張華秀 鄢 毅 曾秀娟△

（1南昌大學第一附屬醫(yī)院門診部，南昌 330006；2南昌大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006）

腰痛是常見疾病，其中慢性腰痛已成為病人失能主因之一，年治療花費巨大，其中38%的慢性腰痛病人是椎間盤源性造成[1]。椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain, DLBP) 是一種以椎間盤結構和代謝功能異常（如退變）為特征、化學和/或機械壓力刺激綜合作用、不伴神經根性癥狀或節(jié)段間過度活動的常見疾病[2]。NSAIDs類藥物通過抑制環(huán)氧化酶的生物合成，從而抑制前列腺素的生成，達到緩解疼痛目的，已成為治療急性腰痛的首選藥物[3,4]。有研究表明正清風痛寧具有消炎鎮(zhèn)痛及治療神經病理性疼痛的作用[5,6]，因此本研究創(chuàng)新性地將正清風痛寧聯(lián)合塞來昔布用于治療盤源性腰痛，證實正清風痛寧治療盤源性腰痛的療效及安全性，為臨床應用提供參考。

方 法

1.一般資料

經醫(yī)院倫理委員會批準，選擇2017年1月至2018年1月在我院診治的100例盤源性腰痛病人按隨機數(shù)字法分為對照組和實驗組，每組50例，兩組病人一般資料比較見表1。

入選標準：①符合國際疼痛學會 (International Association For the Study of Pain, IASP) 的盤源性腰痛診斷標準；②無外傷史，腰痛癥狀反復發(fā)作，不伴下肢疼痛，時間大于3個月；③影像檢查未見硬膜囊及神經根受壓，除外腰椎峽部裂、腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)定、椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎感染、腰椎腫瘤和其他異常；④腰椎MRI影像T2加權像見椎間盤低信號伴或不伴椎間盤后緣高信號征；⑤疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)大于5分，無惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿儲留等情況，篩選期前2周未服用過其他作用于中樞及外周的鎮(zhèn)痛藥物。

排除標準：①有哮喘病史及對正清風痛寧過敏者，有嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器的器質性疾病，有凝血功能障礙者，認知功能障礙者；②妊娠或哺乳期婦女；③ 影像學見明顯腰椎間盤突出，明顯下肢根性癥狀；合并馬尾神經受壓的臨床癥狀，出現(xiàn)嚴重神經系統(tǒng)疾患；④治療途中自愿退出研究治療方案者。

2.治療方法

對照組：口服塞來昔布膠囊200 mg，每日1次，治療4周。

實驗組：在對照組給藥方法基礎上，加用正清風痛寧緩釋片120 mg，每日2次，治療4周。兩組治療周期中同時行營養(yǎng)神經及抑酸護胃治療。

3.療效評價

（1）兩組病人分別在治療前及第1、2、4、8周，采用VAS疼痛評分判斷疼痛程度：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛；

（2）兩組病人分別在治療前及治療第1、2、4、8周，采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表(oswestry disability index, ODI)評估病人腰腿痛、個人生活料理、提重物、行、坐、站、睡等日?；顒庸δ?，每項評分0～5分，滿分50分，最后總分=所得分/50×100%，ODI分數(shù)越高，表示功能障礙越嚴重，越低表示功能障礙越輕[7]。

（3）記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料組內及組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差(±SD)表示，符合正態(tài)分布兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；治療前后比較，若符合正態(tài)分布采用配對樣本t檢驗，非正態(tài)分布采用配對樣本秩和檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組病人在性別、年齡、病程、體重上比較，差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 兩組病人一般資料比較(n = 50,±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(n = 50,±SD)

組別 平均年齡（歲） 性別（男/女） 體重（kg） 病程（月）對照組 50.2±9.4 22/28 58.3±5.6 9.3±2.3實驗組 51.3±10.2 24/26 56.3±8.9 10.1±1.4

2.兩組病人治療前后疼痛程度的差異

治療后2周兩組的VAS評分較治療前都有明顯的下降，且實驗組在治療第2、4、8周的VAS評分較對照組都有明顯的降低（P＜ 0.05，見表2）。

表2 兩組病人治療前后的VAS比較(n = 50,±SD)

表2 兩組病人治療前后的VAS比較(n = 50,±SD)

*P ＜ 0.05，與對照組比較；△P ＜ 0.05，與治療前比較

治療后1周 2周 4周 8周對照組 6.0±0.8 5.8±0.7 5.1±0.7△ 4.3±0.7△ 4.1±0.2△實驗組 6.2±0.9 5.7±0.4 4.4±0.4*△ 3.4±0.5*△ 3.3±0.6*△組別 治療前

3.兩組病人治療前后ODI的差異

治療后2周兩組的ODI較治療前都有明顯的下降，且實驗組在治療第2、4、8周的ODI較對照組都有明顯的降低（P＜ 0.05，見表3）。

4.兩組病人未見消化道出血、皮疹、惡心及嘔吐等不良反應。

表3 兩組病人治療前后的ODI比較(n = 50,±SD)

表3 兩組病人治療前后的ODI比較(n = 50,±SD)

*P ＜ 0.05，與對照組比較；△P ＜ 0.05，與治療前比較

治療后1周 2周 4周 8周對照組 57.1±9.7 51.7±11.1 44.7±10.5△ 39.3±9.5△ 35.1±9.3△實驗組 57.0±10.8 52.3±9.9 36.6±8.4*△ 30.8±8.3*△ 29.0±10.1*△組別 治療前

討 論

盤源性腰痛是世界范圍內活動受限和工作缺勤的首要原因[8]，是一個復雜的生物、心理、社會復合現(xiàn)象，痛覺經感受器、感覺神經、脊髓背角、脊髓和腦干通路(如外側丘腦束)投射到大腦中樞[9]。盤源性腰痛初期為炎癥介質對神經纖維的化學刺激而產生疼痛，外科手術以椎間盤射頻及脊柱內鏡等滅活神經纖維、消除炎癥介質為主[10]。長時間的慢性腰痛的中樞慢性體驗可影響大腦中樞結構和功能，促使外周傷害性刺激向中樞敏化性轉化而產生神經病理性疼痛[11]。本研究入組病人病程大于3月，且VAS大于5分，單純炎癥刺激引起的疼痛不能解釋，因此針對盤源性腰痛的藥物治療不僅要考慮炎性疼痛而且需要考慮對神經病理性疼痛的治療。

本研究結果顯示對照組治療8周后疼痛較治療前緩解，塞來昔布是臨床常用的非甾體類消炎藥，對環(huán)氧化酶產生抑制作用，降低白介素及腫瘤壞死因子等炎癥介質表達，抑制炎癥反應[12]，緩解炎癥對神經刺激而產生的疼痛。陳愉等[13]采用塞來昔布聯(lián)合中藥治療腰椎間盤突出取得良好治療效果。本研究結果顯示治療2周后兩組的VAS及ODI指數(shù)較治療前都有明顯的下降，但實驗組分別在治療第2、4、8周的VAS、ODI較對照組都有明顯的降低。分析認為正清風痛寧聯(lián)合塞來昔布治療盤源性腰痛，塞來昔布可減少炎癥介質引起的神經刺激，而正清風痛寧對神經病理性疼痛也有一定的治療作用。正清風痛寧的主要成分是傳統(tǒng)中藥青風藤，具有通絡、止痛、祛風濕之功效?！侗静菥V目》上記載：“青風藤主治風疾，治風濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹”，目前正清風痛寧臨床上應用其抗炎及抗免疫反應等用于治療肌肉痛、神經痛、關節(jié)痛等[12,14]。最近研究表明在神經病理性疼痛的動物模型中青藤堿能夠激活阿片μ受體而產生鎮(zhèn)痛作用，不會產生阿片類藥物的成癮性[15]，在術后疼痛模型中鎮(zhèn)痛效果明顯[6]。Wu等[16]認為青藤堿可阻滯酸敏感離子通道和L型鈣通道，減少與疼痛相關信號神經元的激活而緩解疼痛。也有研究認為青藤堿誘導的疼痛行為的衰減與調節(jié)紋狀體單胺類釋放有關，阻斷NMDA受體也是青藤堿鎮(zhèn)痛作用的潛在機制[17]。因此正清風痛寧對炎性痛及神經病理性疼痛具有很好的鎮(zhèn)痛作用。

針對盤源性腰痛炎性刺激及神經病理性疼痛兩方面的因素，通過正清風痛寧聯(lián)合塞來昔布治療，一方面可通過緩解急性炎癥反應刺激引起的急性疼痛，另一方面正清風痛寧可通過阻斷疼痛傳導信號通道，治療神經病理性疼痛，可取得更好的治療效果。正清風痛寧有一定組胺釋放作用，有研究發(fā)現(xiàn)正清風痛寧除一定的過敏性皮疹外，無明顯嚴重副作用[18]。在治療周期中同步行抑酸護胃治療減少相關消化道不良反應，本研究結果顯示兩組無明顯消化道出血等不良反應。

基于正清風痛寧聯(lián)合塞來昔布治療盤源性腰痛的臨床研究結果及相關基礎研究結果，本研究認為正清風痛寧聯(lián)合塞來昔布有一定治療盤源性腰痛的價值。但本研究樣本量小，后期將進行大樣本，多中心的臨床研究。