艾山江·木合塔爾， 伊地力斯·阿吾提， 卡吾力·居買(mǎi)， 居來(lái)提·艾尼瓦爾，任智慧， 買(mǎi)地尼也提·尼亞孜

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1臨床醫(yī)學(xué)研究院, 2胸外科， 烏魯木齊 830054)

食管癌是世界上最為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，每年全世界將近 30萬(wàn)人死于食管癌。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率在惡性腫瘤中排名第六位，死亡率居于第四位[1]。盡管近年來(lái)食管癌的診斷方法、治療水平和手術(shù)技術(shù)等方面有很大的提高，但食管癌患者的整體存活率還是不盡如人意[2]。因此，尋找與食管癌臨床病理特征相關(guān)的危險(xiǎn)因素對(duì)病情評(píng)估和預(yù)后判斷都有很大的意義。食管癌的發(fā)生、發(fā)展涉及到多個(gè)癌基因和抑癌基因的改變，其中P53基因作為一種重要的抑癌基因，其表達(dá)水平的改變可能與食管癌的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后有著一定的相關(guān)性[3-5]。但是其在食管癌預(yù)后相關(guān)性的研究中存在不同的觀點(diǎn)[6]。由于實(shí)驗(yàn)步驟差異、樣本量和研究目標(biāo)人群等不一致性，單個(gè)樣本的研究結(jié)果不能反應(yīng)整個(gè)人群水平。為了減少研究間的差異和偏倚，本研究采用薈萃分析方法對(duì)以往研究結(jié)果進(jìn)行綜合定量評(píng)價(jià)，對(duì)食管鱗癌患者中TP53蛋白表達(dá)與其臨床特征和預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 檢索從2008年2月-2018年8月在國(guó)內(nèi)外發(fā)表的 TP53蛋白表達(dá)與食管鱗狀細(xì)胞癌臨床病理特征及預(yù)后相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究，隊(duì)列研究和病例-對(duì)照研究的文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 病理檢查證實(shí)為食管鱗癌患者，均有完整的臨床病理資料的研究。

1.1.3 暴露因素 TP53蛋白表達(dá)陽(yáng)性為暴露因素，結(jié)果判讀由原始文獻(xiàn)的臨界值來(lái)區(qū)分。檢測(cè)方法為免疫組織化學(xué)染色法(IHC)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 分化程度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、腫瘤大小、腫瘤部位、總生存期(overall survival，OS)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非中、英文文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)未提供數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(4)干預(yù)措施為P53基因突變情況非 TP53蛋白表達(dá)情況；(5)研究人群為食管腺癌或者食管腺癌鱗癌混合研究文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Springer、Web of Science、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、并輔以手工檢索、搜索關(guān)于 TP53蛋白表達(dá)與食管癌預(yù)后相關(guān)性研究，檢索時(shí)限均為從 2008年2月-2018年8月。英文檢索詞包括： p53，esophageal carcinoma，esophageal cancer，esophageal tumor，esophagus，prognosis；中文檢索詞包括 p53，食管癌，免疫組織化學(xué)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取由2位研究者獨(dú)立搜集并閱讀文獻(xiàn)，根據(jù)搜索文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要進(jìn)行評(píng)估以及互相核對(duì)，2位評(píng)審員之間的任何分歧，詢問(wèn)第三方協(xié)助判斷。在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。收集資料主要包括：納入研究的基本信息，包括第一作者姓名、國(guó)家，出版年份等；腫瘤患者特征，包括患者性別、年齡等。腫瘤特征：浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤分期等；所需要的結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)和結(jié)局指標(biāo)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用RevMan 5.3進(jìn)行薈萃分析。以O(shè)R和HR為效應(yīng)指標(biāo)，給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(CI)。采用Q和I2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)法評(píng)估所納入研究的異質(zhì)性。對(duì)于Q統(tǒng)計(jì)量，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。若各研究中，對(duì)存在顯著異質(zhì)性(P<0.05和I2>50%)的研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行了薈萃分析，否則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。以P<0.05 為評(píng)估有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果根據(jù)檢索策略，初篩檢索獲得的相關(guān)文獻(xiàn)2 180篇，經(jīng)嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入了24篇文獻(xiàn)，其中英文8篇，中文16篇，共1 896例患者。其中有2個(gè)研究提供總生存期數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，見(jiàn)圖 1。

2.2 納入研究項(xiàng)目的主要特征本研究共納入23篇病例對(duì)照研究[6-24,25-28]及1篇隊(duì)列研究[29]。納入的20篇文獻(xiàn)均以中國(guó)人群為研究對(duì)象[6-22,26-27，28]，3篇以印度人群為研究對(duì)象[23,25,28]，1篇以日本人群為研究對(duì)象[25]。其中，男性1 266例,女性630例；平均年齡為57.3歲；中，低分化964例，高分化535例；T1+T2組498例，T3+T4組700例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移788例，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移678例；Ⅰ～Ⅱ期465例，Ⅲ～Ⅳ期498例，見(jiàn)表1。

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)(n =2 180):PubMed(n =1 304)、Springer(n =73)、Wab of Science (n=21)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(n=433)、CNKI(n=312)、VIP(n=37)通過(guò)其他資源補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)(n =37) ↓

圖1 納入文獻(xiàn)的篩選流程及其結(jié)果

表1 納入研究項(xiàng)目的基本情況

注： RR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比；OS：總體生存期；IHC：免疫組織化學(xué)；(+)：TP53蛋白表達(dá)與生存活期有關(guān)；(-)：TP53蛋白表達(dá)與生存活期無(wú)關(guān)；Y：是“-”數(shù)據(jù)無(wú)法獲得。

2.3 薈萃分析結(jié)果

2.3.1 TP53 蛋白表達(dá)與食管鱗癌患者臨床病理特征的關(guān)系

2.3.1.1 TP53與分化程度 納入的18個(gè)研究，共1 499例患者。中、低分化組964例，高分化組535例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究結(jié)果間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.000 1，I2=76%)，各使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果提示，中、低分化食管鱗癌TP53基因蛋白陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于高分化鱗癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.80；95%CI(1.02,3.20)；P=0.04]，提示中、低分化癌組TP53蛋白陽(yáng)性表達(dá)率高于高分化癌，見(jiàn)圖2。

2.3.1.2 TP53 與浸潤(rùn)深度 納入的15個(gè)研究，共1 198例中T3+T4組700例，T1+T2組 98例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究結(jié)果間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.003，I2=57%)，各使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，浸潤(rùn)深度中T3+T4 的TP53蛋白陽(yáng)性表達(dá)率顯著高于T1+T2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.46；95%CI(1.56, 3.86)；P<0.000 1]，提示T3+T4中TP53蛋白陽(yáng)性表達(dá)率高于T1+T2，見(jiàn)圖3。

圖2 TP53蛋白陽(yáng)性表達(dá)率與食管鱗癌患者分化程度關(guān)系

圖3 TP53 蛋白陽(yáng)性表達(dá)率與食管鱗癌患者浸潤(rùn)深度關(guān)系

2.3.1.3 TP53 與淋巴結(jié) 納入的20個(gè)研究，共1 466例中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組788例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組678例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究結(jié)果間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.002，I2=54%)，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例癌組織中TP53蛋白陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.45；95%CI(1.65, 3.63)，P<0.000 01]，提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例癌組織中TP53蛋白陽(yáng)性表達(dá)率高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，見(jiàn)圖4。

2.3.1.4 TP53與腫瘤分期 納入的14個(gè)研究，共963例中腫瘤分期Ⅲ～Ⅳ期組498例，腫瘤分期 I～Ⅱ期組465例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究結(jié)果間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.007，I2=55%)，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，I～Ⅱ期病例癌組織中TP53蛋白陽(yáng)性表達(dá)率明顯低于Ⅲ～Ⅳ期病例癌組織中TP53蛋白陽(yáng)性表達(dá)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.00；95%CI(1.25,3.22)，P=0.004]，提示Ⅲ～Ⅳ期病例中TP53蛋白陽(yáng)性表達(dá)率高于I～Ⅱ期，見(jiàn)圖5。

圖4 TP53 蛋白陽(yáng)性表達(dá)率與食管鱗癌患者淋巴結(jié)狀況關(guān)系

圖5 TP53 蛋白陽(yáng)性表達(dá)率與食管鱗癌患者腫瘤分期關(guān)系

2.3.1.5 TP53與腫瘤大小 納入的5個(gè)研究，共328例中腫瘤大小為≥3 cm 組161例，腫瘤大小為<3 cm 組167例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究結(jié)果間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.000 1，I2=84%)，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，腫瘤大小為≥3 cm 組病例癌組織中TP53蛋白陽(yáng)性表達(dá)率與腫瘤大小為<3 cm 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.24；95%CI(0.55, 9.18)；P=0.26]，見(jiàn)圖6。

圖6 TP53 蛋白陽(yáng)性表達(dá)率與食管鱗癌患者腫瘤大小關(guān)系

2.3.2 TP53 表達(dá)與食管鱗癌患者生存期的關(guān)系 2個(gè)研究報(bào)告了TP53蛋白表達(dá)對(duì)食管鱗癌患者生存期的數(shù)據(jù)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果顯示，食管鱗癌患者TP53陽(yáng)性表達(dá)率與患者生存時(shí)間之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.94,P=0.9)，見(jiàn)圖7。

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析各指標(biāo)采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚，各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的漏斗圖對(duì)稱性較好，提示發(fā)表偏倚可能性小，以腫瘤分化為例，如圖8。從樣本量最小的文獻(xiàn)開(kāi)始，逐個(gè)刪除單個(gè)研究來(lái)進(jìn)行敏感性分析，其結(jié)果顯示薈萃分析結(jié)果穩(wěn)定。

圖7 TP53 蛋白陽(yáng)性表達(dá)率與食管鱗癌患者5年生存期之間的關(guān)系

圖8 腫瘤分化程度的漏斗圖分析

3 討論

原癌基因激活、抑癌基因失活是癌癥發(fā)生、發(fā)展的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)。P53基因是已發(fā)現(xiàn)的最重要的抑癌基因，多項(xiàng)研究證明該基因突變?cè)谑彻馨┌l(fā)生發(fā)展中可作為一種獨(dú)立可靠的生物學(xué)指標(biāo)[30]，但是其在食管鱗癌預(yù)后相關(guān)性的研究中存在不同的觀點(diǎn)[6,31]。

本次研究的研究對(duì)象包括中國(guó)、日本、印度等食管鱗癌高發(fā)區(qū)域的人群，更具有代表性。研究發(fā)現(xiàn)食管鱗癌患者中，中、低分化組TP53陽(yáng)性表達(dá)的危險(xiǎn)性是高分化組的1.80倍[OR=1.80；95%CI(1.02,3.20)；P=0.04]，腫瘤浸潤(rùn)越深的T3+T4組TP53陽(yáng)性表達(dá)的危險(xiǎn)性是T1+T2組的2.61倍[OR=2.61；95%CI(1.60, 4.25)；P=0.000 1]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組TP53陽(yáng)性表達(dá)的危險(xiǎn)性是無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的2.27倍[OR=2.27；95%CI(1.47, 3.51)，P=0.000 2]。分化程度越低、浸潤(rùn)深度越深，同時(shí)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤惡性程度越高，預(yù)后越差。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了TP53陽(yáng)性表達(dá)與患者不良預(yù)后相關(guān)的臨床病理特征的關(guān)系。這與之前的一項(xiàng)薈萃分析的側(cè)重點(diǎn)有所不同。王小利等[32]在2004年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析中共納入了27篇文獻(xiàn)，研究人群來(lái)自亞洲、歐洲、北美洲、大洋洲等區(qū)域的食管腺癌和鱗癌患者，與本研究不同的是缺乏一定的疾病針對(duì)性。楊宣琴等[18]研究發(fā)現(xiàn)TP53陽(yáng)性表達(dá)是預(yù)測(cè)患者生存的一個(gè)生物標(biāo)記物，TP53陽(yáng)性表達(dá)者術(shù)后生存率低，生存期短。而本研究發(fā)現(xiàn)，TP53陽(yáng)性表達(dá)率與生存期的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入的生存率相關(guān)的研究樣本量偏少、不同研究實(shí)驗(yàn)條件不同、目標(biāo)人群迥異等因素有關(guān)。但是，與腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等預(yù)后因素相關(guān)。因此，提示TP53陽(yáng)性表達(dá)情況在食管鱗癌患者預(yù)后評(píng)估中可能有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

偏倚是薈萃分析中不可避免的影響因素之一。例如，薈萃分析中的所有研究都采用免疫組織化學(xué)法來(lái)評(píng)估TP53陽(yáng)性表達(dá)情況，本研究只收集和分析已發(fā)表的中英文文獻(xiàn)等，存在潛在的選擇性偏倚和發(fā)表偏倚。本研究逐一排除了樣本量較小的研究，經(jīng)過(guò)敏感性分析，薈萃分析結(jié)果居于穩(wěn)定，故認(rèn)為本薈萃分析結(jié)果較為可靠。影響患者預(yù)后的因素眾多，地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療條件、診治水平以及不同基因的綜合作用等均可以影響患者預(yù)后，故這些結(jié)果應(yīng)通過(guò)進(jìn)一步的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

總之，本研究結(jié)果提示 TP53蛋白陽(yáng)性表達(dá)與食管鱗癌不良預(yù)后相關(guān)，其可作為判斷預(yù)后的潛在指標(biāo)，并有助于鑒別高危人群及指導(dǎo)食管癌的診療。