組治療前、后VAS 和MEPS 比較

兩組患者治療后VAS 明顯降低，但手術(shù)組癥狀改善更明顯，兩組間治療后VAS 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。手術(shù)組治療后MEPS 明顯增高，與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者治療前、后VAS 和MEPS 比較（分，x- ±s）

三、兩組患者治療后并發(fā)癥情況

手術(shù)組11 例患者術(shù)后無傷口感染、神經(jīng)損傷或再次手術(shù)病例，僅1 例出現(xiàn)輕微異位骨化；對照組治療后有2 例出現(xiàn)輕微異位骨化，1 例肘關(guān)節(jié)僵硬。

四、典型病例

患者，男，49 歲。騎車不慎摔倒，致左肘關(guān)節(jié)腫痛、畸形、活動受限2 h 急診就診，X 線片提示左肘關(guān)節(jié)脫位，行臂叢麻醉手法復(fù)位，復(fù)位成功后，檢查側(cè)方軸移試驗(yàn)和后外側(cè)抽屜試驗(yàn)均為陽性。入院后給予消腫、止痛對癥處理，待消腫后行左肘關(guān)節(jié)LCLC探查，并行錨釘修補(bǔ)縫合固定。術(shù)后給予左肘關(guān)節(jié)支具保護(hù)，逐步進(jìn)行伸屈功能鍛煉。手術(shù)前、后影像學(xué)資料見圖1 和圖2。

圖1 患者，男，49 歲 圖A：術(shù)前肘關(guān)節(jié)X 線片；圖B、C：術(shù)前正側(cè)位X 線片，提示關(guān)節(jié)間隙增大；圖D：術(shù)中見LCLC 從肱骨外上髁撕脫；圖E：術(shù)中從肱骨外上髁打入帶線錨釘；圖F：術(shù)中錨釘縫合修復(fù)LCLC；圖G、H：術(shù)后正側(cè)位X 線片，提示關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常

圖2 術(shù)后6 周隨訪提示關(guān)節(jié)間隙正常 圖A：肘關(guān)節(jié)伸直位；圖B：肘關(guān)節(jié)屈曲位；圖C、D：肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片

討 論

肘關(guān)節(jié)PLRI 是O'Driscoll 等［8］于1991 年首次提出，是指肘關(guān)節(jié)在承受外翻、外旋及軸向應(yīng)力時，肱尺關(guān)節(jié)半脫位、肱橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位的狀態(tài)。其臨床表現(xiàn)主要為肘關(guān)節(jié)疼痛、彈響、活動不利及前臂伸直旋后位受應(yīng)力時的脫位感，部分患者表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)反復(fù)脫位［9］。

PLRI 由創(chuàng)傷、慢性勞損或醫(yī)源性損傷所致，創(chuàng)傷是引起PLRI 的主要原因，故任何由創(chuàng)傷引起的肘關(guān)節(jié)半脫位和全脫位，應(yīng)引起重視。PLRI 的診斷，主要依靠體格檢查及影像學(xué)檢查。目前報道的檢查PLRI 的方法有很多，如外側(cè)軸移恐懼試驗(yàn)、側(cè)方軸移試驗(yàn)［8］、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)抽屜試驗(yàn)［5］、撐桌試驗(yàn)［10］、主動壓地征、撐椅征［11］等。其中側(cè)方軸移試驗(yàn)具有特異性，患肢過頭，肩關(guān)節(jié)外旋，在前臂完全旋后位對肘關(guān)節(jié)持續(xù)施加外翻和軸向應(yīng)力，肘關(guān)節(jié)從伸直位逐漸屈曲。當(dāng)存在PLRI 時，肘關(guān)節(jié)屈曲到40°時出現(xiàn)橈骨頭半脫位或脫位，后外側(cè)面可見骨性突起，橈骨頭近側(cè)皮膚出現(xiàn)“凹陷征”［12］。繼續(xù)屈曲肘關(guān)節(jié)時，橈骨頭突然復(fù)位。影像學(xué)X 線為最常規(guī)的檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)的變化，如果行內(nèi)外翻應(yīng)力X 線檢查可看到因內(nèi)LCL 損傷后引起的關(guān)節(jié)間隙的變化，對診斷有指導(dǎo)意義。CT 可幫助診斷較小的骨性改變，如冠狀突等較小的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；MRI 檢查不僅可以為診斷肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定提供重要的依據(jù)，同時還可指導(dǎo)制定治療方案，已被視為肘關(guān)節(jié)輔助檢查的不二選擇。

維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的系統(tǒng)包括結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)和動力性穩(wěn)定系統(tǒng)。Ring 等［13］將肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)總結(jié)為由4 個柱圍成的穩(wěn)定環(huán)，即：前柱，由尺骨冠狀突、前關(guān)節(jié)囊及肱二頭肌組成；后柱，由尺骨鷹嘴、后關(guān)節(jié)囊及肱三頭肌組成；外側(cè)柱，由橈骨頭、LCLC（包括外側(cè)關(guān)節(jié)囊）及肱骨外側(cè)髁組成；內(nèi)側(cè)柱，由MCL、尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)1/2 及肱骨內(nèi)側(cè)髁組成。任何一柱損傷，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性都將受到影響。動力穩(wěn)定系統(tǒng)包括跨越肘關(guān)節(jié)外側(cè)面的肌群、筋膜束及其相應(yīng)肌間隔。創(chuàng)傷引起的肘關(guān)節(jié)脫位常導(dǎo)致LCLC 在肱骨外上髁起點(diǎn)處撕脫，Adolfsson 等［14］術(shù)中發(fā)現(xiàn)有些患者LCLC 從肱骨外上髁起點(diǎn)處撕脫并移位，保守治療下LCLC 很難在原位重新愈合，從而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

Anakwe 等［15］回顧性研究180 例簡單型肘關(guān)節(jié)脫位病例的保守治療療效，發(fā)現(xiàn)62%的患者有殘留疼痛，56%的患者有關(guān)節(jié)僵硬。他指出肘關(guān)節(jié)復(fù)位后應(yīng)及時進(jìn)行肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估（內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)和肘關(guān)節(jié)軸移試驗(yàn)），當(dāng)肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)時，建議行軟組織修復(fù)。O'Driscoll 等［8］認(rèn)為LUCL 是最主要的限制結(jié)構(gòu)。因此，通過手術(shù)修復(fù)重建LUCL 對限制PLRI 至關(guān)重要。然而近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致PLRI 的主要因素是LCLC。Jones 等［16］報道對PLRI 患者LUCL 進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)雖然所有患者外側(cè)軸移試驗(yàn)均呈陰性，但仍有25%患者存在偶發(fā)的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Rodriguez 等［17］報道采用LUCL 重建治療23 例PLRI 患者，雖然優(yōu)良率達(dá)到83%，但仍有3 例患者存在明顯的肘關(guān)節(jié)功能障礙，無法回歸原來的工作崗位。McAdams 等［18］在關(guān)節(jié)鏡下同時切斷LUCL 和LCL 可引起明顯PLRI，但單獨(dú)切斷LUCL 或LCL 不會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)。Dunning 等［19］也認(rèn)為單純LUCL 或LCL 損傷不會引起PLRI。因此，LCLC 是作為一個整體影響著肘關(guān)節(jié)的后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，任何結(jié)構(gòu)的破壞都可能導(dǎo)致PLRI。Heo 等［20］報道治療不穩(wěn)定的簡單型肘關(guān)節(jié)脫位，17 例患者單獨(dú)修復(fù)LCLC，根據(jù)MEPS 評分，優(yōu)良率達(dá)到100%；另外4 例患者同時修復(fù)LCLC 和MCL，其中3 例出現(xiàn)負(fù)重后肘關(guān)節(jié)輕度疼痛，1 例出現(xiàn)屈伸功能受限和中至重度關(guān)節(jié)疼痛，優(yōu)良率僅有50%。Kim 等［7］研究認(rèn)為，對于因內(nèi)外側(cè)副韌帶同時損傷所致急性PLRI，單純修復(fù)LCLC 便足以防止慢性PLRI 和外翻不穩(wěn)發(fā)生，無需處理MCL；然而，單純修復(fù)LUCL 并不一定能達(dá)到滿意效果。根據(jù)以上的初步研究結(jié)論，本研究11 例患者均單純修復(fù)LCLC，術(shù)中未對MCL 進(jìn)行常規(guī)探查和修復(fù)，術(shù)后隨訪所有患者均無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，根據(jù)MEPS 評分，優(yōu)良率達(dá)100%。

簡單型肘關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)攣縮、疼痛、異位骨化、神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等［21-22］。Mehlhoff 等［21］報道90 例簡單型肘關(guān)節(jié)脫位患者行閉合復(fù)位，60%的患者存在后遺癥，包括15%的患者出現(xiàn)30°以上的屈曲攣縮，45%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，35%的患者出現(xiàn)外翻不穩(wěn)定。他們認(rèn)為肘關(guān)節(jié)復(fù)位后長時間固定與并發(fā)癥發(fā)生率有明顯相關(guān)性，建議應(yīng)早期進(jìn)行積極地康復(fù)鍛煉。Protzman［23］建議肘關(guān)節(jié)復(fù)位后外固定不要超過3 周，因?yàn)樯熘被顒訂适П惹顒訂适ЦＲ?，且其?yán)重程度與外固定時間有關(guān)。而肘關(guān)節(jié)脫位所致的急性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，通過韌帶修復(fù)可以達(dá)到關(guān)節(jié)穩(wěn)定，允許進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，從而減少并發(fā)癥［24］。本研究術(shù)后肘關(guān)節(jié)在鉸鏈?zhǔn)街Ь弑Ｗo(hù)下早期進(jìn)行積極功能鍛煉，術(shù)后隨訪所有患者均無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，均保留功能性的活動范圍，僅有2 例患者存在活動后輕微關(guān)節(jié)疼痛，1 例患者存在輕度異位骨化，均無需再次手術(shù)干預(yù)，臨床結(jié)果明顯優(yōu)于保守治療組。

肘關(guān)節(jié)脫位可引起側(cè)副韌帶損傷，從而導(dǎo)致急性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，治療不當(dāng)易引起慢性PLRI。對于急性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，通過修復(fù)LCLC，并輔以積極的功能鍛煉，可以很好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能。但由于關(guān)注簡單型肘關(guān)節(jié)脫位引起急性PLRI 的研究不多，本研究的局限性為病例數(shù)較少，且為回顧性研究，故其臨床療效還有待進(jìn)一步研究。