王 松 唐朝亮 韓明明 李 娟

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia, PHN)是帶狀皰疹最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，源于神經(jīng)系統(tǒng)的潛在損傷，屬于神經(jīng)病理性疼痛。PHN性質(zhì)多樣，程度劇烈且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)病人常伴有失眠、抑郁、煩躁等精神癥狀，嚴(yán)重影響病人日常工作和生活。目前的治療方法包括藥物治療、神經(jīng)阻滯以及物理治療等[1]。神經(jīng)阻滯能選擇性阻斷病變的神經(jīng)，且可以最少的藥量達(dá)到滿意的治療效果，被認(rèn)為是目前緩解PHN病人劇烈疼痛最有效的方法[2]。肋間神經(jīng)阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯是門(mén)診常用的神經(jīng)阻滯方法，然而肋間神經(jīng)阻滯常需阻滯多支肋間神經(jīng)，增加病人穿刺時(shí)痛苦。本研究擬對(duì)B超引導(dǎo)下的肋間神經(jīng)阻滯和單點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯治療PHN進(jìn)行臨床對(duì)比觀察，為臨床應(yīng)用神經(jīng)阻滯治療PHN提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并與病人簽署知情同意書(shū)。選擇2014年1月至2018年1月我院疼痛門(mén)診收治的胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組(n= 25)：A組（肋間神經(jīng)阻滯組）和B組（胸椎旁神經(jīng)阻滯組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①帶狀皰疹皮疹愈合，疼痛持續(xù)時(shí)間在1～6月之間；②視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分≥7分且無(wú)介入手術(shù)史；③口服藥物鎮(zhèn)痛效果不佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人拒絕或穿刺部位感染；②嚴(yán)重心肺功能不全；③血糖控制不佳的糖尿病病人；④對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏或不適合神經(jīng)阻滯病人。

2.治療方法

病人完善相關(guān)術(shù)前檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌者，經(jīng)知情同意后由同一疼痛科醫(yī)生完成治療。A組（肋間神經(jīng)阻滯組）：根據(jù)疼痛部位、皮膚色素沉著確定相應(yīng)受累神經(jīng)，B超引導(dǎo)阻滯同側(cè)相對(duì)應(yīng)的肋間神經(jīng)及相鄰上、下肋間神經(jīng)。治療藥物為：維生素B122 ml + 得寶松1 ml + 0.75%羅哌卡因5 ml + 生理鹽水，按每節(jié)段5 ml稀釋配置。B組（胸椎旁神經(jīng)阻滯組）：定位與用藥均同A組，采用B超引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，以胸膜下陷為注射有效標(biāo)準(zhǔn)。

兩組治療以每周1次，其中第2、4周不加得寶松，4次為1療程。兩組病人在治療過(guò)程中均口服藥物普瑞巴林，每次75 mg，2次/天，1周內(nèi)根據(jù)療效每次增減75 mg。當(dāng)治療效果不滿意者(VAS ＞ 7分)，使用鹽酸曲馬多緩釋片50 mg，Q12進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，并根據(jù)前1天疼痛控制情況，調(diào)整劑量，1天總量不超過(guò)400 mg，以疼痛明顯減輕或完全緩解為目標(biāo)。

3.觀察指標(biāo)

使用VAS作為疼痛程度評(píng)價(jià)指標(biāo)。0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛；1～3代表輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6代表中度疼痛，7～10代表重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）[3]。應(yīng)用美國(guó)匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)調(diào)查問(wèn)卷作為睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。其共有18個(gè)計(jì)分的自評(píng)條目，這些條目組成7個(gè)成份：睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個(gè)成份按0～3等級(jí)計(jì)分，累計(jì)各成份得分為PSQI總分，總分為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[4]。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人疼痛緩解程度來(lái)評(píng)價(jià)臨床療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]：治療后疼痛評(píng)分較基線降低＜ 30%認(rèn)為臨床無(wú)效，降低≥30%即認(rèn)為臨床有效，降低≥50%即為明顯改善。

4.隨訪方案

病人前四周每周門(mén)診隨訪一次，記錄治療后的VAS，兩組病人每周口服普瑞巴林的總量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥的總量，同時(shí)記錄不良反應(yīng)；在治療后3個(gè)月內(nèi)電話隨訪，每月記錄病人的VAS及PSQI評(píng)分，隨訪結(jié)束評(píng)價(jià)治療效果。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人一般情況比較。兩組病人一般資料各指標(biāo)，患病側(cè)及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組病人一般資料各指標(biāo)的比較(n = 25,±SD)

表1 兩組病人一般資料各指標(biāo)的比較(n = 25,±SD)

組別 年齡 男/女 病程（周） 病變側(cè)左右A 66.7±12.2 8/17 8.8±4.7 11 14 B 65.6±13.1 10/15 9.1±4.5 12 13

兩組病人治療前后疼痛程度及睡眠質(zhì)量變化的比較。兩組病人治療前VAS及PSQI均無(wú)明顯差異，治療后兩組病人VAS及PSQI均較治療前顯著降低，且B組治療后第1周VAS評(píng)分即降至3分以下(P＜ 0.05)。與A組比較，B組在治療后1～4周VAS顯著低于A組(P＜ 0.05)，治療后8～16周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。以PSQI≥7為存在睡眠障礙，兩組在治療后4周即明顯改善病人睡眠質(zhì)量，且在治療后4周、8周B組PSQI評(píng)分較A組降低（P＜ 0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組病人治療前后VAS及PSQI的比較(n = 25,±SD)

表2 兩組病人治療前后VAS及PSQI的比較(n = 25,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較；#P ＜ 0.05，與A組比較

12 16 VAS A 8.2±1.2 4.2±1.2* 4.4±1.1* 3.2±1.2* 2.2±1.5* 1.6±1.5* 1.5±1.6* 1.3±1.5*B 8.2±1.1 1.9±1.6*# 1.5±1.4*# 1.2±1.5*# 0.9±1.3*# 1.1±1.5* 1.1±1.4* 0.9±1.3*PSQI A 14.9±3.6 7.5±2.2* 6.2±1.4* 6.0±1.0* 5.8±1.2*B 13.8±3.4 6.4±1.4*# 5.3±1.1*# 5.3±1.8* 5.0±1.8*組別 治療前 治療后（周）1 2 3 4 8

兩組病人口服藥物總量以及治療有效性的比較。B組治療后第1、2和3周普瑞巴林的用量顯著少于A組(P＜ 0.05)；且在第1周所需補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥曲馬多的量也顯著少于A組(P＜ 0.05)。16周隨訪期后，兩組病人的疼痛均能得到有效緩解，但B組的臨床療效顯著高于A組（P= 0.009，見(jiàn)表3、4）。

表3 兩組病人口服普瑞巴林和曲馬多用量的比較(mg, n = 25,±SD)

表3 兩組病人口服普瑞巴林和曲馬多用量的比較(mg, n = 25,±SD)

bP ＜ 0.05，與 A 組比較

組別治療后（周）1 2 3 4普瑞巴林 A 1797±722.8 1932±722.3 1131±812.7 399±485.9 B 1429±531.0# 1242±388.6# 507±535.7# 204±388.8曲馬多 A 268±271.9 64±103.6 18±40.5 12±26.1 B 124±153.5# 24±58.0 14±30.7 8±23.6

表4 兩組病人臨床療效的比較(n = 25)

討 論

PHN以頑固的持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)性劇痛為臨床特征，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PHN老年病人發(fā)病率高，是公認(rèn)的難治性疼痛性疾病[6,7]。PHN由于其發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，臨床治療模式仍存在較大爭(zhēng)議，至今沒(méi)有統(tǒng)一的治療指南。目前PHN治療的主要目的是：盡早有效地控制疼痛，且緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組病人VAS均較治療前顯著下降，表明這兩種方法均可有效緩解PHN。然而，A組VAS雖較治療前下降，卻仍高于B組，且需要藥物干預(yù)的劑量也明顯大于B組，表明肋間神經(jīng)阻滯并不是一種最為理想的治療PHN方法。究其原因可能是脊神經(jīng)出椎間孔后分為數(shù)支，除肋間神經(jīng)外，還通過(guò)交通支與位于肋間神經(jīng)前側(cè)的交感鏈相連，因而僅僅進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯并不能完全阻斷痛覺(jué)的傳導(dǎo)。胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠有效治療PHN，主要因?yàn)楸掣窠?jīng)節(jié)(dorsal root ganglion,DRG)在神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，其也是治療神經(jīng)病理性疼痛的有效靶點(diǎn)[9]。我們?cè)谶M(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)，藥物在椎旁間隙內(nèi)擴(kuò)散可直接作用于DRG，可有效阻斷脊神經(jīng)的前支、后支以及脊膜支的痛覺(jué)傳導(dǎo)，并可阻滯交感干，解除血管痙攣，改善病變部位的微循環(huán)及減少炎性物質(zhì)生成，從而促進(jìn)受損神經(jīng)末梢的修復(fù)[10,11]。本研究中PSQI在治療后4和8周時(shí)B組顯著低于A組，表明胸椎旁神經(jīng)阻滯能更有效控制PHN疼痛，進(jìn)而提高生活質(zhì)量，改善病人睡眠。阻滯中加入糖皮質(zhì)激素，起到局部抗炎的效果，可有效阻斷背根神經(jīng)節(jié)的中樞敏化，降低受損神經(jīng)的炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定神經(jīng)纖維的細(xì)胞膜，阻斷神經(jīng)的異常放電，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[12,13]。此外，維生素B12對(duì)交感神經(jīng)有麻醉性阻滯作用，可解除血管痙攣，增加局部血流，從而阻斷疼痛的惡性循環(huán)，產(chǎn)生止痛作用，且對(duì)神經(jīng)親和力強(qiáng)，修復(fù)神經(jīng)痛病人受損的神經(jīng)髓鞘及促進(jìn)神經(jīng)再生，這也彌補(bǔ)了單純神經(jīng)阻滯作用的缺陷[14,15]。

椎旁神經(jīng)阻滯既往多采用盲穿法，存在氣胸、血管神經(jīng)損傷和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的風(fēng)險(xiǎn)[11]。近年來(lái)超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，本研究中超聲下可清晰顯示胸椎旁組織，并引導(dǎo)穿刺針到達(dá)目標(biāo)靶點(diǎn)，實(shí)時(shí)觀察藥物擴(kuò)散情況，從而避免血管、神經(jīng)及胸膜的損傷，操作安全，效果確切，未發(fā)生一例不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下病變節(jié)段椎旁神經(jīng)阻滯，可安全有效緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛，并可減少口服普瑞巴林以及鎮(zhèn)痛藥物曲馬多的用量，提高病人生活質(zhì)量。